PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD 1 JATIMUNGGUL

INSTRUMEN VERIFIKASI SEKOLAH

UPTD SDN 1 JATIMUNGGUL
TAHUN 2020

NAMA SEKOLAH : UPTD SDN 1 JATIMUNGGUL

NAMA KEPALA SEKOLAH : MOHAMAD HATTA, S.Pd
NIP. :
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina - IV/a
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Weringin
Desa Jatimunggul
 INSTRUMEN VERIFIKASI PERLENGKAPAN
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : …………………………………..

Nama Kepala Sekolah : …………………………………..
NIP. : …………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………..
KEC. TERISI KAB. INDRAMAYU

Pada hari ini …………………… tanggal ………………………. bulan …………………………

tahun dua ribu dua belas, telah dilaksanakan Verifikasi/pemeriksaan Administrasi
Perlengkapan. Adapun hasilnya sebagai berikut :
1. Visi, Misi dan Strategi Sekolah
 Visi Sekolah : ada / tidak ada
 Misi : ada / tidak ada
 Strategi : ada / tidak ada
Jika belum tersusun alasannya :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

2. Bidang Administrasi :
a. Administrasi Program Pengajaran :

No Jenis Administrasi Ada Tidak Jml Ket.

1 Jadwal Pelajaran SD
2 Pembagian Tugas Mengajar
3 Buku Penyelesaian Kasus di Sekolah
4 Rekapitulasi Kenaikan Kelas
5 Buku Supervisi Kelas
6 Buku Hubungan Masyarakat
7 Laporan Hasil Belajar (F1 / F2)
8 Program Kegiatan Ekstrakurikuler
Buku Pemeriksaan Rencana
9
Pembelajaran
10 Rencana Kerja Tahunan
11 Daftar Peserta Ujian Sekolah
12 Hasil / Nilai Ujian Sekolah
13 Dokumen Fotocopy Ijazah
14 Daftar Penyerahan Ijazah
b. Keadaan Siswa :
1) Keadaan siswa pada saat ini :
 Laki-laki : ….. anak
 Perempuan : ….. anak
 Jumlah : ….. anak
2) Administrasi Kesiswaan :

No Jenis Administrasi Ada Tidak Jml Ket.

1 Formulir Siswa Baru  24
2 Daftar Calon Siswa Baru  24
3 Daftar Siswa Baru Kelas I  1
4 Buku Induk Siswa  9
5 Buku Klaper  1
Jumlah Siswa Menurut Usia, Kelas,
6  1
Kelamin
7 Papan Absensi Harian Siswa 
8 Absensi Umum  1
9 Rekapitulasi Absen  1
10 Surat Keterangan Pindah Sekolah 
11 Surat Permohonan Pindah Sekolah 
12 Buku Mutasi Siswa  1
13 Daftar Calon Peserta Ujian Sekolah (US) 
14 Prestasi Siswa Ujian Sekolah (US) 
15 Daftar Kenaikan Kelas 
16 Daftar Rekapitulasi Kenaikan Kelas 
17 Daftar Siswa Melanjutkan ke SLTP/MTs 

c. Administrasi Kepegawaian :
Keadaan Pegawai :
1. Pegawai Tetap/PNS : …. orang
 Guru Kelas : …. orang
 Guru Agama : …. orang
 Guru Penjaskes : …. orang
 Penjaga Sekolah : …. orang
 Petugas Perpustakaan : …. orang

2. Pegawai Tidak Tetap : …. orang

a. Pegawai yang sedang dipromosikan : ada / tidak ada
b. Dipromosikan untuk jabatan : ……………
c. Catatan yang sifatnya khusus tentang kepegawaian :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 3. Administrasi Kepegawaian Kelengkapan dan lain-lain :

No Jenis Administrasi Ada Tidak Jml Ket.

