Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


NIK : 3524096803990001
Nama : IDHA NUR LAILI
NIM : 1093.03.1.1.17.0316
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 28-03-1999
Angkatan/Semester : 2017/ 9 (Sembilan)
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/ Pendidikan Bahasa Inggris/ FKIP
Perguruan Tinggi : Universitas Billfath
Angkatan : 2017
Semester : 9 ( Sembilan )
Nama Orang Tua/Wali : Bashori
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak
sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau
beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.
Lamongan, 11 September 2021
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp6.000,-

Wilujeng Asih Purwani, S. Pd, M.A. IDHA NUR LAILI


NIP. 0521048703 NIM. 1093.03.1.1.17.0316

Anda mungkin juga menyukai