Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA DI RUANG BAJI ATI RSUD

LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH :

ISLAMIAH
70900120036

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Hj. Agustiawati A. D,Kep., Ns.) (A. Adi Putra, S.Kep., Ns., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XVIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2021
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

BAB I
KONSEP MEDIS
A. Defenisi
Efusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang tidak semestinya
yang disebabkan oleh pembentukan cairan pleura lebih cepat dari proses
absorbsinya. Sebagian besar effusi pleura terjadi karena meningkatnya
pembentukan cairan pleura dan penurunan kecepatan absorpsi cairan pleura
tersebut.Pada pasien dengan daya absorpsi normal, pembentukan cairan pleura
harus meningkat 30 kali lipatsecara terus menerus agar mampu menimbulkan
suatu effusi pleura. Di sisi lain, penurunan daya absorpsi cairan pleura saja tidak
akan menghasilkan penumpukan cairan yang signifikan dalam rongga pleura
mengingat tingkat normal pembentukan cairan pleura sangat lambat. (Lee YCG,
2013)

B. Etiologi
Kelebihan cairan pada rongga pleura sedikitnya disebabkan oleh satu dari
4 mekanisme dasar :
1. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
2. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
3. Penurunan tekanan osmotik koloid darah
4. Peningkatan tekanan negativ intrapleural
Adapun penyebab efusi pleura:
1. Virus dan Mikroplasma
Virus dan mikoplasma Insidennya agak jarang bila terjadi jumlahnya tidak
banyak.Contoh : Echo virus, riketsia, mikoplasma, Chlamydia.
2. Bakteri Piogenik
Bakteri berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen.
Contoh aerob : strepkokus pneumonia, S.mileri,S.aureus,
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

hemopillus,klabssiella. Anaerob: bakteroides seperti peptostreptococcus,

fusobacterium.
3. TB
Terjadi karena komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang robek atau
melalui aliran limfe, atau karena robeknya perkijuan kearah saluran limfe
yang menuju pleura.
4. Fungi
Sangat jarang terjadi, biasanya karena perjalanan infeksi fungi dari jaringan
paru. Contoh: aktinomiksis, koksidiomikosis. Asergilus, Kriptokokus,
Histoplasma.
5. Parasit
Parasit yang dapat menginfeksi ke pleura hanya amoeba.Amoeba masuk
dalam bentuk tropozoid setelah melewati perenkim hati menembus diafragma
terus ke rongga pleura. Effusi terjadi karena amoeba menimbulkan
peradangan .
6. Kelainan Intra Abdominal
Contoh : pancreatitis, pseudokista pancreas atau eksaserbasi akut, pancreatitis
kronis, abses ginja
7. Penyakit Kolagen
Contoh : lupus eritematosus sistemik (SLE), arthritis rematoid(RA),
sclerpderma.
8. Gangguan Sirkulasi
Contoh : gangguan CV (payah jantung), emboli pulmonal, hypoalbuminemia.
9. Neoplasma
Gejala paling khas adalah jumlah cairan effusi sangat banyak dan selalu
berakumulasi kembali dengan cepat.
10. Sebab-sebab lain.
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Seperti: trauma (trauma tumpul, laserasi, luka tusuk), uremia, miksedoma,

limfedema, reaksi dipersensitif terhadap obat, effusi pleura (Saferi Andra,
2013) .

C. Klasifikasi
Effusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Efusi Pleura Transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membrane pleura
tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkanoleh faktor sistematik
yang mempengaruhi produksi dan absorb cairan pleura seperti (gagal jantung
kongesif, atelektasis, sirosis, sindrom nefrotik, dan dialysis peritoneum)
2. Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak
dan masuk ke dalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru
yang dilapisi pleura tersebut atau ke dalam paru terdekat. Kriteria effusi
pleura eksudat :
a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5
b. Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase (LDH) lebih dari 0,6
c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum
Penyebab effusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema, penyakit
metastasis (mis, kanker paru, payudara, lambung, atau ovarium) haemotorak,
infark paru, keganasan, repture aneurismaaorta. (Nurarif & Kusuma, 2015)

D. Patofisiologi
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satusama lain dan
hanya dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa, lapisan cairan ini
memperlihatkan adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler
pleura dan reabsorbsi oleh vena visceral dan parietal, dan saluran getah bening.
Karena effusi pleura adalah penumpukan cairan yang berlebih di dalam rongga
pleura yaitu di dalam rongga pleura viseralis dan parientalis, menyebabkan
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

tekanan pleura meningkat maka masalah itu akan menyebabkan penurunan

ekspansi paru sehingga klien akan berusaha untuk bernapas dengan cepat
(takipnea) agar oksigen yang diperoleh menjadi maksimal dari penjelasan
masalah itu maka dapat disimpulkan bahwa klien dapat terganggu dalam pola
bernapasnya, Ketidakefektifan pola napas adalah suatu kondisi ketika individu
mengalami penurunan ventilasi yang aktual atau potensial yang disebabkan oleh
perubahan pola napas, diagnosa ini memiliki manfaat klinis yang terbatas yaitu
pada situasi ketika perawat secara pasti dapat mengatasi masalah. Umumnya
diagnose ini ditegakkan untuk kasus seperti hiperventilasi. Ketidakefektifan pola
napas ditunjukan dengan tanda-tanda dengan adanya perubahan kedalam
pernafasan, dyspnea, takipnea, sianosis, perubahan pergerakan dinding dada
(Somantri,2013)

E. Manifestasi Klinis
Menurut Saferi & Mariza (2013) gambarakn klinis effusi pleura
tergantung pada penyakit dasarnya :
1. Sesak napas
2. Rasa berat pada dada
3. Bising jantung (pada payah jantung)
4. Batuk yang kadang-kadang berdarah pada perokok (ca bronkus)
5. Lemas yang progresif
6. Bb menurun (pada neoplasma)
7. Demam subfebril (pada tb)
8. Demam menggigil (pada empiema)
9. Asitesis (pada sirosi hati)
10. Asites dengan tumor pelvis (pada sindrom meig)

F. Penatalaksanaan
Menurut Wijaya & Putri (2013) tujuan umum penatalaksanaan adalah :
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

1. Untuk menemukan penyebab dasar

2. Untuk mencegah penumpukan kembali cairan
3. Menghilangkan ketidaknyamanan serta dyspnea
Pengobatan spesifik ditunjukan untuk penyebab dasar, misalnya : gagal
jantung kongestif (CHF), pneumonia, sirosis hepatis. Tindakan yang dilakukan
yaitu :
1. Torakonsistesis
a. Untuk membuang cairan pleura
b. Mendapatkan specimen untuk analisis
c. Menghilangkan dispnea
2. Pemasangan selang dada atau drainage.
Hal ini dilakukan jika torakosintesis menimbulkan nyeri, penipisan protein
dan elektrolit.
3. Obat-Obatan
4. Penatalaksanaan Cairan
5. Pemberian nitrogen mustard atau tetrasiklin melalui selang dada
 
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Rontgen
Evaluasi effusi pleura dimulai dari pemeriksaan imejing untuk menilai
jumlah cairan, distribusi dan aksesibilitasnya serta kemungkinan adanya
abnormalitas intratorakal yang berkaitan dengan effusi pleura tersebut.
Pemeriksaan foto toraks posteroanterior (PA) dan lateral sampai saat ini masih
merupakan yang paling diperlukan untuk mengetahui adanya effusi pleura
pada awal diagnose. Pada posisi tegak, akan terlihat akumulasi cairan yang
menyebabkan hematoraks tampak lebih tinggi, kubah diafragma tampak lebih
ke lateral, serta sudut kostofrenikus yang menjadi tumpul. Untuk foto toraks
PA setidaknya butuh 175-250 ml cairan yang terkumpul sebelumnya agar
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

