Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

UNIT KEGIATAN MAHASIAWA


PENCAK SILAT PERISAI DIRI
POLNES PASER

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

ALAMAT : a. DOMISILI/KOS :

b. TEMPAT TINGGAL ASAL :

NIM :

FAKULTAS :

PRODI :

NO HP :

ALASAN MENGIKUTI UKM SILAT :

PRESTASI BELA DIRI YANG PERNAH DIRAIH :

TANAH GROGOT, …………………………………… 20…..

Anda mungkin juga menyukai