Lampiran 1.

Panduan Penyusunan Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

……………………………….. (Tuliskan Diagnosis Medis Klien)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Berisi pengertian penyakit sesuai dengan diagnosis medis klien
2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Organ
Berisi review singkat anatomi dan fisiologi sistem organ yang berkaitan dengan diagnosis
medis klien. Disertai gambar (boleh digambar maupun gambar yang ditempelkan)
3. Etiologi
Berisi penyebab penyakit. Jika penyakit belum ditemukan etiologi pastinya, dapat pula
dituliskan faktor predisposisi, presipitasi, atau faktor risiko dari penyakit.
4. Patofisiologi
Berisi proses perjalanan penyakit di dalam tubuh manusia mulai dari munculnya penyebab,
hingga munculnya tanda dan gejala.
5. Manifestasi Klinis
Berisi tanda dan gejala yang muncul sebagai akibat penyakit.
6. Pemeriksaan Diagnostik
Berisi pemeriksaan diagnostik atau pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk
membantu penegakkan diagnosis medis, beserta hasil yang mungkin ditemukan.
7. Penatalaksanaan
Berisi tindakan yang digunakan untuk menangani penyakit. Dapat berupa tindakan
farmakologis, non farmakologis, maupun pembedahan.
8. Komplikasi
Berisi kondisi yang mungkin muncul sebagai akibat dari kondisi medis yang tidak terkontrol
atau tertangani dengan baik.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Berisi tanda dan gejala yang mungkin muncul saat dilakukan pengkajian. Dituliskan
berdasarkan kebutuhan dasar manusia.
2. Diagnosis Keperawatan
Berisi diagnosis keperawatan yang mungkin muncul sesuai dengan diagnosis medis klien.
Tuliskan minimal 3 diagnosis keperawatan sesuai teori.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Berisi tujuan keperawatan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan sesuai dengan
diagnosis keperawatan.

Daftar Pustaka
 Berisi daftar rujukan yang digunakan pada penyusunan laporan pendahuluan.
 Rujukan berupa buku atau artike/jurnal on line. Blog seperti blogspot, wordpress, atau blog
pribadi lainnya yang tidak dapat dipertanggungjawabkan isinya tidak dapat digunakan sebagai
rujukan.
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Contoh Penulisan Halaman Judul Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GASTRITIS KRONIK

Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN TERNATE

PROGRAM STUDI DIPOMA III KEPERAWATAN
TAHUN 2021

2 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Contoh Penulisan Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

EFUSI PLEURA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dan dapat mengancam jiwa
penderita. Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan
dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo
plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Price &
Wilson 2005).... dan seterusnya
Efusi pleura dikategorikan menjadi:
a. Efusi pleura transudat
Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan
dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan
hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura
yang meningkat (atelektaksis akut).
b. Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan
dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik
yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma)…. Dan seterusnya
2. Anatomi Fisiologi
Paru-paru terletak di dalam
rongga dada (mediastinum), dilindungi
oleh struktur tulang selangka. Rongga
dada dan perut dibatasi oleh suatu sekat
disebut diafragma. Berat paru-paru
kanan sekitar 620 gram, sedangkan
paru-paru kiri sekitar 560 gram. Masing-
masing paru-paru dipisahkan satu sama
lain oleh jantung dan pembuluh-
pembuluh besar serta struktur-struktur lain di dalam rongga dada. Selaput yang
membungkus paru-paru disebut pleura. Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya
sendiri. Paru-paru dibungkus oleh selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua
yaitu:

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 3

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

a. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung
membungkus paru.

b. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar… dan seterusnya

3. Etiologi
Efusi pleura memiliki banyak penyebab yaitu : hambatan resorbsi cairan dari rongga
pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor
mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),
bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor
dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. ….
dan seterusnya.
4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura.
Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis
sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid
menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas
kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis
akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru
(Alsagaf, 1995)……. dan seterusnya
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang mungkin muncul pada klien dengan efusi pleura menurut
Smeltzer & Bare (2002) adalah
a. Tidak enak badan
b. Demam
c. Nafas pendek
d. Takipnea….. dan seterusnya
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut
kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan
melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediastinum.
b. CT scan dada, untuk melihat dengan jelas keadaan paru-paru dan cairan serta bisa
menunjukkan adanya pneumoni, abses paru atau tumor….. dan seterusnya

4 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

7. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif,
pneumonia, sirosis). Berikut beberapa penatalaksanaan untuk klien dengan efusi pleura
yaitu:
a. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna
keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
b. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau
minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit,
dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan
selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau
pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru…. dan
seterusnya
8. Komplikasi
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan
terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini
disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan
pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran
pleura tersebut.
b. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura…. dan seterusnya

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Riwayat kesehatan meliputi:
1) Keluhan utama: sesak nafas, rasa berat pada dada
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan dahulu: Sebelumnya pasien pernah menderita
penyakit pernapasan
4) Riwayat kesehatan keluarga: Adanya salah satu anggota keluarga
yang menderita penyakit pernapasan

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 5

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

b. Pemeriksaan Fisik
Lemah, kesadaran kompos metis, BB menurun, perkusi dullness, sesak nafas, fremitus
vokal menurun, retraksi salah satu sisi dinding dada
c. Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium, foto rongsen, terapi pengobatan.
2. Diagnosis Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh, kelelahan
dan hiperventilasi… dan seterusnya
3. Rencana Tindakan Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura
Tujuan : gangguan pertukaran gas tidak terjadi
Kriteria : Bunyi napas jelas, AGD dalam batas normal, frekuensi napas 12-24/menit,
frekuensi nadi 60-100x/menit, tdk ada batuk, meningkatnya volume respirasi
pada spirometer insentif.
Rencana Tindakan Keperawatan:
1) Kaji dipsnea, bunyi nafas, ekspansi thoraks dan kelemahan
Rasional : TB paru mengakibatkan efek luas pada paru dari bagian kecil sampai
inflamasi difus yang luas, efusi pleura.
2) Evaluasi perubahan tingkat perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan
perubahan warna kulit, membran mukosa dan kuku.
Rasional : akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat
mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh….. dan seterusnya