dapat terlihat di foto toraks PA. Sementara foto toraks lateral dekubitus dapat
mendeteksi effusi pleura dalam jumlah yang lebih kecil yakni 5ml. jika pada
foto lateral dekubitus ditemukan ketebalan effusi 1 cm maka jumlah cairan
telah melebihi 200 cc, ini merupakan kondisi yang memungkinkan untuk
dilakukan torakosintesis. Namun oada effusi leculated temuan diatas mungkin
tidak dijumpai.Pada posisi supine, effusi pleura yang sedang hingga masif
dapat memperlihatkan suatu peningkatan densitas yang homogeny yang
menyebar pada bagian bawah paru, selain itu dapat pula terlihat elevasi
hemidiafragma, diposisik kubah diafragma pada daerah lateral.Tomografi
computer (CT-scan) dengan toraks harus dilakukan pada effusi pleura yang
tidak terdiagnosa jika memang sebelumnya belum pernah dilakukan.
2. Blood Gas Analysis (BGA)
Blood Gas Analysis (BGA)merupakan pemeriksaan penting untuk
penderita sakit kritis yang bertujuan untuk mengetahui atau mngevaluasi
pertukaran Oksigen (O2), karbondioksida (CO2) dan status asam-basa dalam
darah arteri. Analisis gas darah (AGD) atau BGA (Blood Gas Analysis)
biasanya dilakukan untuk mengkaji gangguan keseimbangan asam-basa yang
disebabkan oleh gangguan pernafasan dan/atau gangguan metabolic.
Komponen dasar AGD mencakup pH, PaCO2, PaO2, SO2, HCO3 dan BE
(base excesses/kelebihan basa).
3. Pemeriksaan Cairan Pleura
Analisis Cairan pleura merupakan suatu sarana yang sangat
memudahkan untuk mendiagnosa penyebab dari effusi tersebut.Prosedur
torakosintesis sederhana dapat dilakukan secara bedsidesehingga
memungkinkan cairan pleura dapat segera diambil, dilihat secara makroskopik
maupun mikroskopik, serta dianalisa.Indikasi tindakan torakosintesis
diagnostic adalah pada kasus baru effusi pleura atau jika etiologinya tidak
jelas dimana cairan yang terkumpul telah cukup banyak untuk diaspirasi yakni
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

dengan ketebalan 10 mm pada pemeriksaan ultrasonografi toraks atau foto

lateral decubitus.

H. Komplikasi
1. Fibrothotax
Effusi pleura yang beruba eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan pleura
viseralis akibat effusi pleura tidak ditangani dengan drainase yang baik. Jika
fibrothoraks meluas dapat menimbulkan hambatan yang berat pada jaringan-
jaringan yang berada dibawahnya.Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membran pleura tersebut.
2. Atelektatis
Pengembangan paru yang tidak sempurna yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat effusi pleura disebut juga atelektasis
3. Fibrosis
Pada fibrosis paru merupakankeadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan
jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada effusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat
mengakibatkan penggantian jaringan baru yang terserang dengan jaringan
fibrosis
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi situasi kesehatan klien. Dasar utama
memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan individu merupakan tahap
pengkajian (nursalam, 2008)
1. Data Umum
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama,nomor register, bahasa
yang dipakai, status perkawinan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah,pendidikan, tanggal MRS, diagnosa medis(Wahid, 2013).
2. Alasan Masuk Rumah Sakit / Keluhan Utama
Klien dengan effusi pleura akan merasasakan sesak nafas, batuk dan nyeri
pada dada saat bernapas. Kebanyakan effusi pleura bersifat asimptomatik,
gejala yang timbul sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Pneumonia
akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritic, ketika effusi
sudah menyebar memungkinkan timbul dyspnea dan batuk. Effusi pleura yang
besar akan mengakibatkan napas pendek. Tanda fisik meliputi deviasi trakea
menjauhi sisi yang terkena, dullness pada perkusi, dan penurunanbunyi
pernapasan pada sisi yang terkena (Somantri, 2012).
3. Riwayat Kejadian / Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dengan effusi pleura akan diawali dengan keluhan batuk, sesak
nafas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat badan menurun.
(Muttaqin, 2012)Agar mempermudah perawat mengkaji keluhan sesak napas,
maka dapat di bedakan sesuai tingkat klasifikasi sesak.Pengkajian ringkas
dengan menggunakan PQRST dapat lebih mempermudah perawat dalam
melengkapi pengkajian.
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Provoking Incidente: apakah ada peritiwa yang menjadi faktor penyebab

