CHEST TUBE

THORACOSTOMY
Disusun oleh kelompok 1.0
1.Tovan Perinandika
2.Hendri Bayu Nugroho
3.Hanno Ryanda
4.Rio Pratamasantoso
5.Chenso Sulijaya
6.Yanuar Yudha Sudrajat
7.Noeray Pratiwi Mulyadi
8.Marcella
9.Arlinda Dehafsary
10.Agung Putra Pramana
 DEFINISI
• Prosedur yang dilakukan dengan memasukkan
“tube” ke dalam cavum pleura untuk mendrainase
cairan (hemothorax, efusi pleura, chylothorax),
nanah (empyema), atau udara (pneumothorax) dari
rongga pleura.

• Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL. Schwartz's Principles of Surgery. Tenth Edition ed. United States:
McGraw-Hill; 2015
• Pantin C, Lyer S, Babore M. Policy on Intercostal (chest) Drains. East Chesire NHS Trust. 2016. hal:1-18
 Anatomi Pleura
Paru-paru diliputi oleh
membran yang disebut
pleura:
– Parietal pleura pada dinding
dada
– Visceral pleura meliputi paru
paru
– Kedua pleura dipisahkan oleh
cairan pleura Produksi Cairan Pleura:
0,3 ml/KgBB/Day

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL. Schwartz's Principles of Surgery. Tenth Edition ed. United States: McGraw-Hill; 2015
 FISIOLOGI PLEURA
• Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan
vaskularisasi. Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan
mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura
parietal diinervasi saraf-saraf interkostalis dan nervus frenikus serta
mendapat aliran darah sistemik
• Pleura terbagi menjadi lima lapisan, yaitu lapisan selapis mesotel,
lamina basalis, lapisan elastic superfisial, lapisan jaringan ikat
longgar, dan lapisan jaringan fibroelastik dalam.
• Cairan pleura diproduksi oleh sel mesotel. Sel mesotel juga memiliki
fungsi fagosit dan memproduksi berbagai senyawa dalam proses
inflamasi.
• Eliminasi akumulasi cairan pleura terutama diatur oleh system limfatik
sistemik di pleura parietal.

Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
RSUP Persahabatan. Jakarta, Indonesia.
 ANATOMI COSTA
Terdapat 12 pasang costa :
1.True (vertebrosternal) ribs (I - VII) : Menempel langsung ke
sternum

2. False (vertebrochondral) ribs (VIII - X) : Kartilago menempel ke

kartilago costa di atasnya, hubungan dengan sternum tidak langsung

3. Floating (vertebral, free) ribs (XI - XII): kartilago tidak

berhubungan sama sekali dengan sternum

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed

 SISTEM
SKELETAL

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed

OTOT-OTOT
Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed
 ARTERY

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed

 VENA
• Vena intercostalis : ada 11 pasang
• Anterior
• Posterior
• Vena subcostalis : ada 1 pasang
• Vena internal thoracic :
berhubungan langsung dengan
arteri internal thoracic

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed

 ALIRAN LIMFA

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed

• Aliran limfatik dari interstitial paru & pleura visceral 
bronchopulmonary lymph nodes  tracheobronchial nodes 
bronchomediastinal trunk kanan dan kiri.
• Yang kanan  ke right lymph duct.
• Yang kiri  thoracic duct
 PENGELUARAN CAIRAN
PLEURA
• Pada kondisi normal, produksi cairan pleura dari pleura parietal ke
rongga pleura adalah 0.01 ml/kg/jam.
• Cairan pleura berlebih akan dialirkan ke saluran limfa dengan
kecepatan 0.2 ml/kg/jam, artinya bila BB 70 kg kecepatan
pengeluarannya 17.5 ml/jam atau 400 ml/day.
• Jumlah cairan rongga pleura diatur keseimbangan Starling yang
ditimbulkan oleh tekanan pleura dan kapiler, kemampuan sistem
penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit.
• Kapasitas eliminasi limfatik pleura secara umum 20 – 28 kali lebih
besar dibandingkan pembentukan cairan pleura.

