LAPORAN MINGGU 1

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU RSUD ABDUL MANAP KOTA JAMBI

DISUSUN OLEH :
NOPITA JUTNI MANALU
G1B220024

CI AKADEMIK:
Dr.Ns.Andi Subandi,M.Biomed
Ns.Dini Rudini,M.Kep
Ns.Yosi Oktarina,M.Kep

CI LAPANGAN:
NS. Fredi Munandar, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
1. Pengertian

Syok sepsis adalah sindrom klinik yang dicetuskan oleh masuk dan
menyebarnya produk organisme ke dalam sistem vaskuler, sehingga menyebabkan
terjadinya hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan, kegagalan pada
mikrosirkulasi, penurunan perfusi jaringan dan gangguan metabolisme seluler. Syok
sepsis disebabkan oleh respon peradangan terhadap bakteri. Bakteri gram negatif
mengeluarkan endotoksin ( oleh enterobakter atau Escherichia coli dan streptokokus B
hemolitikus) yang sering menyebabkan syok sepsis dan koagulasi intravaskular
desiminata. Eksotoksin bakteri ( Pseudomonas aeruginosa) juga dapat menjadi faktor
pemicu (Leveno et al., 2009). Syok septic masih merupakan penyebab kematian
tersering di ICU. Kematian berhubungan langsung dengan beratnya sepsis, syok sepsis
dan penyakit dasarnya.
Penyebab dasar dari sepsis dan syok sepsis yang paling sering adalah infeksi
bakteri. Pada era sebelum pemakaian antibiotic meluas, penyebab tersering adalah
bakteri gram positif terutama dari spesies sreptokokus dan stafilokokus. Tetapi setelah
antibiotika meluas, sepsis sering timbul akibat infeksi nosokomial oleh bakteri gram
negative. Selain itu juga bisa disebabkan oleh virus dan jamur. Baik organisme gram
negative atau positif dapat secara langsung merangsang respons inflamasi dan aspek
sistem imun lain yang mengaktifkan sitokinin, komplemen, dan sistem koagulasi.
Awalnya badan hangat, kulit kemerahan, dan nadi tidak teratur. Selanjutnya
kebingungan dan gambaran output rendah (Morton & Fontaine, 2012).
3. Tanda dan gejala
a. Keadaan mental
Gangguan keadaan mental merupakan akibat dari perfusi serebral yang menurun
dan terdiri dari keadaan bingung, stupor atau koma
b. Tanda- tanda vital
Demam sering kali dijumpai, meskipun suhu tubuh dapat juga normal atau
dibawah normal. Permulaan syok sepis seringkali ditandai dengan demam yang
menggigil dan meningkat dengan cepat. Takipnea, takikardi hipotensi sering
dijumpai
c. Kulit
Kulit teraba hangat dan kemerahan pada awal stadium penyakit ini menunjukkan
vasodilatasi streial. Pada stadium selanjutnya jika timbul vasokontriksi, kulit akan
teraba dingin dan pucat
d. Tanda gejala lain
Pada pasien mungkin ditemukan gejala yang menunjukkan sumber dari infeksi
seperti: batuk atau tanda rangsang meningeal. Mungkin didapati tanda- tanda
iritasi traktus gastrointestinal seperti muntah dan diare. Jika timbul koagulasi
intravaskular Diseminata ( DIC) sebagai komplikasi dari sepsis, mungkin akan
dijumpai perdarahan abnormal dari traktus gastrointestinal, didalam urin, dari
tempat venapungsi atau dari sumber lainnya.
e. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah hipotensi (vasodilatasi) dan pada jantung terjadi pningkatan curah
jantung ( awal), depresi miokardium ( lanjut), takikaritma
f. Paru
Pirau disertai hipoksemia, infiltrat digus ( kebocoran kapiler)
g. Ginjal
Hipoperfusi (oliguria), nekrosis tubulus akut
h. Hematologis
Trombositopenia, leukositosis, koagulopati konsumtif
i. Gangguan perfusi jaringan
Timbunan asam laktat dan asama piruvat, terjadi asidosis metabolik
 j. Sistem Pencernaan

- Distensi abdomen - Darah samar pada feses

- Anoreksia - Hepatomegali
- Muntah - Peningkatan residu lambung
- Diare

k. Sistem Saraf Pusat

1) Refleks moro abnormal
2) Intabilitas
3) Kejang
4) Hiporefleksi
5) Tremor
6) Koma
7) Pernafasan tidak teratur
l. Hematologi
1) Ikterus
2) Petekie
3) Purpura
4) Perdarahan
5) Splenomegali
6) Pucat
7) Ekimosis

