Yayasan Pendidikan Dwi Puspita

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

Jl. Raden Patah No. 100, Ledug, Kembaran, Purwokerto, Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia
Telp. 0281- 6843493 – Fax 0281-6843494
email : info@uhb.ac.id – website : www.uhb.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI

PERIODE III TAHUN 2019
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

NIM : 180104002
PRODI : S1 KEPERAWATAN
NAMA LENGKAP : ACMAD MULYADI
JENIS KELAMIN : LAKI LAKI
TEMPAT LAHIR : BANJARNEGARA
TANGGAL LAHIR : 21 DESEMBER 1986
TAHUN MASUK : 2017
EMAIL : Mantrine.Mulyadi@gmail.com
NO HP/WA (AKTIF) : 085747205510
ALAMAT LENGKAP : KALIBAGOR, RT 02, RW 05, KEC. KALIBAGOR, KAB. BANYUMAS
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : BANYUMAS
KECAMATAN : KALIBAGOR
KELURAHAN : KALIBAGOR
TOTAL SKS : 144
IPK TERAKHIR : 3.45
NO SERI IJAZAH : .......................................................................................................
TAHUN LULUS : 2019
BEKERJA MULAI TAHUN : 2010
TEMPAT BEKERJA SAAT INI: RSU WIRADADI HUSADA BANYUMAS
ALAMAT TEMPAT BEKERJA : JL. MENTERI SUPENO, NO 25, SOKARAJA, BANYUMAS.
ALAMAT MEDIA SOSIAL : FB : ACHMAD MULYADI
E-MAIL : Mantrine.mulyadi@gmail.com
PURWOKERTO,03 SEPTEMBER 2019

( ACMAD MULYADI )
*Note : Di isi lengkap menggunakan huruf capital.