Chest Drains in Daily Clinical Practice, SpringerLink, Stefano Cafarotti

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed
 FISIOLOGI PERNAPASAN
Tujuan dari respirasi menyediakan
oksigen ke jaringan dan
mengeluarkan CO2

Guyton
12ed
 MEKANISME PERNAPASAN

Guyton
12ed
Guyton
12ed
 KONDISI YANG MEMERLUKAN DRAINASE
A. Pneumothorax
Udara bebas berada dalam ruangan
antara pleura visceral dan parietal

ATLS
10th Ed
 PNEUMOTHORAX
◦ Terjadi bila terjadi lubang di permukaan paru-paru, airway, atau dinding
dada, atau semua.
◦ Lubang tersebut menyebabkan udara dapat memasuki rongga pleura.
◦ Jenis-jenis:
1. Open pneumothorax
(sucking chest wound)
2. Close pneumothorax
3. Tension pneumothorax
 life threatening

ATLS 10th
OPEN PNEUMOTHORAX
(SUCKING CHEST WOUND)
• Defek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan
open pneumothoraks.
• Defek lebih besar dari 2/3 diameter trakea menyebabkan udara akan
cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang
kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea.
 TENSION PNEUMOTHORAX
• Timbul ketika adanya kebocoran
udara melalui katup satu arah
(one way valve) dari paru-paru
atau dinding dada. Udara
kemudian masuk ke rongga
pleura menyebabkan paru-paru
menjadi terdorong dan collapse

ATLS 10th
 EFUSI PLEURA
• Efusi pleura: koleksi cairan yang berlebihan di dalam
rongga pleura
• Penanganan  dilakukan thoracocentesis, kecuali
pada kondisi:
1.CHF atau renal failure (bisa dengan obat diuresis)
2.Efusi minimal yang disebabkan resolving pneumonia
(bisa dengan antibiotik yang adekuat)

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL. Schwartz's Principles of Surgery. Tenth Edition ed. United States:
McGraw-Hill; 2015
 EFUSI PLEURA
– Transudat (cairan jenih) yang
terkumpul disebabkan CHF,
Malnutrisi, Renal dan Liver
Failure
– Eksudat (Cairan keruh)
dengan sel dan protein yang
disebabkan oleh malignansi
dan penyakit TB dan
pneumonia

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL. Schwartz's Principles of Surgery.
Tenth Edition ed. United States: McGraw-Hill; 2015
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL. Schwartz's Principles of Surgery. Tenth
Edition ed. United States: McGraw-Hill; 2015
PLEURAL FLUID
 HEMATOTHORAX
 Penumpukan darah di rongga pleura
yang secara signifikan mengganggu
pernapasan melalui penekanan pada
paru-paru dan menghambat ventilasi
normal

ATLS 10th
 MASSIVE HEMATOTHORAX
• Akumulasi >1500 ml darah atau ≥1/3 volume darah di rongga dada

• Akumulasi darah dan cairan di hemithorax dapat mengganggu respirasi

karena dapat menekan paru paru sehingga pasien tidak dapat bernapas
dengan adekuat

ATLS 9th
 EMPYEMA
• Empyema didefinisikan sebagai
efusi pleura yang purulen
• Penyebab yang paling sering 
parapneumonic (pada pasien
kelainan pulmonal atau neoplasma)

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL. Schwartz's Principles of Surgery. Tenth
Edition ed. United States: McGraw-Hill; 2015
FASE EMPYEMA
Pembentukan empiema terjadi dalam 3 tahap, yaitu :
•1. Fase Eksudatif : Selama fase eksudatif, cairan pleura steril
berakumulasi secara cepat ke dalam celah pleura. Cairan pleura memiliki kadar
WBC dan LDH yang rendah, glukosa dan pH dalam batas normal. Efusi ini
sembuh dengan terapi antibiotik, penggunaan chest tube tidak diperlukan.
•2. Fase Fibropurulen : invasi bakteri terjadi pada celah pleura, dengan akumulasi
leukosit PMN, bakteri dan debris. Terjadi kecendrungan untuk lokulasi, pH dan
kadar glukosa menurun, sedangkan kadar LDH menngkat.
•3.  Fase Organisasi : Bentuk Lokulasi. Aktivitas fibroblas menyebabkan
pelekatan pleura visceral dan parietal. Aktivitas ini berkembang dengan
pembentukan perlengketan dimana lapisan pleura tidak dapat dipisahkan. Pus, yang
kaya akan protein dengan sel inflamasi dan debris berada pada celah pleura.
Intervensi bedah diperlukan pada tahap ini.
 CHEST TUBE THORACOSTOMY (CTT)
• Sistem drainase yang kedap air (water sealed) untuk
mengalirkan udara dan/atau cairan dari rongga pleura
• Tujuan pemasangan CTT adalah untuk mengembalikan
tekanan intrapleura yang positif (patologis) menjadi
negatif kembali

ATLS 10th ed
 KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi absolut : adhesi pleura, hernia diafragmatika

Kontraindikasi relatif:

