SURAT KUASA PENGGUNAAN LAHAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : Lina Susiani
Alamat : Jl. Kawat No.12RT 02 RW 02 40212 Kota Bandung
Pekerjaan : PNS Guru
No. KTP : 3273154410740001
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

Nama : Syahid Nuryasin,

Alamat : Jl. Kawat No.12RT 02 RW 02 40212 Kota Bandung
Pekerjaan : Dosen
No. KTP : 3273150702720005
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Pihak II memiliki hubungan dengan Pihak I sebagai istri yang dibuktikan dengan
Kartu Keluarga

Bersama dengan Surat Ini PIHAK I memberi kuasa penggunaan lahan dengan luasan
(sertifikat terlampir), beralamat di jl. Ciuyah Desa/kelurahan Padaasih, kecamatan
cisarua kabupaten Bandung Barat kepada PIHAK II untuk pembangunan rumah
khusus oleh kementerian PUPR RI.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, September 2021

Pihak II Pihak I

MATERAI
10.000

( Syahid Nuryasin ( Lina Susiani

) )

Saksi-saksi :
1. ………………. (Kepala Desa)
2. ………………. (Hubungan Keluarga: ……………)
Lampiran :
1. KTP Pihak I dan PIhak II
2. KK Pihak I dan Pihak II