sesak napas, apakah sesak napas berkurang apabila istirahat?
Quality of point: seperti apa sesak napas yang di rasakan atau
digambarkan klien. Sifat keluhan (karakter), dalam halm ini perlu di tanyakan
kepada klien apa maksud dari keluhan-keluhanya. Apakah rasa sesaknya
seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau kesulitan dalam
mencari posisi yang enak dalam melakukan pernapasan?
Region: radiation, relief: dimana rasa berat dalam melakukan pernapasan?
Harus di tunjukan dengan tepat oleh klien.
Serevity (Scale) Of Point: seberapa jauh rasa sesak yang di rasakan klien,
bisa berdasarkan skala sesak sesuai klasifikasi sesaknapas dan klien
menerangkan seperapa jauhsesak napas mempengaruhi aktivitas sehari-
harinya.
Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, apakah, bertambah
burukpada malam hari atau siang hari. Sifat mula timbulnya (onset), tentukan
apakah gejala timbul mendadak, perlahanlahan atau seketika itu
juga.Tanyakan apakah timbulgejala secara terus menerus atau hilang timbul
(ntermiten). Tanyakan apa yang sedang di lakukan klien pada gejala timbul.
Lama timbulnya (Durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama kali di
rasakan sebagai “Tidak Biasa” atau “tidak enak”. Tanyakan apakah klien
sudah pernah menderita penyakit yang lama sebelumnya (Muttaqin, 2012).
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien dengan efusi pleura terutama akibat adanya infeksi
nonpleurabiasanya mempunyai riwayat penyakit tuberculosis paru.
(Somantri, 2012)
b. Riwayat Penyakit Keluarga
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Tidak ditemukan data penyakit yang sama ataupun diturunkan dari

anggota keluarganya yang lain, terkecuali penularan infeksi tuberculosis
yang menjadi faktor penyebab timbulnya efusi pleura. (Somantri, 2012)
c. Riwayat Pengobatan
Mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu
seperti, Pengobatan untuk effusi pleura malignan termasuk radiasi dinding
dada bedah plerektomi, dan terapi diuretik. (Padila, 2012)
5. Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual Pengakjian psikologis klien meliputi
beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi
yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Perawat
mengumpulkan data hasil pemeriksaan awal kliwn tentang kapasitas fisik dan
intelektual saat ini.data ini penting untuk menentukan tingkat perlunya
pengkajian psiko-sosio-spirituak yang saksama (Muttaqin, 2012).
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran
Klien dengan efusi pleura biasanya akan mengalami keluhan batuk,
sesak napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat badan
menurun. (Muttaqin, 2012)
2) Tanda – Tanda Vital
RR cenderung meningkat dan klien biasanya dispneu, suara perkusi
redup sampai pekak vocal premitus menurun, bergantung pada jumlah
cairannya, auskultasi suara napas menurut sampai menghilang.
(Somantri, 2012)
b. Mata
1) Inspeksi : konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis
(karena hipoksemia) (Andarmoyo, Sulistyo. 2012).
2) Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
c. Hidung
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

1) Inspeksi : adanya pernafasan cuping hidung (megap-megap, dyspnea),

(Andarmoyo, Sulistyo. 2012).
2) Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut dan Bibir
1) Inspeksi : Membrane mukosa sianpsis (karena penurunan oksigen),
bernapas dengan dengan mengerutkan mulut (dikaitkan dengan
penyakit paru kronik), tidak ada stomatitis (Andarmoyo, Sulistyo.
2012).
2) Palpasi : Tidak ada pmbesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada alat bantu
pendengaran.
2) Palpasi : tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, warna kulit
merata.
2) Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.
g. Paru-Paru
1) Inspeksi : Peningkatan frekuensi/takipnea, peningkatan kerja napas,
penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada, leher, retraksi
intercostals, ekspirasi abdominal akut, gerakan dada tidak sama
(paradoksik) bila trauma, penurunan pengembangan thorak (area yang
sakit)
2) Palpasi : Terjadi ketertinggalan gerak antara area yang sakit dengan
area yang sehat. Fremitus menurun (sisi yang terlihat).
 Anjurkan klien mengatakan “Tujuh Puluh Tujuh” atau “ Sembilan
Puluh Sembilan” secara berulang-ulang dengan intonasi sama kuat
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