4. Pemeriksaan penunjang (Eliastam et al., 2010)

a. Satu- satunya uji laboratorium yang bernilai diagnostik untuk syok septik adalah
kultur darah yang dapat mengidentifikasikan organisme penyebab. Karena syok
septik merupakan suatu keadaan yang serius, pengobatan harus dilakukan segera
setelah diagnosis ditegakkan
b. Hitung jenis lekosit biasanya menunjukkan lekositosis dengan
pergeseran ke kiri, tetapi dapat juga ditemukan keadaan lekopenia. Peningkatan
jumlah enzim Serum Oksaloasetat Transaminase dan amilase sering dijumpai.
 c. Jika gejala- gejala DIC ditemukan, hitung trombosit, kadar fibrinogen, partial
tromboplastin time (PTT) dan protrombin time ( PT) harus dintentukan.
Trombositopenia dan hipofbrinogenemia dan pemanjangan waktu PT dan PTT
ditemukan pada penderita dengan
DIC
d. Pemeriksaan gas darah arteri yaitu terjadi alkalosis repiratorik pada sepsis (pH>
7,45 PCO2< 35) dengan hipoksemia ringan ( PO2 <80)
e. Kadar laktat
Penurunan kadar laktat dalam serum menunjukan metabolisme anaerob dapat
memenuhi kebutuhan energi selular. Peningkatan laktat menunjukan perfusi
yang tidak adekuat dan metabolisme anaerob untuk memenuhi energi selular.
f. Pemeriksaan ET CO2
Pemeriksaan ET CO2 merupakan pemeriksaan tekanan parsial atau konsentrasi
maksimal karbon dioksida (CO2) pada akhir napas yang di hembuskan.
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi indikasi awal perfusi jaringan regional dan
global yang tidak adekuat
1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL)
SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebelumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang
mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.

m. Penurunan natrium dalam urin, peningkatan osmolaritas urin, terdapat bateremia,

biasanya terdapat organisme gram negatif yang ditunjukkan melalui kultur
darah, kulur cairan peritoneal, urin dan sputum dapat memperlihatkan patogen,
peningkatan BUN, kreatinin serum, glukosa serum
n. EKG : Takikardi
5. Pengkajian primer (Morton & Fontaine, 2012)
a. Airway
- Yakinkan kepatenan jalan nafas klien
- Berikan alat bantu napas jika perlu
b. Breathing
 - Kaji pernapasan klien jika lebih dari 24x merupakan gejala
- Kaji saturasi oksigen
- Periksa gas darah arteri untuk mnegkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
- Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
- Auskutasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
- Periksa foto thorak
c. Circulation
- Kaji denyut jantung > 100 kali per menit merupakan tanda syok
- Monitor tekanan darah, hipotensi salah satu tanda syok
- Kaji CRT
- Pemeriksaan darah lengkap
- Kaji temperatur kemungkinan klien pyreksia atau tempertur kurang dari
36oC
- Lakukan pemeriksaan urin dan sputum
- Berikan antibiotik spectrum luas
d. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada klien sepsis. Kaji tingkat
kesadarn dengan AVPU
A : Korban sadar, jika tidak segera lanjutkan dengan Verbal
V : Coba memanggil klien dengan keras di dekat telinga klien, jika tidak ada
respon lanjut ke Pain
P : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah adalah
menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu
dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan
juga areal diatas mata (supra orbital).
U : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi maka
pasien berada dalam keadaan unresponsive
e. Exposure
Jika sumbe rinfeksi tidak diketahui cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan
dan tempat sumber infeksi lainnya
6. Pengkajian sekunder (Talbot, 2010)
a. Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
b. Sirkulasi
Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif : hipotensi terjadi pada stadium lanjut (syok)
c. Heart rate : takikardi biasa terjadi
d. Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
e. Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Sianosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
f. Integritas Ego
Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian Obyektif :
Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
g. Makanan/Cairan
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds
h. Neurosensori
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi
motorik
i. Respirasi
Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,
kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger” Obyektif : Respirasi : rapid,
swallow, grunting j. Rasa Aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastik
k. Seksualitas
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
7. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
a. Resiko syok b.d infasi mikroba
b. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
c. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung b.d Curah jantung yang tidak
mencukupi
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d
Respons terhadap septis sakit yang kritis
e. Risiko kerusakan integritas kulit b.d Penurunan perfusi jaringan dan adanya
edema.
f. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan
8. Intervensi keperawatan