Daftar Pustaka
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep
Proses & Praktik (Terjemahan Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice oleh
Esti Wahyuningsih, Devi Yulianti, Yuyun Yuningsih, Ana Lusyana). Jakarta: EGC.
CRNBC. (2007). Nursing Documentation. Retrieved from College of Registered Nurses of British
Columbia (CRNBC): www.crnbc.ca

6 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Lampiran 2. Panduan Penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY/NN _______ DENGAN ____________

DI RUANG ______ RS _______

A. Pengkajian
Tanggal Masuk RS : ___________________ Jam Masuk RS : __________________
Tanggal Pengkajian : ___________________ Jam Pengkajian : __________________
No Rekam Medis : ___________________ Diagnosa Medis : __________________

1. Identitas
a. Identitas Klien
Inisial : ___________________________________________
Umur : ___________________________________________
Suku/Bangsa : ___________________________________________
Agama : ___________________________________________
Pendidikan : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
b. Identitas Penanggung Jawab
Inisial : ___________________________________________
Umur : ___________________________________________
Suku/Bangsa : ___________________________________________
Agama : ___________________________________________
Pendidikan : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
Hubungan dg Klien : ___________________________________________
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
_____________________________________________________________________
2) Riwayat Keluhan Utama
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3) Karakteristik Keluhan Utama (PQRST)
P (Provocative) : ______________________________________________________
Q (Quality) : ______________________________________________________
R (Regio) : ______________________________________________________
S (Scale) : ______________________________________________________
T (Time) : ______________________________________________________
4) Keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan utama
Keadaan yang memperberat : ____________________________________________
Keadaan yang memperingan : ____________________________________________
5) Keluhan yang menyertai
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 7

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

1) Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
_____________________________________________________________________
2) Riwayat dirawat di RS/Puskesmas?  ada  tidak Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
3) Riwayat penyakit keturunan:  ada  tidak jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
4) Riwayat alergi: :  ada  tidak jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit menular, keturunan, atau penyakit kronis dalam keluarga
 ada  tidak Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
2) Riwayat alergi dalam keluarga:  ada  tidak jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________

3) Genogram 3 generasi:
Keterangan:

3. Pengkajian Pola-Pola Fungsional

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
1) Persepsi sehat menurut klien
_____________________________________________________________________
2) Apakah klien pernah mendapatkan promosi kesehatan?
_____________________________________________________________________
3) Perlindungan kesehatan (Apakah klien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin,
menjaga pola makan, rutin latihan fisik dan olahraga, cukup istirahat, dan memiliki
kemampuan ekonomi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?
_____________________________________________________________________
4) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan (Apa yang biasa dilakukan klien saat
sakit: diet, latihan dan olah raga, pengobatan, terapi pada pelayanan kesehatan atau
mengatasi dengan membeli obat dari warung)
_____________________________________________________________________
5) Faktor risiko yang berhubungan dengan kesehatan (kebiasaan/gaya hidup, status
sosial-ekonomi)
_____________________________________________________________________
b. Pola Nutrisi - Metabolik
1) Kebiasaan
Jenis Makanan Pokok :____________________________________________
Jenis menu yang disajikan :____________________________________________
Frekuensi makan :____________________________________________

8 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Nafsu Makan :____________________________________________

Porsi makan : ___________________________________________
Jenis minuman : ___________________________________________
Jumlah cairan yang diminum :____________________________________________
Makanan pantangan : ___________________________________________
2) Perubahan :  ada  tidak Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Uri
Kebiasaan
Frekuensi :__________________________________________
Jumlah : __________________________________________
Warna : __________________________________________
Bau :__________________________________________
Nyeri : __________________________________________
Nocturia : __________________________________________
Kemampuan mengontrol BAK : __________________________________________
Keluhan lain : __________________________________________
Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2) Eliminasi Alvi
Kebiasaan
Frekuensi :__________________________________________
Jumlah : __________________________________________
Warna : __________________________________________
Konsistensi :__________________________________________
Nyeri : __________________________________________
Kemampuan mengontrol BAB : __________________________________________
Keluhan lain : __________________________________________
Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Kebiasaan
a) Jenis aktivitas yang dilakukan sehari-hari
_________________________________________________________________
b) Olahraga
Jenis olahraga : ________________________________________________
Frekuensi : ________________________________________________
Durasi : ________________________________________________
Intensitas : ________________________________________________
c) Jenis aktivitas rekreasi yang dilakukan (berwisata, membaca, menonton, dll)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
d) Kemampuan merawat diri sendiri:
Berpakaian  mandiri  bantuan minimal  bantuan total
Mandi  mandiri  bantuan minimal  bantuan total
Makan  mandiri  bantuan minimal  bantuan total
Toileting  mandiri  bantuan minimal  bantuan total

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 9

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Jelaskan: __________________________________________________________
e) Personal Hygiene
Mandi : ……….. kali sehari, pakai sabun / tidak
Sikat gigi : ……….. kali sehari, pakai pasti gigi / tidak
Mencuci rambut : ……….. kali sehari, pakai sampo / tidak
Gati pakain dalam : ……….. kali sehari, tiap kali madi / basah / kotor
Kuku tangan dan kaki : Pendek / panjang, bersih / kotor
2) Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e. Pola Istirahat Tidur
1) Kebiasaan
Tidur malam : mulai tidur pukul …………, bangun pukul ……………
Tidur siang : mulai tidur pukul …………, bangun pukul ……………
Lamanya tidur : ………………, jam sehari (total tidur siang dan malam)
Ritual tidur untuk membantu tidur: Dzikir / Nonton TV / Dengan musik / Membaca)
_____________________________________________________________________
Keluhan lain : kesulitan memulai tidur/mudah terbangun/gangguan lain
_____________________________________________________________________
Faktor yang berhubungan dengan gangguan: nyeri/suhu/penuaan/lingkungan, dll
_____________________________________________________________________
2) Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambaran tentang indera khusus:
Penglihat : ____________________________________________________
Pendengar : ____________________________________________________
Perasa : ____________________________________________________
Peraba : ____________________________________________________
Pencium : ____________________________________________________
b) Apakah klien menggunakan alat bantu? (kacamata, alat bantu dengan, dsb)
 Ya Tidak Jika ya, jelaskan:______________________________
c) Kemampuan mengambil keputusan
_________________________________________________________________
2) Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
g. Pola Konsep diri-Persepsi diri
1) Identitas diri (Penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki)
_____________________________________________________________________
2) Gambaran diri (segala sesuatu yang berhubungan dengan tubuh, yang disukai atau
tidak disukai)
_____________________________________________________________________
3) Harga diri (perasaan mengenai dirinya, reaksi saat interaksi)
_____________________________________________________________________
4) Peran diri (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial)
_____________________________________________________________________
5) Ideal diri (keinginan dan cita-cita, ekspresi klien terhadap penyakitnya, persepsi klien
terhadap penyakitnya)
_____________________________________________________________________