Journal of Thoracic Disease, Vol 6, Suppl 4 October 2014

 PRINSIP CTT
1. Gravitasi
Udara dan cairan mengalir dari tekanan yg lebih tinggi ke
tekanan yang lebih rendah
2. Tekanan negatif
Udara atau cairan menghasilkan tekanan positif dalam
rongga pleura. Udara dan cairan ruater sealed pada selang
dada menghasilkan tekanan positif yang kecil.
 PRINSIP CTT
3. Suction
Kekuatan tarikan yang lebih kecil dari tekanan atmosfir 760 mmHg. Suction
dengan kekuatan negative 20 cm H2O menghasilkan tekanan sub atmosfer
746 mmHg sehingga udara atau cairan berpindah dari tekanan lebih tinggi ke
tekanan lebih rendah.
4. Water Sealed
Tujuan utama: membiarkan udara keluar dari rongga pleura dan mencegah
udara dari atmosfer masuk ke rongga pleura. Botol water sealed diisi dengan
cairan steril yang didalamnya terdapat selang yang ujungnya terendam
sekurang-kurangnya 2 cm dibawah permukaan air untuk mencegah
hubungan langsung antara rongga pleura dengan udara luar. Cairan ini
memberi batasan antara tekanan atmosfer dengan tekanan sub atmosfer
(normal 754-758 mmHg)
 SISTEM SATU BOTOL
• Digunakan satu botol untuk drainase dan water
sealed.
• Sistem ini langsung dihubungkan pada selang
wsd pasien.
• Ujung selang drainase dari dada pasien
dihubungkan dengan permukaan air, sehingga
memungkinkan udara dan cairan mengalir dari
rongga pleura, namun tidak membuat udara
mengalir kembali ke rongga pleura
• Drainase bergantung pada gravitasi,
mekanisme respirasi
• Kelemahan: penggunaan botol yang sama
untuk dua tujuan berbeda. Bila cairan dalam
botol bertambah, maka tekanan untuk
mengeluarkan cairan atau udara dari rongga
pleura juga harus bertambah dan system ini
menjadi kurang efisien.
 SISTEM DUA BOTOL
• Sistem dua botol lebih
menguntungkan
karena botol pertama
dapat digunakan
sebagai tempat
drainase, botol kedua
sebagai water sealed.
 SISTEM TIGA BOTOL
• Pada botol ketiga digunakan sebagi pengatur tekanan negatif bila
dipergunakan mesin pengisap. Sebagai pengatur tekanan negatif, pompa hisap
akan menghisap sampai tekanan -10 s/d -15 (hal ini diatur dengan berapa jauh
masuknya pipa tengah di dalam permukaan air, yaitu 10 s/d 15 cm). Botol
pertama digunakan sebagai penampung cairan agar tidak mengganggu system
water sealed pada botol kedua.
UKURAN SELANG DADA
• Selang dada (chest tube) berukuran kecil lebih disukai karena lebih
nyaman digunakan pada pasien dibandingkan chest tube berukuran
besar untuk drainale cairan (serous, darah, atau pus)
• Sebaiknya digunakan selang dada berukuran besar (minimal 28 –
30 F), sesuai dengan perannya sebagai drainase dan pemantauan
produksi cairan atau darah. Untuk drainase udara dapat dipakai no
20 - 24F.
• Ukuran chest tube berdasarkan usia adalah sebagai berikut:
1. 8-l2 French untuk bayi dan anak kecil
2. 16-20 French untuk anak dan dewasa muda
3. 24-32 French untuk rata-rata orang dewasa
4. 36-40 French untuk dewasa dengan badan yang besar
 ALAT & BAHAN
- Premedikasi (Ranitidin amp 1x 50mg iv,
Ketorolac ampl 1x 30 mg iv)
- Oksigenasi
- Lidokain ampl 2% (dosis max 3
mg/kgBB)
- Spuit 3cc dan 10cc
- Aquabides
- CTT No.28F – 32F
- Monitor
- Elektroda
- Sarung tangan steril sesuai ukuran
- Povidone Iodine
- Duk bolong
- Kassa Steril dan hypafix
- Hecting set
(klem kelly, kom, needle holder)
- Bisturi No.21 atau No.23
- Benang silk 0
PROSEDUR
 Perkenalkan diri
 Informed consent
 Surat Ijin Operasi (SIO)
 Ukur Chest tube ke thorax
foto, lubang terakhir – cutis
 Premedikasi
 O2 dan IV line
 Pasien dudukkan setengah
duduk dengan sudut antara 30
sampai 60. Lengan pada sisi
yang akan dipasang ‘chest
tube’ diangkat ke atas kepala
pasien untuk buka ICS.
 PROSEDUR

