FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM PENGKOT PBSI KOTA TARAKAN PERIODE 2013-2017

Foto 3x4

1. Nama Lengkap 2. Nama Panggilan 4. No.Tlp/ HP 5. Tempat, Tanggal Lahir 6. Alamat Asal 7. Alamat ekarang !. "#$ail 1%. Ho&i 11. $oto Hi'(p

: : : : : : : : :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM PENGKOT PBSI KOTA TARAKN MASA BAKTI 2013-2017

Pengalaman )rganisasi
No )rganisasi *a&atan Perio'e

Pengalaman +epanitiaan
No +epanitiaan *a&atan Tah(n

,isi - $isi
Visi :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM PENGKOT PBSI KOTA TARAKN MASA BAKTI 2013-2017

Misi :

$oti.asi

/engan ini sa0a men0atakan memiliki komitmen 0ang tinggi (nt(k men1a'i +et(a 2m(m Pengkot P3 4 Tarakan Perio'e 2%15#2%17 Tarakan, /esem&er 2%15

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM PENGKOT PBSI KOTA TARAKN MASA BAKTI 2013-2017

Keterangan 3erkas#&erkas 0ang har(s 'ik(mp(lkan : 6maksimal 8 /esem&er 2%15, p(k(l 14.%%, ekretariat Tim, *l. +(s(ma 3angsa 9T. 8 No. 26 Tarakan7 1. :orm(lir pen'a;taran 2. :orm(lir '(k(ngan < 5 l&r ;oto=op0 +TP 'isertai tan'a tangan tiap pen'(k(ng 6min. 5%> ata( ?1% @l(&, /ari *(mlah Perk(mp(lan/@l(& P3 4 Tarakan7 5. @, =alon +et(a (m(m 4n;ormasi lainn0a : 8 /esem&er 2%15 : &atas akhir peng(mp(lAan ;orm(lir < kelengkapan &erkas 22 /esem&er 2%15 : Pemilihan +et(a 2m(m Pengkot P3 4 $asa 3akti 2%15#2%17 @P : Hasan &asri 6%!215%2%5!!!# %!7!452%5!!!7

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM PENGKOT PBSI KOTA TARAKN MASA BAKTI 2013-2017