No Masalah Keperawatan Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Resiko Syok b.d infasi mikroba Tujuan : 1. Monitor TTV, status mental dan urine output
Setelah dilakukan Tindakan 2. Monitor nilai laboratorium sebagai bukti
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat
klien dapat terhindar dari resiko syok misalnya peningkatan kadar asam laktat
Kriteria Hasil : 3. Berikan cairan IV kistaloid sesuai dengan
1. Tanda-tanda vital dalam batas kebutuhan misalnya : Nacl 0,9%
normal 4. Berikan medikasi
2. CRT < 3 detik 5. Berikan terapi oksigen
3. Hemoglobin dalam batas normal 6. Monitor trend hemodinamik
7. Monitor frekuensi jantung
8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD dan
monitor oksigenasi jaringan
9. Dapatkan patensi akses vena
10.Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan
darah
11.Monitor tanda dan gejala gagal nafas
12.Monitor kadar glukosa darah
13.Catat apabila terjadi bradikardi atau penurunan
tekanan darah
2. Gangguan pertukaran gas b.d
Ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
Oksigenasi/ ventilasi
• Kepatenan jalan napas dipelihara
• Paru bersih pada saat auskultasi
• Gas darah arteri dalam batas normal 3. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi sebelum dan
• Tekanan puncak, rerata, datar dalam
batas normal
• Tidak ada tanda sindrom distres
pernapasan akut (ARDS, acute
respiratory distress syndrome)
1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan PRN
2. Lakukan penghisapan jalan napas endotrakea jika
tepat
setelah setiap kali melakukan penghisapan
4. Pantau oksimetri nadi dan tidal akhir CO2
(ETCO2)
5. Pantau gas darah arteri sesuai yang diindikasikan
oleh perubahan parameter non-invasif
6. Pantau tekanan jalan napas setiap 1-2 jam
7. Miring kiri miring kanan setiap 2 jam
8. Pertimbangkan terapi kinetik
9. Lakukan foto dada harian
3. Resiko penurunan perfusi Sirkulasi/ perfusi
jaringan jantung b.d Curah • Tekanan darah, frekuensi jantung, 1. Kaji tanda vital setiap 1 jam
jantung yang tidak mencukupi tekanan vena sentral (CVP, 2. Kaji tekanan hemodinamik setiap 1 jam jika pasien
central venous pressure), dan terpasang kateter arteri pulmonalis
tekanan arteri pulmonalis dalam 3. Berikan volume intravaskular sesuai program
batas normal. untuk mempertahankan preload
• Tahanan vaskular dalam batas 4. Kaji SVR dan tahanan vena tepi (PVR, peripheral
normal venous resistance) setiap 6-12 jam
• Pasokan oksigen > 600 ml O2/m2 5. Berikan volume intravaskular dan vasoreseptor

dan konsumsi oksigen > 150 ml sesuai program

O2/m2 6. Pantau curah jantung, DaO2, dan VO2 setiap 6-12

jam
• Laktat serum dalam batas normal
7. Berikan sel darah merah, agens inotropik positif,
infusi koloid sesuai program untuk meningkatkan
pengiriman oksigen
 8. Pertimbangkan pemantauan pH mukosa lambung
sebagai panduan untuk
mengetahui perfusi sistemik
9. Pantau laktat serum setiap hari sampai dalam batas
normal

4. Ketidakseimbangan nutrisi : Nutrisi 1. Berikan nutrisi parenteral atau enteral dalam 24 jam
kurang dari kebutuhan  Asupan kalori dan gizi memenuhi awitan
b.d Respons terhadap septis kebutuhan metabolik per 2. Konsultasi dengan ahli gizi atau layanan bantuan
sakit yang kritis perhitungan (mis, gizi
pengeluaran energi basal) 3. Pantau asupan lemak
4. Pantau albumin, prealbumin, transferin, kolesterol,
trigliserida, glukosa

5. Risiko kerusakan integritas Integritas kulit 1. Kaji kulit setiap 4 jam dan setiap kali pasien
kulit (0047) b.d Penurunan  Kulit tetap utuh direposisi
perfusi jaringan dan adanya 2. Lakukan miring kanan miring kiri setiap 2 jam
edema. 3. Pertimbangkan matras pengurang/pereda tekanan
4. Gunakan skala braden untuk mengkaji risiko
kerusakan kulit
6. Ansietas b.d Perubahan Psikososial
status kesehatan  Pasien menunjukkan penurunan 1. Kaji tanda vital selama terapi, diskusi, dan
kecemasan
sebagainya
2. Berikan sedatif dengan hati-hati
3. Konsultasi dengan layanan sosial, rohaniawan, dan
sebagainya jika mungkin
4. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., K, B. H., Doctherman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing intervention
clarification (NIC): Sixth edition (Sixth). Lowa City: Elsevier Mosby.
Eliastam, M., Sternbach, G. L., & Bresler, M. J. (2010). Buku saku kedaruratan medis. Jakarta:
EGC Kedokteran.
Herdman, T., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis keperawatan definisi & klasifikasi 2015- 2017.
Jakarta: EGC.
Leveno, K. J., Cunningham, F. G., Gant, N. F., Alexander, J. M., Bloom, S. L.,
Caesy, B. M., … Yost, N. P. (2009). Obstetri williams: panduan ringkas , Ed.21. Jakarta:
EGC Kedokteran.
Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). nursing outcames clasification
(NOC): fifth edition. USA: Elsevier Mosby.
Morton, P. G., & Fontaine, D. (2012). Keperawatan kritis: pendekatan asuhan holistik. Jakarta:
EGC.
Talbot, L. A. (2010). Pengkajian keperawatan kritis (edisi 2). Jakarta: EGC.