10 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

h. Pola Hubungan-peran
1) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja
_____________________________________________________________________
2) Kepuasan menjalankan peran
_____________________________________________________________________
3) Pentingnya keluarga bagi klien
_____________________________________________________________________
4) Struktur dan dukungan keluarga
_____________________________________________________________________
5) Proses pengambilan keputusan dalam keluarga (siapa yang mengambil keputusan di
dalam keluarga?)
_____________________________________________________________________
6) Hubungan klien dengan orang lain
_____________________________________________________________________
7) Orang terdekat klien : ___________________________________________________
i. Pola Reproduksi-Seksualitas
1) Kebiasaan
a) Masalah seksual :_________________________________________________
b) Perilaku seksual (apakah klien melakukan perilaku seksual yang aman/tidak)
_________________________________________________________________
c) Riwayat menstruasi dan reproduksi (menstruasi, jumlah anak, dll)
_________________________________________________________________
2) Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
_____________________________________________________________________
j. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
1) Kebiasaan
a) Strategi yang biasa digunakan untuk mengatasi stres
_________________________________________________________________
b) Strategi koping yang biasa digunakan
_________________________________________________________________
c) Pengetahuan tentang teknik manajemen stres
_________________________________________________________________
2) Perubahan :
a) Stressor yang dialami baru-baru ini:  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
_________________________________________________________________
b) Tingkat stres yang dipersepsikan
_________________________________________________________________
c) Strategi mengatasi stres dan koping yang digunakan saat ini
_________________________________________________________________
k. Pola Keyakinan-Nilai
1) Latar belakang budaya/etnis:_____________________________________________
2) Status ekonomi atau perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya
atau etnik (misal: pantang makan daging, tidak menerima donor dari etnis lain, dll)
_____________________________________________________________________
3) Apa yang penting bagi klien dan keluarga? (Misal: kehidupan setelah kematian)
_____________________________________________________________________
4) Pentingnya agama/spiritualitas bagi klien dan keluarga (Misal: klien merasa tertekan
jika harus melanggar aturan dalam agamanya walaupun dikarenakan pengobatan)
_____________________________________________________________________
5) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas (misal: kondisi sakit klien
mengganggu proses peribadatan, dsb)

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 11

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

_____________________________________________________________________
4. Pemeriksaan Fisik (Review of System)
a. Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
1) Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, Lainnya ______________________
2) Inspeksi
Bentuk dada : ________________________________________________
Jenis pernapasan : ________________________________________________
Frekuensi pernapasan : ________________________________________________
Irama pernapasan : ________________________________________________
Pengembangan dada : ________________________________________________
Lainnya : ________________________________________________
3) Palpasi
Kelainan / benjolan : ________________________________________________
Nyeri tekan : ________________________________________________
Taktil Fremitus : ________________________________________________
4) Perkusi : ________________________________________________
5) Auskultasi
Bunyi napas normal : ________________________________________________
Bunyi napas tambahan : ________________________________________________
b. Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
1) Keluhan : ________________________________________________
2) Tekanan Darah : ____ mmHg nadi : ____x/menit, suhu : ___0 C
3) Inspeksi
Bekas luka operasi : ________________________________________________
Ictus cordis : ________________________________________________
Konjungtiva : ________________________________________________
Sklera mata : ________________________________________________
Tekanan Vena Jugularis : ________________________________________________
Oedema : ________________________________________________
Capilerry refill time:
4) Palpasi
Tekanan Vena Jugularis : ________________________________________________
Ictus cordis : ________________________________________________
5) Perkusi
Batas-Batas Jantung : Atas : _________________________________________
Kanan : _________________________________________
Kiri : _________________________________________
Bawah : _________________________________________
6) Auskultasi
Suara jantung : _______________________________________________
Suara jantung tambahan : _______________________________________________
c. Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
1) Keluhan : ___________________________________________________
2) Tingkat Kesadaran : ___________________________________________________
3) GCS : E…….M……..V…… , jumlah : ……..
4) Inspeksi
Bentuk kepala : ___________________________________________________
Pupil : ___________________________________________________
5) Kaku kuduk :  Ya  Tidak
6) Kelumpuhan :  Ya  Tidak, sebutkan ………….

12 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

7) Pemeriksaan 12 Syaraf Kranial

I. Olfaktorius : ________________________________________________
II. Optikus : ________________________________________________
III. Okulomotorius : ________________________________________________
IV. Troklearis : ________________________________________________
V. Trigeminus : ________________________________________________
VI. Abdusens : ________________________________________________
VII. Fasialis : ________________________________________________
VIII. Vestibulokoklearis : _________________________________________________
IX. Glosofaringeal : ________________________________________________
X. Vagus : ________________________________________________
XI. Aksesorius : ________________________________________________
XII. Hipoglosus : ________________________________________________
8) Sensori : ada gangguan / tidak, jika ada, jelaskan:
Penglihatan : _______________________________________________________
Pendengaran : _______________________________________________________
Penciuman : _______________________________________________________
Pengecapan : _______________________________________________________
Perabaan : _______________________________________________________
9) Motorik
Tes romberg : _______________________________________________________
10) Refleks
Refleks Fisiologis
a. Biseps : _______________________________________________________
b. Triceps : _______________________________________________________
c. Patella : _______________________________________________________
d. Plantar : _______________________________________________________
Refleks patologis
a. Babinsky : _______________________________________________________
b. Lainnya : _______________________________________________________
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Distensi kandung kemih :  Ya  Tidak
3) Palpasi
Distensi kandung kemih :  Ya  Tidak
Nyeri tekan :  Ya  Tidak
4) Balance Cairan
Intake cairan sehari : …………………… cc
Output cairan sehari : ………………... cc
Balance cairan : …………………. cc
e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
1) Keluhan : __________________________________________________________
2) Inspeksi
Bibir : __________________________________________________________
Gusi : __________________________________________________________
Gigi : __________________________________________________________
Lidah : __________________________________________________________
Tonsil : __________________________________________________________
Abdomen : __________________________________________________________
3) Auskultasi