Lateral border of
Pectoralis major

Anterior border m.
ICS IV- Latissimus dorsi
V

• Tentukan ICS 5 dengan meraba sternal notch – angulus ludovici

untuk lihat ICS 2 lalu hitung sela iga hingga ICS 5
CTT dilakukan pada ICS IV atau V
◦Laki- laki : setinggi areola mammae
◦Wanita : setinggi lipatan mammae
 PROSEDUR
Daerah yang akan diinsisi
dan sekitarnya di sterilkan
dengan cairan antiseptic
(povidone iodine) sampai
sternum, clavicula, posterior
hingga batas bed.

Kemudian ditutup dengan

duk bolong.

 Suntikkan anestesi lokal di

sekitar tempat yang akan
diinsisi. Hingga Costa VI,
masukan ICS, mundur
hingga cutis terlihat swelling
4
9
 PROSEDUR
 Lakukan aspirasi
terlebih dahulu untuk
melihat adanya cairan
atau isi rongga pleura
 Dengan bisturi dibuat
insisi horisontal
sepanjang 2 jari hingga
costa, lalu kerok
 PROSEDUR
 Selanjutnya dilakukan diseksi
tumpul dengan klem Kelly
menembus fascia yang menutupi
m.intercosta dengan arah superior
dari costa, (untuk menghindari
pembuluh darah dan saraf yang
terletak di sisi inferior tiap costa.)
Pastikan klem selalu menempel
dengan costa.
 PROSEDUR

Ketika klem berada tepat di tepi superior costa, dengan posisi klem tertutup, doronglah klem
ke dalam dada dengan tekanan yang cukup sampai menembus pleura parietal. Setelah klem
menembus rongga pleura, isi rongga tersebut mungkin mengalir keluar saat pasien
melakukan ekspirasi. Lebarkan lubang dengan membuka klem.
 PROSEDUR
Masukkan jari telunjuk operator
untuk memperlebar saluran yang
baru dibuat. Kemudian
dilakukan eksplorasi dengan
menyapukan jari mengelilingi
lubang yang telah dibuat untuk
meyakinkan bahwa rongga
tersebut betul rongga pleura
serta meyakinkan tidak adanya
adhesi/ massa dalam rongga
pleura.
 PROSEDUR
Setelah eksplorasi jari telunjuk tetap
di dalam rongga sebagai patokan
penempatan tube. Tube dijepit
dengan klem dengan ujung tube
menonjol, kemudian dimasukan ke
dalam rongga pleura mengikuti jari.

Klem dilepaskan, tube didorong

dengan arah medio-supero-
posterior. Semua lubang yang ada di
bagian proksimal chest tube harus
berada di dalam rongga pleura.

5
4
 PROSEDUR
 Perhatikan adanya ‘fogging’ pada chest
tube saat ekspirasi, atau dengarkan
adanya aliran udara. Untuk cairan,
perhatikan cairan yang mengalir dan
undulasi +.
 Hubungkan chest tube dengan botol
WSD.
 Jahit chest tube ke kulit dinding dada,
matras horizontal dari inferior –
superior - inferior. Surgical notch, 7
kali keliling, simple notch, simpul tali
sepatu

5
5
Bailey
& love’s
 PROSEDUR

Tutup luka insisi dengan kassa 3 lapis,

Buat plester omega di SIAS.

Evaluasi fungsi drainase untuk menilai

posisi tube dan meyakinkan paru-paru
sudah mengembang dan produksi cairan
yang sudah terdrainase.
KOMPLIKASI PEMASANGAN CTT
 Akut :  Lambat :
1. Reexpansi edema paru 1. Sumbatan tube
2. Hemothorax 2. Empiema
3. Laserasi paru 3. Pneumothorax setelah tube
4. Penetrasi rongga abdomen / dilepas
diafragma 4. Infeksi
5. Emfisema subkutan 5. Hematothorax menetap
6. Pneumothorax
7. Nyeri
FOLLOW UP
• Undulasi : + / -
Bila (++): atelektasis/ reekspansi inkomplit
Bila (-) : kinking
• Air bubble : pada pneumothorax
Bila ↑↑  air leak, fistula
Bila ↓  perbaikan/ kinking
• Produksi cairan : pada efusi pleura/ hematothorax  catat
jumlah inisial dan jenisnya
 PENCABUTAN CTT (INDIKASI)

Paru- paru sudah mengembang (reekspansi) secara klinis dan

radiologis:
-Sesak (-)
-Produksi cairan < 100cc/ 24 jam pada dewasa dan 25-50 cc/24
jam pada anak
-Air bubble (-): menunjukkan bahwa tidak ada lagi kebocoran
paru
-Selang WSD tidak tersumbat atau kinking
-Rontgen thorax: tdk ada cairan/udara, paru-paru ekspansi
maksimal
 PLEURODESIS
• Suatu tindakan yang bertujuan untuk penyatuan ruangan
antara pleura visceralis dan parietalis secara kimiawi atau
mekanik agar permukaan paru merekat pada dinding dada.
• Tujuan: menghilangkan rongga pleura sehingga dapat
mencegah pengumpulan udara atau cairan kembali.
• Indikasi tersering pada efusi pleura maligna dan fistula
bronkopleura yang kausanya tidak dapat terkontrol (bleb)

Medical pleurodesis , by venue gopal P

 SYARAT PLEURODESIS
1. Respirasi <30 kali/menit
2. Thoraks foto : paru-paru sudah ekspansi maksimal
3. Produksi cairan pleura : < 100cc /24 jam

Medical pleurodesis , by venue gopal P

INDIKASI PLEURODESIS
1. Efusi Pleura pada kasus Maligna
2. Ruptur Bullae dan blebs
 TEKNIK PLEURODESIS
• Tetrasiklin HCl
• Doksisiklin
• Minosiklin
• Bleomisin
• Povidone iodine
• Talk

Medical pleurodesis , by venue gopal P

 PERSIAPAN
1. Alat-alat:
•Klem chest tube 2 buah
•Catheter tip syringe (60 ml) 1 buah
•Mangkuk steril 1 buah
3. Bahan sclerosing (salah satu):
•Sarung tangan steril
• Agen sitotoksik: bleomisin 40 - 80 unit, atau mitoksantron
•Drape/duk steril 30 mg (20mg/m2), dicampur dengan 30 - 100 ml NaCl 0,9%
•Kassa steril
•Tetrasiklin dan turunannya: tetrasiklin 1000 mg (35 mg/kgBB)
2. Bahan-bahan: atau minosiklin 300 mg (7 mg/kgBB) atau doksisiklin 500-1000
•Larutan povidon-iodine, mg, dicampur dengan 30-100 ml NaCl 0,9% dan 20 ml lidokain
2%
•10 ampul lidokain 2%
•1 ampul pethidin 50 mg • Talk: 3 -10 g bubuk talk steril dilarutkan dalam 100 ml NaCl
9%. Talk disterilkan dengan radiasi sigma atau dimasukkan dalam
•Cairan NaCl 0,9% autoclave dengan suku 270°F. Bubuk dimasukkan dalam kolf
NaCL 0,9% dikocok lalu dituang ke dalam mangkuk steril.
 Syarat
PROTOKOL PLEURODESIS
•Respirasi : 30 Kali/Menit
•Thoraks Foto : Paru-paru ekspansi Maksimal
Teknik Pleurodesis
1.Zat yang digunakan : oksitetracyclin inj. (Terramicyn Inj), Dosis 20 mg/kgBB
(Maksimal 1000 mg); Skin test terlebih dahulu. Di campur Lidocain 1% atau 2 %, dosis 3
mg/kgBB (maksimal 150mg) dilarutkan dalam 50 cc cairan Nacl 0,9 %
2.Pasiewn di monitor ketat selama 1 jam post-pleurodesis. Chest tube diklem selma 2 jam
(tidak perlu dilakukan rotasi posisi), lalu dibuka dan dinilai jumlah cairan drainase dan
chest tube dapat di cabut.
3.Bila perlu tindakan pleurodesis dapat diulang tidak lebih dari 2 kali per minggu. Apabila
terdapat dua sisi paru yang terkena, lakukan pleurodesis satu per satu (tidaak sekaligus
dalam satu hari).
4.Bila terjadi kegawatdaruratan post pleurodesis, pasien harus segera di konsulkan ke ICU.

Kasubbag Bedah Kardiothorasic RSHS/FK UNPAD

KOMPLIKASI
• 1. Nyeri
• 2. Takikardia, takipnea, pneumonitis, atau gagal napas
(terutama setelah pemberian slurry talc), edema paru
reekspansi. Umumnya keadaan ini bersifat reversibel.
• 3. Demam. Biasanya berkaitan dengan pleuritis, hilang dalam
<48 jam
• 4. Ekspansi paru inkomplit dan partially trapped lung
• 5. Reaksi terhadap obat
• 6. Syok neurogenik