 Dengan menggunakan dua tangan, pemeriksa menempelkan kedua

tangannya kepunggung klien, dan rasakan getaran dari paru kanan
dan kiri. Apakah bergetar sama atau tidak
3) Perkusi : Bunyi pekak diantara area yang terisi cairan
4) Auskultasi : Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas
bagian yang terkena Gejala : kesulitan bernapas, batuk, riwayat
bedah / trauma Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori
pernapasan pada dada, retraksi interkostal, bunyi napas menurun dan
fremitus menurun (pada sisi terlibat). (Padila,2012)
h. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada lesi , warna kulit merata
2) Auskultasi : Terdengar bising usus 12x/menit
3) Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : Tympani
i. Genetalia
1) Inspeksi : Tidak ada lesi, rambut pubis merata, tidak ada jaringan
parut.
2) Palpasui : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran abnormal.
j. Kulit
1) Inspeksi : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan. (Padila,
2012)
k. Nutrisi :
A : (antropometri) meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala, lingkar lengan atas, IMT (Indeks Massa Tubuh). Indeks masa
tubuh (IMT) mengukur berat badan yang sesuai dengan tinggi badan dan
memberikan alternatif hubungan antara tinggi badan dan berat badan
klien.Hitung IMT dengan rumus . Klien dikatakan memiliki berat badan
yang berlebihan jika skor IMT berada antara 25-30.
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

B : (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal.

C : (Chemical) meliputi tanda-tanda klinis, turgor kulit, mukosa bibir,
konjungtiva anemis/tidak.
D : (Diet) meliputi :
1) Nafsu makan,
2) Jenis makanan yang dikonsumsi
3) Frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit.
l. Pemeriksaan Diagnostik
1) Sinar X dada : menyatakan akumulasi cairan pada area pleural, dapat
menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).
2) GDA : variable tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,
gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.
PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaCO2 mungkin normal menurun,
saturasi O2 biasanya menurun.
3) Torakosintesis : menyatakan cairan serisanguinosa (Saferi & Mariza,
2013).

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual ataupun potensial. Diagnosa keperawatan merupakan
dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan (Dinarti &
Mulyanti, 2017)
Adapun dignosa yang diangkat dari masalah sebelum dilakukan tindakan
infasif adalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambata upaya nafas (kelemahan
otot nafas)
2. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia,
neoplasma)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen
4. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
Adapun dignosa yang diangkat dari masalah setelah dilakukan tindakan
infasif adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif .

C. Intervensi Keperawatan
Intervensi yang dapat dilaksanakan oleh perawat berdasarkan standard
intervensi keperawatan Indonesia (SIKI) :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambata upaya nafas.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas
membaik.
b. Kriteria Hasil
1) Dyspnea menurun
2) Penggunaan otot bantu nafas menurun
3) Pemanjangan fase ekspirasi menurun
4) Otopnea menurun
5) Pernapasan pursed-lip menurun
6) Frekuensi nafas membaik
c. Intevensi
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing ,
ronchi kering)
3) Pertahankan kepatenan jalan nafas head-tilt dan chin-lift (jawthrust
jika curiga trauma sevikal)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

4) Posisikan semi-fowler atau fowler

5) Berikan oksigen jika perlu
6) Ajarkan teknik batuk efektif
7) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis ( inflamasi,
iskemia, neoplasma)
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri
menurun
b. Kriteria Hasil
1) Keluhan nyeri menurun
2) Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
3) Meringis menurun
4) Penggunaan analgetik menurun
5) Tekanan darah membaik
c. Intevensi
1) Identifikasi skala nyeri
2) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
3) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemiihan strategi
meredakan nyeri
5) Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
6) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Intoleransi Aktivitas
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawaan diharapkan akitifitas
pasien meningkat
b. Kriteria Hasil
1) Kemudahan melakukan aktifitas
2) Dyspnea saat beraktifitas menurun
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

3) Dyspnea setelah beraktifitas menurun

4) Perasaan lemah menurun
5) Tekanan darah membaik
6) Frekuensi nadi membaik
c. Intevensi
1) Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas
3) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
4) Anjurkan tirah baring
5) Melakukan aktvitas secara bertahap
4. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharpkan suhu kembali
membaik
b. Kriteria Hasil
1) Mengigil menurun
2) Kulit merah menurun
3) Takikardia menurun
4) Takipnea menurun
5) Tekanan darah membaik
6) Suhu tubuh membaik
c. Intevensi
1) Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan incubator)
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor komplikasi akibat hipertermia
4) Sediakan lingkungan yang dingin(atur suhu ruangan)
5) Longgarkan atau lepas pakaian
6) Berikan cairan oral
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

7) Anjurkan tirah baring

5. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan status nutrisi membaik
b. Kriteria Hasil
1) Porsi makanan yang dihabiskan meningka
2) Berat badan membaik
3) Meringis menurun
4) Nafsu makan membaik
5) Indeks masa tubuh (IMT) membaik
6) Frekuensi makan membaik
c. Intevensi
1) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2) Monitor asupan makanan
3) Identifikasi perubahan berat badan
4) Monitor berat badan
5) Timbang berat badan
6) Berikan makanan tinggi kalori dan protein
7) Kolaborasi dengan ahl gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
6. Defisit pengetahuan berhubugan dengan kurang terpapar informasi
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan
meningkat
b. Kriteria Hasil
1) Perilaku sesuai anjuran menigkat
2) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
mengingkat
3) Pertanyaan tentang masalah dihadapi menurun
4) Persepsi keliru terhadap masalah menurun
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

c. Intevensi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapeutik
2) Sediakan materi dan media pendidikn kesehatan
3) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
4) Berikan kesempatan untuk bertanya
5) Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

Diagnosis Keperawatan

Rencana keperawatan

Luaran Keperawatan

Intervensi

Rasional

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambata upaya nafas.

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
DO:
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
Gejala dan tanda Minor
Subjektif :
- Cepat kenyang setelah makan
- Nyeri abdomen
- Nafsu makan menurun
Objektif :
- Bs]ising usus hiperaktif
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Serum albumin turun
- Diare
Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan asupan makanan
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

- Identifikasi makanan yang disukai

- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein
- Beriksn suplemen makanan jika perlu

Edukasi
- Ajarkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan jika perlu

- Memantau status nutrisi pasien

- Untuk mengetahui adanya alergi makanan pada pasein.
- Mengetahui makanan yang disukai pasien
- Mengetahui peningkatan dan penurunan BB

- Agar pasien tertarik untuk makan

- Untuk mencega konstipasi pada pasien

- Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

- Memberikan posisi nyaman kepada pasien

- Untuk mengajarkan pasien diet yang sudah diprogramkan
- Untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dan mendapat pengaturan oleh ahli gizi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Diagnosis Keperawatan

Rencana keperawatan

Luaran Keperawatan
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Intervensi

Rasional

Nyeri Kronis
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Gejala dan tanda Mayor
Subjektif :
- Mengeluh nyeri
- Merasa depresi
Objektif :
- Tampak meringis
- Gelisah
- Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Gejala dan tanda Minor
Subjektif :
- Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif :
- Waspada
- Pola tidur berubah
- Anoreksia
- Fokus menyempit

Keluhan nyeri menurun

Terapi Relaksasi :

Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri

Terapeutik :
- Ciptakan lingkungan tenang, pencahayaan, dan suhu ruangan yang nyaman
- Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia mis : musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

- Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

pasien
- Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien

- Mengurangi resiko factor yang dapat memperberat nyeri

- Mengalihkan dan memenuhi kebutuhan istirahat pasien

- Agar pasien mengerti tentang teknik relaksasi yang akan diberikan

- Mengurangi/menghilangkan rasa nyeri yang dirasakan pasien

 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosis Keperawatan Rencana kepera

Luaran Intervensi
Keperawatan

Gangguan integritas kulit atau jaringan Integritas kulit1. Perawatan Integritas Kulit :
Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan atau membaik 2.
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, 3. Observasi
fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul sendi dan atau - Identifikasi penyebab gangguan integ
ligament). kulit
berhubungan dengan :
Terapeutik
Gejala dan tanda Mayor - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Objektif : - Hindari produk berbahan dasar alkohol
- Kerusakan jaringan dan/ lapisan kulit kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami
Gejala dan tanda Minor hipoalergik pada kulit sensitif
Objektif :
- Nyeri Edukasi
- Pendarahan - Anjurkan menggunakan pelembab
- Kemerahan - Anjurkan minum air yang cukup
- hematoma - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan mandi dengan sabun secukupn

Rencana keperawata
Diagnosis Keperawatan Luaran
Intervensi
Keperawatan

Gangguan Citra Tubuh Melihat bagian Promosi citra tubuh :

tubuh meningkat
Definisi: Perubahan persepsi penampilan, Observasi.
struktur dan fungsi fisik indifidu - identifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap perkembangan
berhubungan dengan: - identifikasi perubahan citra tubuh yang
Biofisika (penyakit kronis), mengakibatkan isolasi sosial
kognitif/persepsi (nyeri kronis), - monitor frekuensi pernyataan kritik
kultural/spiritual, penyakit, krisis terhadap diri sendiri
situasional, trauma/injury, pengobatan terapeutik
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) - diskusikan perubahan tubuh dan
fungsinya
- diskusikan kondisi stress yang
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Gejala dan tanda Mayor mempengaruhi citra tubuh

Subjektif : - diskusikan persepsi pasien dan keluarga
- Mengungkapkan tentang perubahan citra tubuh
kecacatan/kehilangan bagian tubuh Edukasi
Objektif : - Jelaskan pada keluarga tentang
- Kehilangan bagian tubuh perawatan perubahan citra tubuh
- Fungsi/struktur tubuh hilang atau - Anjurkan menggunakan alat bantu
berubah mis : wig,kosmetik
Gejala dan tanda Minor - Latih peningkatan penampilan diri
- Mengungkapkan perasaan negatif
tentang perubahan tubuh

Rencana keperawatan
Diagnosis Keperawatan Luaran
Intervensi
Keperawatan

Risiko infeksi Resiko infeksi Pencegahan Infeksi :

menurun Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang
Definisi : Rentan mengalami invasi dan organisme patogenik
multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Faktor-faktor risiko : sistemik
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Terapeutik
paparan lingkungan - Batasi jumlah pengunjung
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan Edukasi
patogen - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Imonusupresi - Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Tidak adekuat pertahanan sekunder - Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Rencana keperawat
Diagnosis Keperawatan Luaran
Intervensi
Keperawatan

Ansietas Kecemasan Reduksi Ansietas :

menurun
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif Observasi :
terhadap obyek yang tidak jel;as dan spesifik akibat - Identifikasi saat tingkat ansietas
antisipasi bahaya yang memunkinkan individu berubah
melakukan tindakan untuk menghadapi - Monitor tanda-tanda ansietas
ancaman.berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman Terapeutik :
- Pahami situasi yang membuat
kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan
ansietas
dan hospitalisasi - Gunakan pendekatan yang
Gejala dan tanda Mayor tenang dan meyakinkan
Subjektif : - Dengarkan dengan penuh
- Merasa bingung perhatian
- Sulit berkonsentrasi
Objektif : Edukasi
- Tampak gelisah - Informasikan secara faktual
- Tampak tegang mengenai diagnosis, pengobatan,
- Sulit tidur dan prognosis
Gejala dan tanda Monor - Anjurkan untuk mengungkapkan
Subjektif : Objektif : perasaan
- Mengeluh pusing - TD meningkat - Latih teknik relaksasi
- Anoreksia - Tremor
- Palpitasi
- Merasa tidak berdaya
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

DAFTAR PUSTAKA
Ayni (2019). Karya Tulis Ilmiah Efusi Pleura. http://repo.stikesicmejbg.ac.id/ 2528/.
Bararah, Taqiyyah & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap
Menjadi Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustaka.
Dinarti & Mulyanti, Y. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
Dugdale, D.C. (2014). Pleural efussion: US international Library of Medicine
National Institute of Health:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm
E Doenges Marilynn dkk, 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku
kedoktteran EGC
NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: definitions and classifications
2013-2014. USA: Wiley-Blackwell.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Wartonah, 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta salemba
medika
Martha & Smith Kelly, 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna
pustaka
Morton. (2012). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 dan 2. Jakarta: Media Aesculapius
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Penyimpangan KDM Ca Mammae

Faktor predisposisi dan resiko tinggi

Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak Jaringan Mendesak sel syaraf Mendesak Pembuluh

darah

Menekan jaringan Interupsi sel saraf

Aliran darah
Mensuplai pada mammae
terhambat
Gangguan rasa
nutrisi ke
nyaman: Nyeri
jaringan ca Peningkatan
konsistensi hipoxia
mammae
Hipermetabolis ke
jaringan Necrose
Mammae
Ukuran jaringan
membengkak
mammae
Suplai nutrisi abnormal
jaringan lain Bakteri Patogen
Massa tumor
mendesak ke
jaringan luar Mammae
Berat badan turun Risiko Infeksi
asimetrik
Perfusi jaringan
Defisit Nutrisi
terganggu
Gg citra tubuh

Ulkus
Infiltrasi pleura
parietale
Gg integritas kulit/
Expansi paru jaringan
menurun

Ketidakefektifan
pola nafas