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 13

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Bising usus : __________________________________________________________

4) Palpasi
Nyeri tekan : __________________________________________________________
Massa : __________________________________________________________
Pembesaran organ : ____________________________________________________
5) Perkusi : __________________________________________________________
f. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan : ___________________________________________________
2) Inspeksi
Pergerakan sendi : bebas / terbatas, jika terbatas, sebutkan alasannya: __________
Kekuatan otot :

Edema ekstremitas :

Kelainan ekstremitas : ada kelainan / tidak, jika ada sebutkan __________________

Tulang belakang : ada kelainan / tidak, jika ada sebutkan ____________________
Kelainan kulit : ada kelainan / tidak, jika ada sebutkan ____________________
3) Palpasi
Akral : ____________________________________________________________
Turgor : ____________________________________________________________
g. Sistem Endokrin
1) Keluhan : __________________________________________________________
2) Inspeksi : Tanda disfungsi sistem endokrin  ada  tidak, jika ada sebutkan:
_____________________________________________________________________
3) Palpasi
Kelainan kelenjar tyroid :  ada  tidak
Kelainan testis :  ada  tidak
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan : ____________________________________________________
Jenis Pemeriksaan : ____________________________________________________

N Ukuran Hasil Satuan Nilai Normal

o

6. Pengobatan dan Perawatan

a. Pengobatan
_____________________________________________________________________
b. Perawatan
_____________________________________________________________________

B. Klasifikasi Data
Data Subyektif : ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Data Obyektif : ________________________________________________________________

14 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

______________________________________________________________________________
C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. …………………
2. ………………….. dst

E. Nursing Care Plan

Inisial klien :__________________ Ruang Rawat : _______________
Umur : __________________ Diagnosis Medis : _______________
Nomor RM :__________________

N Diagnosis Tujuan dan Intervensi

Rasional Implementasi Evaluasi
o Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
Jam: Jam:
S:
O:
A:
P:

F. Catatan Perkembangan
Inisial klien :__________________ Ruang Rawat : _______________
Umur : __________________ Diagnosis Medis : _______________
Nomor RM :__________________

Hari, No Implementasi Evaluasi

Tanggal Diagnosis
Jam: Jam:
S:
O:
A:
P:

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 15

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

PANDUAN PENGISIAN FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal dan Waktu Masuk RS dan Pengkajian, Diagnosis medis, nomor rekam medis
Tuliskan sesuai permintaan format.
1. Identitas
Tuliskan inisial nama klien dan data demografi lain sesuai permintaan format.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Tuliskan satu keluhan yang paling mengganggu klien dalam bentuk data subyektif.
Misal: Klien mengeluh sesak napas.
2) Riwayat keluhan
utama
Tuliskan hal-hal berikut dalam bentuk data subyektif:
(a) Kapan keluhan mulai muncul/pertama kali dirasakan
(b) Apa pencetus munculnya keluhan
(c) Apa yang sudah dilakukan klien untuk mengurangi keluhan
Contoh:
Klien mengatakan sesak napas dirasakan mulai dua malam sebelum masuk RS. Klien
mengatakan bahwa sebelum sesak napas muncul klien menderita batuk berdahak
selama satu minggu. Klien mengatakan sudah berusaha mengurangi sesak napasnya
dengan minum obat asma, namun keluhannya tidak berkurang sehingga pada
tanggal 17 Agustus 2017 klien datang berobat ke RS.
3) Karakteristik
keluhan utama (PQRST)
Bagian ini hanya diisi jika keluhan utama klien adalah nyeri. Hasil dituliskan dalam
bentuk data subyektif
P (Provocative) : Tuliskan apa pencetus nyeri
Q (Quality) : Tuliskan kualitas nyeri (jenis nyeri: seperti tertusuk-tusuk,
terbakar, tertekan benda keras, teriris, dsb)
R (Regio) : Tuliskan lokasi terjadinya nyeri secara spesifik (misal: abdomen
regio epigastrik)
S (Scale) : Tuliskan skala nyeri
T (Time) : Tuliskan waktu terjadinya nyeri, apakah terus-menerus atau
hilang timbul, berapa lama intervalnya.
Contoh:
P : Klien mengatakan nyerinya muncul jika perutnya mendapatkan tekanan
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk pisau
R : Klien mengatakan nyeri dirasakan di perut kuadran kanan bawah
S : Klien mengatakan skala nyeri 7 (jika yang menilai skala adalah klien)
T : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul dengan interval 3-5 menit.
4) Keadaan yang
memperberat dan memperingan keluhan utama
Tuliskan keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan dalam bentuk data
subyektif.
Contoh:
Klien mengatakan nyerinya bertambah jika klien berada dalam posisi duduk atau
perut bawahnya tertekan. Klien mengatakan nyerinya berkurang jika klien menarik
napas panjang dan meluruskan kaki.

