Nomor Pendaftaran:

FORMULIR REGISTRASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU BERSAMA (SIMAMA)

POLTEKKES KEMENKES TERNATE
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

(isi dengan huruf balok)

I DATA UMUM
1 Nama Pendaftar : ………………………………………………………….
2 Jenis Kelamin, tinggi badan : 1.Lakilaki 2. Perempuan*) ……cm
3 Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
4 Alamat Korespondensi : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
5 No Telp/HP : ………………………………………………………….
6 Nama Sekolah : ………………………………………………………….
7 Alamat dan telp Sekolah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
8 Nama Orang Tua/Wali* : ………………………………………………………….
9 Pekerjaan Nama Orang Tua/Wali* : ………………………………………………………….
10 Alamat dan Telp/HP Nama Orang Tua/Wali* : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
11 Jumlah Saudara, anak ke : ………….. orang, ke………………..........
12 Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………….

II JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG : ...............................................................

................
DIPILIHAN*

*) coret yang tidak perlu

CATATAN
1 Cara pengisian gunakan huruf balok, coret yang tidak perlu
2 Penyerahan formulir yang telah diisi dilampiri (berkas persyaran yamg lainnya)