LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN TN.S

DENGAN SYOK KARDIOGENIK NSTEMI

Hari/Tgl : 19 Oktober 2021

Jam Pasien Datang : 03.00 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : Tn.S Usia : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 194512

Keluhan Utama : Klien mengatakan merasa sesak, sesak bertambah saat klien
melakukan pergerakan, sesak tidak berkurang meskipun klien berisitirahat dan klien merasa
cemas karena merasa sangat sesak, klien juga merasakan keringat dingin dan jantung berdebar-
debar
Kesadaran : GCS : 15 (Composmentis)

Pengkajian Primer

1. Airway :
Jalan napas paten, tidak terdapat sumbatan pada jalan napas, tidak terdapat suara
tambahan seperti snowring, gurgling dan crowing, tidak ada trauma jalan napas, tidak
ada resiko aspirasi dan tidak ada benda asing pada jalan napas
2. Breating :
Napas spontan, regular, pergerakan dinding dada simetris, , tidak terdapat suara napas
tambahan, SpO2 : 97%
3. Circulation :
Denyut nadi reguler, HR : 86x/i, CRT < 2 detik, akral hangat, kulit dan membran
tampak pucat, konjungtiva ananemis, turgor kulit sedang, TD : 89/51 mmhg, tidak
terdapat perdarahan dan tidak terdapat edema pitting +/+
4. Disability :
Tidak ada penurunan kesadaran dengan GCS 15 (E4M6V5), kekuatan ekstremitas atas
dan bawah 5, tidak ada fraktur dan paralisis
5. Exposure :
Tidak terdapat luka, jejas maupun lesi pada seluruh tubuh, suhu : 36,5oC
6. Foley Chateter :
Klien tidak terpasang kateter. Output : 550 cc
7. Gastric Tube :

Klien tidak terpasang NGT

8. Heart Monitor :
Klien terpasang heart monitor
9. Image :
Pemeriksaan GDS, UR, CR, Enzim jantung dan pemeriksaan rontgen dada

Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis

S : Klien Klien mengatakan merasa sesak, sesak bertambah saat klien

melakukan pergerakan, sesak tidak berkurang meskipun klien berisitirahat dan klien
merasa cemas karena merasa sangat sesak, klien juga merasakan keringat dingin dan
jantung berdebar-debar
A : Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
M : Klien mengonsumsi obat tensi untuk mengontrol tensi klien

P : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, kolestrol

ataupun penyakit sesak napas. Klien sakit jantung sejak 2008 sering bolak balik ke RS dan
sering kontrol ke RS
L : klien terakhir mengonsumsi makanan berupa nasi, lauk pauk dan sayur-
sayuran
E : Klien mengatakan sebelum masuk ke rumah sakit klien sedang kontrol dengan
dokter yang biasa menanganinya namun tiba-tiba saja klien tidak sanggup untuk menaiki
tangga lalu langsung dibawa ke rumah sakit
2. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan Umum Pasien :

Klien tampak cemas, GCS 15 (E4M6V5), terpasang bed monitor,
b. Tanda-Tanda Vital :
TD : 89/51 mmhg

N : 75 x/i

RR : 23 x/i
S : 36,9o C
c. Kepala :
Bentuk normal dan simetris , rambut berwarna hitam campur putih, tidak tampak
berminyak, dan distribusi rambut merata
d. Kulit Kepala :
Tidak ada lesi, luka dan tampak tidak berminyak
e. Tulang :
Tidak terdapat fraktur pada tulang di area kepala
f. Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor kanan=kiri, reflek
cahaya (+/+), diameter pupil 3 mm/3 mm
g. Leher :
Tampak simetris, tidak ada deviasi trakea, dan tidak ada pembesaran
tiroid dan kelenjar getah bening
h. Dada :
Inspeksi : Dada tampak simetris, pergerakan napas
dada kanan dan kiri sama
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis aksila
anterior kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
1) Batas atas : sela iga III garis parasternal kiri Batas kanan : sela iga IV garis
parasternal kiri
2) Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur(+/+), gallop (-/-), dan Bunyi
paru vesikuler,rhonchi (-/-), wheezing (-/-)