16 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

5) Keluhan yang
menyertai
Tuliskan keluhan yang menyertai dalam bentuk data subyektif. Jika terdapat nyeri
pada keluhan yang menyertai, maka tambahkan PQRST untuk nyeri di keluhan yang
menyertai.
Contoh:
Klien juga mengeluhkan pusing, pilek, diare.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tuliskan riwayat kesehatan dahulu sesuai dengan permintaan format. Data
didokumentasikan dalam bentuk data subyektif.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tuliskan riwayat kesehatan dahulu sesuai dengan permintaan format. Data
didokumentasikan dalam bentuk data subyektif.
Genogram digambarkan dalam tiga generasi, klien sebagai generasi ke tiga. Jika klien
sudah memiliki anak, tuliskan dalam empat generasi. Berikan kode untuk orang-orang
yang tinggal serumah dengan klien. Genogram diisi hanya jika ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan atau penyakit menular
Contoh genogram:

3. Pola Fungsional
Tuliskan data-data sesuai dengan permintaan format. Data riwayat dituliskan dalam bentuk
data subyektif.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernapasan
1) Keluhan
Tuliskan keluhan klien sistem pernapasan dalam data subyektif (Batuk, Sesak, Nyeri
waktu bernapas)
2) Inspeksi
a) Bentuk dada
(1) Normal: Perbandingan antara diameter anteroposterior (jarak dari dada ke
punggung) dan diameter lateral (lebar dada) adalah 1:2
(2) Barel chest: Bentuk dada pada klien emfisema yang ditandai dengan
peningkatan diameter anterior posterior
(3) Funnel chest (pectus excavatum): Dada menjorok kedalam pada bagian
bawah sternum pada klien

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 17

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

(4) Pigeon chest (pectus carinatum): Dada tampak menyerupai dada burung
yang dapat disebabkan oleh ricketsia, yang ditandai oleh ada depresi dua
bagian yaitu bagian bawah serta sternum yang menonjol.

b) Jenis pernapasan
(1) Abdomen: Pernapasan perut (normal)
(2) Thorakal: Pernapasan dada (normal)
(3) Paradoxal: Pernafasan dimana dinding paru-paru bergerak berlawan arah
dari keadaan normal.
(4) Cheyne stokes: Siklus pernafasan yang amplitudonya mula-mula naik
kemudian menurun dan berhenti, lalu pernafasan dimulai lagi dari siklus
baru.
(5) Biot: Pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyne stokes, akan tetapi
amplitudonya tidak teratur.
(6) Kusmaul: Pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada
orang dalam keadaan asidosis metabolik
(7) Dyspnea: Sesak napas
(8) Bradipnea: Frekuensi pernapasan di bawah normal, kurang dari 10x/menit.
(9) Takipnea: Frekuensi pernapasan di atas normal, lebih dari 14x/menit.
(10)Orthopneu: distress pernapasan yang terjadi saat berbaring terlentang,
sehingga perlu segera duduk tegak, merupakan gejala khas untuk gagal
jantung kiri. ada juga beberapa penyakit lain yang mempunyai keluhan
serupa, misalnya penyakit obstruksi saluran napas, paralisis diafragma
bilateral, dan penyakit perikardial
(11)Apneu: Henti napas
c) Frekuensi pernapasan : normal 10-14 kali/menit
d) Irama pernapasan : teratur/tidak teratur
e) Pengembangan dada : Simetris kanan dan kiri/ dada kanan dan kiri tidak
simetris/ dada kanan terlambat/ dada kiri terlambat
f) Lainnya : sianosis pada bibir/sianosis pada ujung jari/tremor
3) Palpasi
Kelainan / benjolan : Ada / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak ( jika ada kemungkinan fraktur iga atau lainnya)
Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan/penurunan/peningkatan
4) Perkusi
Sonor (normal), Hipersonor (empisema), Pekak (tumor, efusi pleura, empiema)
5) Auskultasi
Bunyi napas normal
a) Vesikuler: Terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
b) Bronchovesikuler: Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah
thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.

18 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

c) Bronchial: Suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut.

Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara
kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal
notch.
Bunyi napas tambahan
a) Ronchi
Bunyi gaduh yang dalam akibat obstruksi. Terdengar selama : ekspirasi. Jenisnya:
(1) Ronchi kering : suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu terutama
waktu ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus. Ada yang high
pitch (menciut) misalnya pada asma dan low pitch oleh karena secret yang
meningkat pada bronkus yang besar yang dapat juga terdengar waktu
inspirasi.
(2) Ronchi basah (krepitasi) : bunyi tambahan yang terdengar tidak kontinyu
pada waktu inspirasi seperti bunyi ranting kering yang terbakar, disebabkan
oleh secret di dalam alveoli atau bronkiolus. Ronki basah dapat halus,
sedang, dan kasar. Ronki halus dan sedang dapat disebabkan cairan di alveoli
misalnya pada pneumonia dan edema paru, sedangkan ronki kasar misalnya
pada bronkiekstatis.
b) Wheezing
Bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih lama dari krekels. Terdengar
selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi.
c) Krakles
Bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan pembukaan kembali jalan
napas yang menutup. Terdengar selama inspirasi. Jenisnya:
d) Fine crackles/krekels halus
Terdengar selama akhir inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah, suara
seperti rambut yang digesekkan.
e) Krekels kasar
Terdengar selama ekspirasi. Karakter suara parau, basah, lemah, kasar, suara
gesekan terpotong. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.
f) Pleural friction rub
Suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan pada pleura sehingga
permukaan pleura menjadi kasar. Karakter suara kasar, berciut, disertai keluhan
nyeri pleura. Terdengar selama akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi. Tidak
dapat dihilangkan dengan dibatukkan. Terdengar sangat baik pada permukaan
anterior lateral bawah toraks. Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan
dengan kuat di dekat telinga, jelas terdengar pada akhir inspirasi dan permulaan
ekspirasi, dan biasanya disertai juga dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini
dapat menghilang ketika nafas ditahan. Sering didapatkan pada pneumonia,
infark paru, dan tuberculosis
b. Sistem kardiovaskuler
1) Keluhan
Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler dalam bentuk
data subyektif (nyeri dada, pusing, nyeri kepala, kram kaki, demam, lemas, haus)
2) Tekanan Darah, nadi, suhu
Tuliskan hasil pemeriksaan lengkap dengan satuan
3) Inspeksi
a) Bekas luka operasi : Ada/ tidak
b) Ictus cordis : Tampak jelas / tidak, lokasi: ICS 4-5/bergeser
(Ictus cordis adalah denyutan dinding thorax karena pukulan ventrikel kiri pada
dinding thorax. Bila normal akan berada di ICS (Intercosta spatium)-5 pada linea

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 19

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

medioclavikularis kiri selebar 1 cm saja. Inspeksi ictus cordis sulit didapat pada
pasien-pasien yang gemuk, berotot besar atau kelenjar mammaeyang besar.)

