Nama Ruas : Jl.

Kantor Camat Tanjung Harapan - TK PKecamatan : Tanjung Harapan

No. Ruas : 37 Kab/Kota : Kota Solok

PERMUKAAN PERKERASAN Retak-retak Kerusakan

Panja
No. STA S/d STA ng Kondisi /
%
% Jumlah
Ruas Susunan Keadaan Penuruna Tambalan Jenis Lebar % Luas
Lubang
n
Colu Column7 Column9 Column1 Column13 Column15 Column17 Column19 Column21
Column1
Column2
Column3
Column4 1
mn5
Baik/tdk.
Baik/Rap Tidak Halus < 1 < 10% 1 / 100
1 0+000 s/d 0+100 100 ada Tidak ada Tidak ada
at berhubungan mm luas meter
kelainan

Baik/tdk.
Baik/Rap 1 / 100
2 0+100 s/d 0+200 100 ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
at meter
kelainan

Baik/tdk.
Baik/Rap
3 0+200 s/d 0+300 100 ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
at
kelainan

Baik/tdk.
Baik/Rap
4 0+300 s/d 0+364 64 ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
at
kelainan

Baik/Rap Lepas- Tidak

5 0+364 s/d 0+400 36 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
at lepas berhubungan

Baik/Rap Lepas- Tidak

6 0+400 s/d 0+448 48 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
at lepas berhubungan
 Kerusakan Lainnya Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Kondisi Saluran Kerusakan
Ukuran Bekas Dalam Kerusakan Tepi Kondisi Bahu Permukaan Bahu
Samping Lereng
Lubang Roda (Cm)
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Colu Colum Column Colum
Column23 Column25 Column32 Column34 Column36 Column38 Column40 Column42
mn26 n28 30 n44
> 10 cm Longso
Kecil - Tidak Tidak Dibawah
Tidak ada 0.00 Baik/Rata Baik/Rata dibawah Bersih Bersih r/
dangkal ada ada jalan
jalan Runtuh

Kecil - Tidak Tidak Tidak

Tidak ada 0.00 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bersih Bersih
dangkal ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

Tidak ada Tidak ada 0.00 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bersih Bersih
ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

Tidak ada Tidak ada 0.00 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bersih Bersih
ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

Tidak ada Tidak ada 0.00 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bersih Bersih
ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

Tidak ada Tidak ada 0.00 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bersih Bersih
ada ada ada
in-lain
Kerusakan
Trotoar
Lereng
Kanan Kiri Kanan
Column Colum Colum
46 n48 n50
Longso
Baik/A Baik/A
r/
man man
Runtuh

Tidak Tidak Tidak

ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

ada ada ada

Tidak Tidak Tidak

ada ada ada
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 1
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1
Lembar : 1 Dari : 6

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

NO : 0 0 0 3 7 Status : M Propinsi No : 1 3 Dikerjakan oleh :

RUAS Nama : Sumatera Barat
Nama : Jln. Depan Mesjid Agung - Aro TGL. 2 1
DARI KM KE KM Cab. Dinas Nama : Kota Solok
0 0 0 . 0 ### ### ### ### ### 0 0 0 . 0 ### ### ### ### ### Kab./Kod. Tanda Tangan :

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

### 1. Baik/Rapat ### 1. Tidak ada ### 1. Tidak ada ### 1. Tidak ada 1. ###

### 2. Kasar ### 2. Tidak berhubungan ### 2. 1 / 100 meter ### 2. Baik/Rata 2. ###

### 3. Saling berhubungan ### 3. 2 - 5/ 100 meter ### 3. Bekas rd./Erosi ringan 3. ###
Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
### 4. > 5/ 100 meter ### 4. Bekas rd./Erosi berat 4. ###
### 1. Baik/tdk. ada kelainan ### 4. Saling berhubungan
(Berbidang sempit)
### 2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

### 3. Lepas-lepas ### 1. Tidak ada ### 1. Tidak ada 1. ###

### 4. Hancur Lebar ### 2. Kecil - dangkal ### 2. Diatas permukaan jalan 2. ###

### 1. Tidak ada ### 3. Kecil - dalam ### 3. Rata dgn. Permukaan jalan 3. ###
% Penurunan
### 2. Halus < 1 mm ### 4. Besar - dangkal ### 4. Dibawah permukaan jalan 4. ###
### 1. Tidak ada
### 3. Sedang 1 - 5 mm ### 5. Besar - dalam ### 5. > 10 cm dibawah per- 5. ###
### 2. <10% luas mukaan jalan
### 4. Lebar > 5 mm
### 3. 10-30% luas
Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN
### 4. >30% luas
% Luas ### 1. Tidak ada #N/A cm ### 1. Tidak ada 1. ###

% Tambalan ### 1. Tidak ada ### 2. < 1cm dalam #N/A cm ### 2. Bersih 2. ###

### 1. Tidak ada ### 2. < 10% luas ### 3. 1 - 3cm dalam #N/A cm ### 3. Tertutup/Tersumbat 3. ###

### 2. < 10% luas ### 3. 10-30% luas ### 4. > 3cm dalam #N/A cm ### 4. Erosi 4. ###

### 3. 10-30% luas ### 4. >30% luas

KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
### 4. >30% luas
### 1. Tidak ada 1. ### ### 1. Tidak ada 1. ###

### 2. Ringan 2. ### ### 2. Longsor/Runtuh 2. ###

### 3. Berat 3. ###

KR Trotoar KN

### 1. Tidak ada 1. ###

NILAI SDI KONDISI
### 2. Baik/Aman 2. ###
#N/A #N/A
### 3. Berbahaya 3. ###

Note :
Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm)
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten