Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Tangerang
Jl. Tmn. Makam Pahlawan Taruna No. 10
Tangerang, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jane Doe
Alamat : Newark St. 12
No. KTP : 12345678900001

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : John Doe
Alamat : Newark St. 12
No. KTP : 12345678900002

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Yang mempunyai hubungan Kakak Kandung dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Tangerang (Jl. Tmn. Makam Pahlawan Taruna No. 10, Tangerang).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Tangerang, 8 Februari 2013

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000

JANE DOE JOHN DOE