20 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

c) Konjungtiva
(1) Pinguekula adalah bercak putih kekuningan, terdiri atas jaringan ikat,
berjalan pada kedua sisi kornea. Biasanya akibat hiperlipidemia.
(2) Flikten adalah nodul kecil, banyak satu atau lebih, warna abu-abu agak
kuning, pada beberapa bagian konjungtiva dan kornea.
(3) Bercak Bitot adalah bercak segitiga pada kedua sisi kornea, warna pucat
keabu-abuan, berisi epitel yang kasar dan kering kadang-kadang juga
mikroorganisme. Didapatkan pada avitaminosis A.
(4) Radang biasanya ditandai dengan adanya warna merah, mengeluarkan air
mata dan kadang-kadang secret mukopurulen.
(5) Anemia adalah warna pucat, kadang-kadang amat pucat pada anemia berat.
d) Sklera mata : tidak icterus/Icterus /perdarahan
e) Tekanan Vena Jugularis : Terdapat peningkatan/ tidak
(Tekanan Vena Jugularis adalah gambaran tekanan pada atrium dekstra dan
tekanan diastolic pada ventrikel dekstra, pulsasinya dapat menyatakan
abnormalitas konduksi dan fungsi katup trikuspidalis)
f) Oedema : Ada/tidak
g) Capilarry refill time (CRT): normalnya <2 detik
4) Palpasi
Tuliskan hasil palpasi ictus cordis:
a) Letak: pada orang dewasa normal IC ada pada ICS V di sebelah medial linea
midklavikularis sinistra. Jika bergeser, kemungkinan terjadi kardiomegali.
b) Kekuatan: jika tidak kuat, kemungkinan jantung terkompensasi; jika kuat angkat,
kemungkinan gizi kurang atau kardiomegali
5) Perkusi
Pekak pada daerah jantung/melebar/menyempit
Batas-Batas Jantung : Atas : ICS II

(normal) Kanan : linea parasternal kanan

Kiri : Linea Medio Clavicularis Sinistra
Bawah : ICS IV
Hasil perkusi batas-batas jantung kesan tidak melebar (jantung terkompensasi),
kesan melebar (kardiomegali)
6) Auskultasi
Normal : Bunyi jantung I dan II reguler
Tambahan : Bunyi jantung III dan IV (mur mur, gallop)
c. Sistem Persarafan
1) Keluhan
Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem persyarafan dalam bentuk data
subyektif (nyeri kepala, pusing, nyeri, kelemahan anggota tubuh, kelumpuhan, baal,
gangguan sensori)
2) Tingkat Kesadaran
a) Composmentis, yaitu kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap
dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang
ditanyakan pemeriksa dengan baik.
b) Apatis, yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya.
c) Delirium, yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus
tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi
serta meronta-ronta.

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 21

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

d) Somnolen yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar

bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali.
e) Sopor, yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak
terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
f) Semi-coma yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons
terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap
rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.
g) Coma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons
terhadap pertanyaan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap
rangsang nyeri.
3) GCS (Glasgow’s Coma Scale)
GCS dihitung dengan menggunakan penghitungan skor seperti dalam tabel. Hasil
penilaian dijumlahkan. Normalnya, GCS 15

Pengukuran Respon Skor

Eye Spontan Membuka mata 4
(Respon Membuka mata dengan perintah (suara, sentuhan) 3
membuka Membuka mata dengan rangsang nyeri. 2
mata)
Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1
Verbal Berorientasi baik 5
(Respon Bingung , berbicara mengacau, disorientasi tempat dan
4
verbal / waktu)
bicara) Bisa membentuk kata tetapi tidak bisa membentuk
3
kalimat
Bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang) 2
Tidak bersuara 1
Motor Mengikuti perintah 6
(respon Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus
motorik) 5
saat diberi rangsang nyeri)
Withdraw (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
4
menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri
Menjauhi rangsang nyeri 3
Extensi spontan 2
Tidak ada gerakan 1
Tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor yang didapat dari penilaian GCS
pasien :
Nilai GCS Composmentis : 15-14 Nilai GCS Sopor : 6-5
Nilai GCS Apatis : 13-12 Nilai GCS Semi Coma : 4
Nilai GCS Delirium : 11-10 Nilai GCS Coma :3
Nilai GCS Somnolen : 9-7
4) Inspeksi
a) Bentuk kepala
Brachycephal (bulat), mesocephal (medium), dolichocephal (lonjong)
b) Pupil: Periksa kesamaan ukuran, bentuk, reaksi terhadap cahaya
(1) Isokor adalah keadaan dimana kedua pupil sama besar dan bentuknya.
(2) Miosis adalah keadaan di mana pupil yang mengecil, dan kadang-kadang
amat kecil (pinpoint), misalnya pada intoksikasi morfin.
(3) Midriasis adalah keadaan di mana pupil yang dilatasi, misalnya pada
kerusakan saraf otak III.

22 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

(4) Refleks pupil terhadap cahaya diperiksa dengan meminta pasien melihat
obyek yang jauh, kemudian diberi rangsangan cahaya.
5) Kaku kuduk
Diisi sesuai format, ada atau tidak.
6) kelumpuhan
Diisi sesuai format, ada atau tidak. Jika ada, tuliskan bagian tubuh yang mengalami
kelumpuhan.
7) Pemeriksaan 12 Syaraf Kranial
a) I (Olfaktorius)
Normalnya klien tidak mengalami gangguan pada fungsi penghidu.
b) II (Optikus)
Normalnya kemampuan penglihatan klien 20/20 atau tidak ada gangguan pada
fungsi penglihatan.
c) III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusens)
Normalnya tidak ada gangguan pada respon pupil terhadap cahaya, gerakan otot
bola mata.
d) V (Trigeminus)
Normalnya refleks kornea positif, tidak terdapat gangguan sensori dan motorik
wajah.
e) VII (Fasialis)
Normalnya tidak ada gangguan pada fungsi sensorik lidah bagian anterior,
kontrol ekspresi wajah, lakrimasi, dan salivasi.
f) VIII (Vestibulokoklearis)
Normalnya tidak ada gangguan fungsi pendengaran dan keseimbangan
g) IX (Glosofaringeal)
Normalnya tidak ada gangguan pada fungsi sensori lidah posterior
h) X (Vagus)
Normalnya tidak ada gangguan pergerakan ovula dan refleks menelan
i) XI (Aksesorius)
Normalnya tidak ada gangguan fungsi otot Sternocledomastodeus dan trapezius
j) XII (Hipoglosus)
Normalnya tidak ada gangguan kemampuan gerakan lidah, kemampuan
menelan.
8) Sensori
Normalnya tidak ada gangguan sensori
Gangguan yang mungkin muncul: gangguan tajam penglihatan, gangguan tajam
pendengaran, gangguan pengecapan, gangguan penghidu, gangguan perabaan
(paresthesia)
9) Motorik
Tes romberg normalnya negatif (tidak ada gangguan)
10) Refleks
Refleks Fisiologis normalnya positif
Refleks patologis normalnya negatif
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
1) Keluhan: Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem perkemihan dalam
bentuk data subyektif (tidak bisa berkemih, anyang-anyangan, urin menetes, tidak
mampu mengontrol BAK)
2) Inspeksi, Palpasi, Balance cairan
Isi atau beri tanda pada kolom yang tersedia sesuai kondisi klien

