Tanggal Pelayanan :

Kode Kegiatan :
Unit Pelayanan :
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :
Data Dasar Pasien :
Data Diagnosis :
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
Data Ringkasan Penyakit:

1. Tanggal Pelayanan : 11/02/2020

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Rawat Inap
Kategori Pasien : BPJS Anggota Kelas I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn. YN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 43 tahun
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 165 cm

Data Diagnosis : Efusi pleura sinistra ec. ?

Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD Ringer Laktat 20 tpm
● Tablet Paracetamol 4x500mg
● Tablet Ambroxol 3x30mg
● Injeksi Omeprazole /24 jam
● Injeksi Metoklopramid /12 jam

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis:
Os, laki-laki, 43 tahun, datang ke ruang rawat inap dari IGD RS Tk IV Pekanbaru
dengan keluhan demam sejak 3 SMRS. Pasien mengeluhkan demam naik turun dan
demam tinggi sejak tadi pagi. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasa mual, pusing, nafsu makan menurun, dan
lemah. BAK dan BAB dalam batas normal.
Os merupakan perokok aktif, sehari menghabiskan satu bungkus rokok. Pasien
memiliki riwayat alergi debu.

Pemeriksaan Fisik:
KU : tampak sakit sedang, lemah
 Kes : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 37.5°C
Thorax :
inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
palpasi : gerak napas simetris, vocal fremitus melemah di ICS 8
axillaris anterior sinistra
perkusi : redup di ICS 8 axillaris anterior sinistra
auskultasi : suara napas: vesikuler +/+ melemah,
suaran tambahan: ronchi(-/-), wheezing (-/-)
Laboratorium :
Hb : 13g/dl
Leukosit : 8300
Hitung jenis : basofil 0%, eosinofil 2%, neutrofil 61%, limfosit 20%, monosit 17%
Trombosit : 206000
Hematokrit : 39%

Foto Thorax : gambaran efusi pleura sinistra, cor nomal

2. Tanggal Pelayanan : 25 Februari 2020

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Rawat Inap
Kategori Pasien : BPJS Anggota kelas I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 37 tahun
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 175 cm
Data Diagnosis : Dengue fever + hipertensi + stomatitis aphtosa
Data Tindakan Medis : -
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 20 tpm
● Paracetamol 3x500mg p.o
● Amlodipin 1x10mg p.o
● Vitamin C 2x1 p.o
● Curcuma 2x1 p.o
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Os, laki-laki, 37 tahun, datang ke ruang rawat inap dari IGD RS Tk IV Pekanbaru dengan
keluhan demam sejak 2 sebelum masuk rumah sakit. Demam diukur di rumah paling tinggi
39°C dan turun dengan obat pereda demam. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri di belakang kedua bola mata, nyeri sendi seluruh
tubuh, dan nyeri ulu hati. Pasien mual tapi tidak muntah. Pasien merasa lemas. Keluhan buang
air kecil dan buang air besar tidak ada.

Pemeriksaan fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TD: 160/100 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 38°C
Mata: CA-/- SI-/-
Mulut: bibir kering (+), lidah kotor (-) lidah tremor (+) sariawan(+) di mukosa bibir
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: bising usus normal, nyeri tekan epigastrium(+), hepar-lien tidak teraba
Extremitas: rumple leed volar dextra (+), akral hangat, CRT <2”

Laboratorium:
Leukosit: 4500
Trombosit: 132000
Hematokrit: 43%

3. Tanggal Pelayanan : 27 Februari 2020

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Rawat inap
Kategori Pasien : BPJS kelas III
Jenis Kelamin : Laki-laki
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 82 tahun
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 175 cm
Data Diagnosis : Sepsis + PPOK + Pneumonia + IHD + AF
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● Nebulizer combivent + pulmicort /8 jam
● Oksigen 2l via nasal kanul
● IVFD RL 30 tpm
● Inj. Omeprazole
● Inf. Levofloxacin 500 mg/24jam
● OBH syr 3x15cc p.o
● Pasang monitor
 ● Pantau ketat /30 menit
● RJP 2 siklus
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien, laki-laki, 82 tahun, datang ke ruang rawat inap dari IGD RS Tk IV Pekanbaru dengan
keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Semakin memberat sejak sehari
yang lalu. Pasien memiliki riwayat batuk berdahak sejak >1 bulan yang lalu. Pasien muntah tiap
kali makan dan minum sejak sehari sebelum masuk rumah sakit.

Pemeriksaan Fisik:
12.10 WIB
Pasien pindah dar IGD ke ruangan
KU: tampak sakit berat
Kesadaran: apatis
TD: tidak terukur
N: 40 x/menit
RR: 26 x/m, terpasang kanul O2 2l

13.40 WIB
Via monitor
TD:38/15 mmHg
N: tidak terbaca
RR: -
Sp.O2: 70 —> 40%

14.00 WIB
Apneu —> dilakukan RJP 2 siklus

14.15 WIB
Dinyatakan meninggal
EKG asistol
Pupil midriasis +/+

Foto thorax: caverne (+)

4. Tanggal Pelayanan : 21 Februari 2020

Kode Kegiatan : Bedah/obgyn
Unit Pelayanan : Ranap
Kategori Pasien : BPJS kelas III
Jenis Kelamin : Pr
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 27 tahun
Data Diagnosis : Kista Ovarium
Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD RL 20 tpm
● Rencana op. Laparatomi kista ovarium permagna
● Post op:
○ Ketopropen supp/8 jam
○ Asam tranexamat 2x500 mg p.o
○ Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
○ Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
○ Antasida syr 3x1
● Obat pulang:
○ Cefadroxil 2x1 p.o
○ Vit. B complex 1x1 p.o
○ Asam mefenamat 3x1 p.o
Data Ringkasan Penyakit:
Anamnesis:
Pasien, perempuan, 27 tahun, datang ke ruang rawat inap dari Poli RS Tk IV Pekanbaru
dengan keluhan menstruasi durasi memanjang dan volume lebih banyak sejak 2 bulan yang
lalu. Sehari menghabis kan lebih dari tiga pembalut penuh. Perut tampak membesar sejak 1
tahun yang lalu. Nyeri perut tidak ada. Mual, muntah, dan pusing tidak ada. Riwayat menarche
usia 14 tahun. Riwayat keguguran dua kali, riwayat melahirkan satu kali secara sc atas indikasi
lilitan tali pusat, anak lahir normal berat badan lahir 3200 gram dan panjang badan 50cm.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dalam kehamilan dengan tekanan darah paling tinggi 149/90
mmHg. Riwayat keluarga dengankeluhan yang sama tidak ada.

Pemeriksaan fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TD: 110/79 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 36.5°C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: bising usus + normal, tampak membesar, nyeri tekan (-), perkusi redup hampir
seluruh lapang abdomen.
Extremitas: dalam batas normal