1 Daftar Riwayat Hidup  1
2 Catatan Penilaian PNS  7
3 DP3 PNS  6
4 Daftar Urut Kepangkatan 
5 Cuti Pegawai/Guru 
6 Daftar Sususnan Keluarga  7
7 Daftar Hadir Pegawai 
8 Data Kepegawaian/File  1
9 Buku Inventaris Barang 
10 Daftar Penerimaan Buku Pelajaran 
11 Buku Bagian Tugas Tambahan/Aktifitas 
12 Buku Kegiatan KKG/K3S  4
13 Buku Notula Rapat  2
14 Buku Kunjungan Kelas 
15 Pengembangan Perpustakaan  1
16 Kelengkapan Kurikulum 
17 KIR/KIB  1
18 Grafik Taraf Serap  1
19 Catatan Prestasi Siswa  1
20 Pengembangan Profesional guru 

d. Administrasi Keuangan :

1) Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (APBS) : ada / tidak ada

Sumber-sumber keuangan :
a. Dari Pemerintah
 BOS Pusat s.d. Tahap ... : Rp. ………………….
 BOS Provinsi s.d. Tahap … : Rp. ………………….
 Bantuan Siswa Miskin (BSM) : Rp. ………………….
 Beasiswa Prestasi : Rp. ………………….
b. Bantuan dari Wali Murid :
 Program Kegiatan …………………………………
 Pelaksanaan Kegiatan s.d. ……………………….
 Jumlah Anggaran Kegiatan : Rp. ……………………..
2) Tabungan Siswa
a) Kelengkapan Pembukuan :
 Buku Penerimaan Harian : ada / tidak ada
 Buku Tabungan Siswa : ada / tidak ada
 Buku Rekapitulasi Penerimaan : ada / tidak ada
 Buku Kas : ada / tidak ada
 Buku Pengambilan : ada / tidak ada
 Buku Pinjaman : ada / tidak ada
 Buku Bank : ada / tidak ada

b) Pengelolaan Keuangan :
 Posisi Keuangan per ………………………….
1. Penerimaan :
 Tabungan Kelas I : Rp. ………………….
 Tabungan Kelas II : Rp. ………………….
 Tabungan Kelas III : Rp. ………………….
 Tabungan Kelas IV : Rp. ………………….
 Tabungan Kelas V : Rp. ………………….
 Tabungan Kelas VI : Rp. ………………….
Jumlah Penerimaan : Rp. ………………….
2. Pengeluaran :
 Disimpan di BKPD : Rp. ………………….
BRI : Rp. ………………….
DLL : Rp. ………………….
Jumlah : Rp. ………………….
 Diambil oleh siswa : Rp. ………………….
 Dipinjam oleh Sekolah : Rp. ………………….
 Dipinjam oleh Guru/Karyawan : Rp. ………………….
1) ………………………. Rp. ………………………
2) ………………………. Rp. ………………………
3) ………………………. Rp. ………………………
4) ………………………. Rp. ………………………
5) ………………………. Rp. ………………………
6) ………………………. Rp. ………………………
7) ………………………. Rp. ………………………
Jumlah Rp. ………………………
Jumlah Penerimaan : Rp. ………………………
3. Sisa pada Kas : Rp. ………………………
3) Pertanggungjawaban
Pengeluara
No Uraian Penerimaan Keterangan
n
1 Pemerintah :
a. BOS Pusat ………… ………… …………
b. BOS Provinsi … … …
c. BSM ………… ………… …………
d. Beasiswa Prestasi … … …
2 Bantuan Orang Tua Murid ………… ………… …………
3 Tabungan Murid … … …
4 Lain-lain ………… ………… …………
… … …
………… ………… …………
… … …
………… ………… …………
… … …
………… ………… …………
… … …
 Jumlah

e. Administrasi Perlengkapan / Barang :

1) Keadaan
 Tanah Luas : ………. m2, dengan rincian :
- Bangunan + halaman : ……. m2
- Kebun / TK : ……. m2
- Lapangan : ……. m2
 Gedung
- Ruang Belajar : ……. ruang
- Ruang Kepala Sekolah/Guru : ……. ruang
- Ruang Perpustakaan : ……. ruang
- WC : ……. buah
- Rumah Dinas : ……. unit
2) Kondisi bangunan
 Ruang Belajar : Baik / rusak ringan / rusak berat
 Ruang Kepala Sekolah/Guru : Baik / rusak ringan / rusak berat
 Ruang Perpustakaan : Baik / rusak ringan / rusak berat
 WC : Baik / rusak ringan / rusak berat
 Rumah Dinas : Baik / rusak ringan / rusak berat
3) Meubelair
 Meja/Kursi Murid : ……… buah
 Papan Tulis : ……… buah
 Meja / kursi Guru : ……… buah
 Lemari : ……… buah
 Kursi Tamu : ……… set
 Rak buku : ……… buah
4) Buku-buku
 Buku Pelajaran : ada lengkap / ada kurang lengkap / tidak ada
 Buku Perpustakaan : ada lengkap / ada kurang lengkap / tidak ada
 Pengelolaan khusus tentang perpustakaan : ada / tidak ada

5) Catatan khusus hubungannya dengan administrasi perlengkapan :

…………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

f. Hubungan Masyarakat :
1) Hubungan dengan Komite Sekolah :
 Hubungan kerja dengan Komite Sekolah : Baik / cukup / kurang
 Manajemen keuangan dengan Komite Sekolah : Baik / cukup / kurang
 Hambatan-hambatan hubungan kerjasama : baik / tidak baik
2) Langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka pembentukan Komite Sekolah :
 Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan MBS ke masyarakat : Sudah / belum
 Pembentukan Komite Sekolah : Sudah / belum
 Hambatan-hambatan yang dihadapi : ada / tidak ada
Jika ada bagaimana pemecahannya :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

TIM VERIFIKASI

Ketua : ……………………………………….. (....................................)

Anggota : ………………………………………... (....................................)

………………………………………… (....................................)

Terisi, …………………………….

Mengetahui : Yang diperiksa :

Pengawas, Kepala Sekolah,
 RUSJAYA, S.Pd MOHAMAD HATTA, S.Pd
NIP. 19680601 199103 1 005 NIP. 198603 1 015

INSTRUMEN PEMERIKSAAN KEUANGAN

TABUNGAN SEKOLAH

Nama Sekolah : ___________________________

a. Kelengkapan Pembukaan :
1. Buku Penerimaan Harian Siswa : Ada / Tidak Ada
2. Buku Tabungan Siswa : Ada / Tidak Ada
3. Buku Rekapitulasi Penerimaan : Ada / Tidak Ada
4. Buku Kas Tabungan : Ada / Tidak Ada
5. Buku Pengambilan : Ada / Tidak Ada
6. Buku Pinjaman : Ada / Tidak Ada
7. Buku Bank : Ada / Tidak Ada
b. Pengelolaan Keuangan :
Posisi Keadaan Keuangan per ................................ dengan keadaan sebagai berikut :
a. Penerimaan :
1. Jumlah Tabungan Kelas I : Rp. …………………….
2. Jumlah Tabungan Kelas II : Rp. …………………….
3. Jumlah Tabungan Kelas III : Rp. …………………….
4. Jumlah Tabungan Kelas IV : Rp. …………………….
5. Jumlah Tabungan Kelas V : Rp. …………………….
6. Jumlah Tabungan Kelas VI : Rp. …………………….
Jumlah Keseluruhan : Rp. …………………….
b. Pengeluaran :
1. Disimpan di - BPR Cikedung : Rp. …………………….
- BRI : Rp. …………………….
- Dll : Rp. …………………….
2. Jumlah : Rp. …………………….
3. Diambil oleh siswa/penabung : Rp. …………………….
4. Dipinjam oleh sekolah : Rp. …………………….
5. Dipinjam oleh guru / karyawan / dll.
a. …………………………. : Rp. …………………….
b. …………………………. : Rp. …………………….
c. …………………………. : Rp. …………………….
d. …………………………. : Rp. …………………….
e. …………………………. : Rp. …………………….
 Jumlah : Rp. -
c. Sisa pada Kas : Rp. …………………….

Mengetahui : Terisi, ,,,…………………….

Kepala Sekolah, Petugas Tabungan, Pemeriksa,

MOHAMAD HATTA, S.Pd ______________________ RUSJAYA, S.Pd

NIP. NIP. 19540102 197704 1 NIP. 19680601 199103 1 0056
001 197403 1 004