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 23

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

1) Keluhan: Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem pencernaan dan
eliminasi bowel dalam bentuk data subyektif (mual, muntah, tidak nafsu makan,
nyeri menelan, nyeri, kembung, diare, konstipasi, tidak mampu mengontrol BAB)
2) Inspeksi
Bibir : warna (anemis, sianosis), mukosa (lembab, kering)
Gusi : kemerahan, perdarahan, stomatitis, pembengkakan, infeksi
Gigi : karies, posisi, jarak, gigi rahang atas dan bawah, ukuran, warna, lesi,
atau adanya tumor
Lidah : kesimetrisan, kelurusan, warna, ulkus, pecah-pecah, kelainan lainnya.
Tonsil : kemerahan, peradangan, bengkak
Abdomen : bentuk (datar, distensi, ascites), luka operasi, luka colostomi
3) Auskultasi : Bising usus normalnya 5-35 kali/menit
4) Palpasi : normalnya supel. Dapat mengalami distensi, epistotonus, nyeri tekan,
massa, pembesaran organ
5) Perkusi : timpani/hipertimpani/pekak
f. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan: Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem muskuloskeletal
dalam bentuk data subyektif (nyeri, kelemahan, fraktur, gangguan fungsi)
2) Inspeksi
Pergerakan sendi : bebas / terbatas
Kekuatan otot

Skala Nilai Keterangan

Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
Normal 5/5 penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh
Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
Baik 4/5
mampu melawan dengan tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}i
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

Didokumentasikan dengan cara:

Kekuatan otot Kekuatan otot
ekstremitas ekstremitas kiri
kanan atas atas
Kekuatan otot Kekuatan otot
ekstremitas ekstremitas kiri
kanan bawah bawah

Contoh:
Pada klien dengan kekuatan otot ekstremitas kanan normal, namun pada
ekstremitas kiri mengalami penurunan menjadi 2, hasilnya didokumentasikan:
5 2
5 2

Edema ekstremitas : jika ada edema, tuliskan “+”, jika tidak ada tuliskan “–“
dengan menggunakan format seperti pada kekuatan otot.

24 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Contoh:
Klien mengalami edema pada kedua tungkai, maka didokumentasikan:
- -
+ +

Kelainan ekstremitas : kelainan bentuk, ukuran, warna.

Tulang belakang : normal/kifosis/lordosis/skoliosis

Kelainan kulit : warna (kuning, kemerahan, biru, hiperpigmentasi, vitiligo), luka, dll
3) Palpasi
Akral : teraba dingin/hangat/panas
Turgor : kembali cepat/kembali lambat
g. Sistem Endokrin
1) Keluhan: tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem endokrin dalam bentuk
data subyektif (polidipsi, polifagi, poliuri, kelemahan, tremor, sering berkeringat,
penurunan libido, demam)
2) Inspeksi : Tanda disfungsi sistem endokrin (kelemahan, bentuk dan proporsi tubuh,
edema periorbita, exopthalmus, ekspresi wajah (datar atau tumpul), kelainan bentuk
dan penebalan lidah, tremor, pembesaran kelenjar tiroid, peningkatan vena
jugularis, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi pada leher, infeksi jamur,
penumbuhan luka yang lama, bersisik dan petechiae, Bufflow neck, dll)
3) Palpasi : Beri tanda pada pilihan ya atau tidak.
7. Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang terdiri atas: tanggal pemeriksaan, jenis
pemeriksaan, hasil pemeriksaan, nilai normal, dan hasil bacaan.
8. Pengobatan dan Perawatan
a. Pengobatan
Tuliskan tanggal instruksi, nama obat, dosis, rute, waktu pemberian.
Contoh:
Cefadroxil 500 mg/8 jam/IV Atau Cefadroxil 3 x 500 mg/IV

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 25

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

b. Perawatan
Tuliskan jenis tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien.
Contoh: Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam, tirah baring, alih baring setiap 2 jam.
B. Klasifikasi Data
 Tuliskan data sesuai pada kelompok sesuai jenis data (subyektif dan obyektif).
 Data-data yang dituliskan pada klasifikasi data adalah data-data yang bermasalah atau yang
merupakan batasan karakteristik dari masalah keperawatan yang ditegakkan.
 Jangan menuliskan data normal yang tidak berhubungan dengan masalah keperawatan dan
terapi (misalnya terpasang infus, terpasang oksigen).
 Contoh:
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengeluh sesak napas 1. Frekuensi pernapasan 30/menit
2. Klien mengeluh lemas 2. Jenis pernapasan kusmaul
3. Klien mengatakan sesak napasnya 3. Terdapat penggunaan otot bantu
bertambah parah jika digunakan untuk pernapasan
beraktivitas 4. Terdapat pernapasan cuping hidung