i. Abdomen :
Inspeksi : Supel, tampak perut datar, tidak ada jaringan parut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus (+)
j. Genetalia :
Tidak terkaji
 k. Ekstremitas Atas :
Kekuatan otot 5, tidak terdapat lesi, eritema, akral hangat, dan tidak ada
edema
l. Ekstremitas Bawah :
Kekuatan otot 5, tidak terdapat lesi, eritema, akral hangat terdapat edema non
pitting (+/+)
B. Diagnosa Keperawatan
No Data Masalah Etiologi
Keperawatan
1. Data Subjektif : Pola napas tidak Depresi pusat
 Klien mengatakan merasa efektif pernapasan
sesak, sesak bertambah saat
klien melakukan
pergerakan
Data Objektif :
 RR : 23x/i
 SpO2 : 97%
 Hasil pemeriksaan Rontgen
thorax terdapat kardiomegali,
bendungan paru dan efusi
pleura kanan
2. Data Subjektif : Penurunan curah Perubahan
 Klien mengeluh jantung jantung irama jantung
berdebar-debar, merasa lelah
dan sesak napas
Data Objektif :
 Gambaran EKG : Non- ST
Elevasi
 Warna kulit pucat
 Terdapat suara murmur
 Ureum : 2,1
 Kreatinin : 120
C. Tindakan dan Respon
NO DIAGNOSA TGL/JA TINDAKAN RESPON/HASIL TTD
M
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 16 Oktober 1. Kaji frekuensi, irama, dan kedalaman S: Nopita
pola napas 2 pernapasan 1. Klien mengatakan sesak jutni
0
2. Auskultasi bunyi napas sedikit berkurang
2
3. Berikan posisi semi fowler
1 O:
4. Observasi kemajuan yang ada pada
(09.00 Wib) 1. TTV klien :
klien terkait pola pernapasan
TD : 108/70 mmhg
5. Observasi TTV
HR : 80x/i
6. Kolaborasi pemberian terapi oksigen NC
RR : 18x/i
5 L/i
SpO2 : 98%
2. Bunyi napas
vesikuler
2. Penurunan 16 Oktober 1. Melakukan pemasangan bed monitor S : Nopita jutni
curah jantung 2021 untuk mengobservasi TD, HR, RR, 1. Klien mengatakan perasaan
09.00 Wib
SpO2 berdebar-debar
2. Melakukan pemeriksaan EKG berkurang,akan tetapi
3. Memberikan posisi semi fowler masih terasa lemah
4. Kolaborasi pemberian terapi : O:
, Aspilet 1 tab dan injeksi furosemid
1. TTV klien : TD :
108/70 mmhg
HR : 80x/i
RR : 18x/i
SpO2 : 98%
2. Hasil EKG : Non-ST
Elevasi
D. Evaluasi
Catatan Perkembangan Pasien
NO DIAGNOSA TGL/JAM RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 16 S: Nopita
Oktober
pola napas 1. Klien Jutni
2021
mengatakan
10.00 Wib
sesak sedikit
berkurang
O:
1. TTV klien :
TD :
108/70
mmhg
HR : 80 x/i
RR : 18 x/i
SpO2 :
98%
2. Bunyi napas
vesikuler
A : Masalah teratasi
sebagian
P:
1. Observasi TTV
klien
2. Pertahankan
pemberian terapi
oksigen
2. Penurunan curah S: Nopita
16 Oktober
jantung 2021 1. Klien mengatakan Jutni
10.00 Wib masih Merasa
 berdebar-debar
tapi berkurang ,
dan klien masih
terasa lemah
O:
1. TTV klien :
TD :
108/70
mmhg
HR : 80 x/i
RR : 18x/i
SpO2 :
98%
2. Hasil EKG : non
ST Elevasi
A : Masalah belum
teratasi
P:
1. Monitor TD,
HR, RR, SpO2,
dan EKG klien
2. Kolaborasi
pemberian terapi
dobutmin dan
vascon