C. Analisa Data
 Kelompokkan data dari klasifikasi data sesuai dengan pola yang teridentifikasi bermasalah.
Misalnya kolom pertama berisi data yang berhubungan dengan pola eliminasi saja, kolom
kedua berisi data yang berhubungan dengan pola nutrisi saja, dst.
 Kolom data dapat diisi dengan data subyektif saja, data obyektif saja, maupun data subyektif
dan obyektif sesuai dengan batasan karakteristik masalah keperawatan yang ditegakkan.
 Ketentuan pengisian sesuai jenis masalah keperawatan:
1. Jenis masalah problem focused
a. Tuliskan masalah keperawatan pada kolom masalah
b. Tuliskan faktor yang berhubungan pada kolom etiologi
c. Tuliskan data dukung yang sesuai dengan batasan karakteristik masalah pada kolom
data. Jangan tuliskan data yang tidak berhubungan dengan masalah atau pola yang
teridentifikasi bermasalah.
Contoh:
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Data Subyektif: Hiperventilasi Pola napas
1. Klien mengeluh sesak napas tidak efektif
Data Obyektif:
1. Frekuensi pernapasan 30 kali/menit
2. Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Terdapat pernapasan cuping hidung

2. Jenis masalah risiko

a) Tuliskan masalah keperawatan pada kolom masalah
b) Kosongkan kolom etiologi, beri tanda ‘―’ pada kolom tersebut untuk mencegah
pengisian oleh pihak lain yang tidak bertanggung jawab.
c) Tuliskan data dukung yang sesuai dengan faktor masalah pada kolom data. Contoh:
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
2 Faktor risiko: ― Risiko jatuh
1. Klien mengatakan dua hari yang lalu pernah
terjatuh karena kepalanya terasa pusing
2. Klien mengeluh pusing jika menegakkan
leher

26 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

3. Jenis masalah promosi kesehatan

a) Tuliskan masalah keperawatan pada kolom masalah
b) Kosongkan kolom etiologi, beri tanda ‘―’ pada kolom tersebut untuk mencegah
pengisian oleh pihak lain yang tidak bertanggung jawab.
c) Tuliskan data dukung yang sesuai dengan batasan karakteristik pada kolom data.
Contoh:
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
3 Data Subyektif: ― Kesiapan
1. Klien mengatakan ingin meningkatkan
meningkatkan kenyamanan kenyamanan
2. Klien mengatakan ingin
meningkatkan rileksasi

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tuliskan diagnosis keperawatan dalam komponen lengkap sesuai urutan prioritas masalah.
Contoh:
1. Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi yang ditandai oleh:
Data subyektif:
- Klien mengeluh sesak napas
Data obyektif:
- Frekuensi pernapasan 30 kali/menit
- Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
- Terdapat pernapasan cuping hidung
2. Risiko jatuh yang ditandai oleh:
Faktor risiko:
- Klien mengatakan dua hari yang lalu pernah terjatuh karena kepalanya terasa pusing
- Klien mengeluh pusing jika menegakkan leher
3. Kesiapan meningkatkan kenyamanan yang ditandai oleh:
Data subyektif:
- Klien mengtakan ingin meningkatkan kenyamanan
- Klien mengatakan ingin meningkatkan rileksasi.

E. Nursing Careplan
 Tuliskan nomor diagnosis sesuai urutan prioritas pada kolom nomor
 Tuliskan diagnosis keperawatan dengan komponen lengkap (problem focused: PES, risiko: PS
(faktor risiko), promosi kesehatan: PS) pada kolom diagnosis keperawatan.
 Tuliskan tujuan dan kriteria hasil yang memenuhi standar SMART (Specific, Measurable,
Achievable, Rationable, Time) pada kolom tujuan dan kriteria hasil.
 Tuliskan rencana tindakan keperawatan pada kolom rencana tindakan keperawatan dengan
ketentuan:
1. Tuliskan rencana dalam bentuk kalimat perintah/ diawali oleh kata perintah (observasi,
kaji, ajarkan, kolaborasi, lanjutkan terapi, anjurkan, dll)
2. Tuliskan rencana secara lengkap
a. Tindakan mandiri : tuliskan jenis tindakan secara detail
Contoh : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
b. Tindakan kolaborasi : tuliskan jenis tindakan, siapa yang diajak berkolaborasi
Contoh : Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen 3L/menit
melalui nasal kanul.
c. Terapi obat : tuliskan nama obat, dosis, waktu, rute
Contoh : Lanjutkan pemberian terapi antibiotik cefotaxim 500mg/8
jam/IV

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 27

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

3. Berikan penomoran pada rencana tindakan yang didokumentasikan.

4. Tuliskan rasional rencana tindakan pada kolom rasional
 Tuliskan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada hari pertama di kolom
implementasi keperawatan dengan ketentuan:
1. Tuliskan hari, tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan
2. Tuliskan implementasi dalam kalimat berita
3. Tuliskan hasil evaluasi formatif dalam bentuk ‘hasil’ atau ‘respon’ di bawah setiap
dokumentasi tindakan keperawatan.
4. Berikan paraf dan nama perawat pada setiap akhir dokumentasi tindakan keperawatan
5. Jangan meninggalkan kolom kosong
6. Jangan menuliskan rencana tindakan yang tidak dilaksanakan. Hanya tuliskan rencana
tindakan yang sudah dilakukan.
7. Dokumentasi tindakan pemberian terapi tidak perlu mencantumkan waktu pemberian
Contoh:
Rencana tindakan : Lanjutkan pemberian terapi antibiotik cefotaxim 500 mg/8 jam/IV
Implementasi : Memberikan terapi antibiotik cefotaxim 500mg/IV
 Tuliskan hasil evaluasi keperawatan pada kolom evaluasi dengan ketentuan:
1. Tuliskan hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan tindakan
2. Tuliskan evaluasi dengan format SOAP. Data pada S dan O mengacu pada hasil evaluasi
sesuai dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
3. Tuliskan paraf dan nama perawat pada akhir dokumentasi
4. Evaluasi keperawatan dilakukan dan didokumentasikan setiap hari untuk setiap
diagnosis keperawatan.
 Contoh terdapat pada halaman selanjutnya.

F. Catatan Perkembangan
 Catatan perkembangan digunakan untuk menuliskan implementasi dan evaluasi hari ke-2
dan selanjutnya.
 Sistem pendokumentasian implementasi dan evaluasi mengacu pada sistem
pendokumentasian di tabel NCP.

28 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate

 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 29

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

30 Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate