PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KOPERASI UKM,PERDAGANGAN

DAN PERINDUSTRIAN
Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813
Telp.0534 – 32800 Fax. 0534 – 34332
Website : http://diskopukmpp.ketapangkab.go.id
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
PINJAMAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA.

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH bulan MEI tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ADI MULIA, M.Hut
NIP : 196510091992031012
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I
Jabatan : Kepala Dinas Koperasi UKM, Perdagangan dan Perindustrian
Alamat : Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813

Dalam hal ini mewakili Pemerintah Kabupaten Ketapang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA,
II. Nama : RASE’AH
Pekerjaan : Pedagang Minuman
Lokasi Usaha : Jalan Beringin No.18 RT.014/RW. 005 Kec. Delta Pawan Kab.Ketapang
No. Handphone : -

Berdasarkan Surat Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Daerah Tanggal 09 Mei 2021 No.B/141/DKPD-
C/041/V/2021 Perihal Permohonan Peminjaman Etalase. Berkenaan dengan maksud tersebut, Maka
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pinjaman Sarana Usaha Perdagangan TA.
berupa Etalase sebanyak 1 (Satu ) unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik
dan baru, selanjutnya memiliki kewajiban :
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri
Kementerian Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
d. Batas waktu peminjaman sampai dengan Kegiatan Lomba Bercerita Tingkat Kabupaten selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah
Perdagangan dan Perindustrian
Kabupaten Ketapang

( RASE’AH ) ADI MULIA, M.Hut

NIP. 196510091992031012
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RASE’AH
Pekerjaan : Pedagang Kaki Lima
Jenis Kelamin : Laki - Laki
AlamatTempat Tinggal : Jalan Beringin No.18 RT.014/RW. 005 Kec. Delta Pawan Kab.Ketapang

1. Bahwa saya bersedia dan sanggup untuk tidak akan merubah, membongkar, dan menambah tenda
dalam bentuk apapun dari bentuk semulanya, terkecuali telah mendapat persetujuan dari pemerintah
daerah;
2. Bahwa saya tidak akan memperjualbelikan atau memindahtangankan tenda tersebut kepada pihak
lain tanpa seijin pemerintah daerah melalui dinas koperasi, usaha kecil menengah, perdagangan dan
perindustrian kabupaten ketapang;
3. Bahwa saya tidak akan menjual barang-barang yang bukan peruntukannya dari pada gerobak
tersebut, dan juga tidak akan mejual pada lokasi yang dilarang berjulan oleh pemerintah daerah
sesuai peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan mentaati atas semua peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana yang telah
ditetapkan oleh pemerintah daerah;
5. Apabila saya selaku penerima hibah berupa gerobak tidak mentaati ketentuan sebagaimana point 1,
2, 3 dan 4 di atas, maka pemerintah daerah melaui dinas koperasi, usaha kecil menengah,
perdagangan dan prindustrian kabupaen ketapang selaku pemberi hibah dapat menarik kembali atas
gerobak yang telah diserahkan, dan akan diberikan kepada pihak yang benar-benar membutuhkannya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi bahan pertimbangan
Bapak.

Ketapang, November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

RASE’AH

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KOPERASI UKM,PERDAGANGAN
DAN PERINDUSTRIAN
Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813
Telp.0534 – 32800 Fax. 0534 – 34332
Website : http://diskopukmpp.ketapangkab.go.id
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
PINJAMAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA.

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH bulan MEI tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
III. Nama : ADI MULIA, M.Hut
NIP : 196510091992031012
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I
Jabatan : Kepala Dinas Koperasi UKM, Perdagangan dan Perindustrian
Alamat : Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813
Dalam hal ini mewakili Pemerintah Kabupaten Ketapang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA,
IV. Nama : NORSEHA
Pekerjaan : Pedagang Lamongan
Lokasi Usaha : Jalan H.Murni Gg.Jeruk II RT.019/RW.007 Kel.Tengah
Kec.Delta Pawan Kab. Ketapang
No. Handphone : -

Berdasarkan Surat Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Daerah Tanggal 09 Mei 2021 No.B/141/DKPD-
C/041/V/2021 Perihal Permohonan Peminjaman Etalase. Berkenaan dengan maksud tersebut, Maka
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pinjaman Sarana Usaha Perdagangan TA.
berupa Etalase sebanyak 1 (Satu ) unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik
dan baru, selanjutnya memiliki kewajiban :
e. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
f. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
g. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri
Kementerian Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
h. Batas waktu peminjaman sampai dengan Kegiatan Lomba Bercerita Tingkat Kabupaten selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah
Perdagangan dan Perindustrian
Kabupaten Ketapang

( NORSEHA ) ADI MULIA, M.Hut

NIP. 196510091992031012
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NORSEHA
Pekerjaan : Pedagang Kaki Lima
Jenis Kelamin : Perempuan
AlamatTempat Tinggal : Jalan H.Murni Gg.Jeruk II RT.019/RW.007 Kel.Tengah Kec.Delta
Pawan Kab. Ketapang

1. Bahwa saya bersedia dan sanggup untuk tidak akan merubah, membongkar, dan menambah tenda
dalam bentuk apapun dari bentuk semulanya, terkecuali telah mendapat persetujuan dari pemerintah
daerah;
2. Bahwa saya tidak akan memperjualbelikan atau memindahtangankan tenda tersebut kepada pihak
lain tanpa seijin pemerintah daerah melalui dinas koperasi, usaha kecil menengah, perdagangan dan
perindustrian kabupaten ketapang;
3. Bahwa saya tidak akan menjual barang-barang yang bukan peruntukannya dari pada gerobak
tersebut, dan juga tidak akan mejual pada lokasi yang dilarang berjulan oleh pemerintah daerah
sesuai peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan mentaati atas semua peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana yang telah
ditetapkan oleh pemerintah daerah;
5. Apabila saya selaku penerima hibah berupa gerobak tidak mentaati ketentuan sebagaimana point 1,
2, 3 dan 4 di atas, maka pemerintah daerah melaui dinas koperasi, usaha kecil menengah,
perdagangan dan prindustrian kabupaen ketapang selaku pemberi hibah dapat menarik kembali atas
gerobak yang telah diserahkan, dan akan diberikan kepada pihak yang benar-benar membutuhkannya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi bahan pertimbangan
Bapak.

Ketapang, November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

NORSEHA
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KOPERASI UKM,PERDAGANGAN
DAN PERINDUSTRIAN
Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813
Telp.0534 – 32800 Fax. 0534 – 34332
Website : http://diskopukmpp.ketapangkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PINJAMAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA.

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH bulan MEI tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
V. Nama : ADI MULIA, M.Hut
NIP : 196510091992031012
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I
Jabatan : Kepala Dinas Koperasi UKM, Perdagangan dan Perindustrian
Alamat : Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813
Dalam hal ini mewakili Pemerintah Kabupaten Ketapang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA,
VI. Nama : PUJI SUPIANTI
Pekerjaan : Pedagang Pentol Kuah
Lokasi Usaha : Jalan Beringin RT.015/RW.005 Kel.Tengah Kec.Deltta Pawan
Kab.Ketapang
No. Handphone : -

Berdasarkan Surat Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Daerah Tanggal 09 Mei 2021 No.B/141/DKPD-
C/041/V/2021 Perihal Permohonan Peminjaman Etalase. Berkenaan dengan maksud tersebut, Maka
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pinjaman Sarana Usaha Perdagangan TA.
berupa Etalase sebanyak 1 (Satu ) unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik
dan baru, selanjutnya memiliki kewajiban :
i. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
j. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
k. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri
Kementerian Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
l. Batas waktu peminjaman sampai dengan Kegiatan Lomba Bercerita Tingkat Kabupaten selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah
Perdagangan dan Perindustrian
Kabupaten Ketapang

( PUJI SUPIANI ) ADI MULIA, M.Hut

NIP. 196510091992031012
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUJI SUPIANTI
Pekerjaan : Pedagang Kaki Lima
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Beringin RT.015/RW.005 Kel.Tengah
Kec.Deltta Pawan Kab.Ketapang

1. Bahwa saya bersedia dan sanggup untuk tidak akan merubah, membongkar, dan menambah tenda
dalam bentuk apapun dari bentuk semulanya, terkecuali telah mendapat persetujuan dari pemerintah
daerah;
2. Bahwa saya tidak akan memperjualbelikan atau memindahtangankan tenda tersebut kepada pihak
lain tanpa seijin pemerintah daerah melalui dinas koperasi, usaha kecil menengah, perdagangan dan
perindustrian kabupaten ketapang;
3. Bahwa saya tidak akan menjual barang-barang yang bukan peruntukannya dari pada gerobak
tersebut, dan juga tidak akan mejual pada lokasi yang dilarang berjulan oleh pemerintah daerah
sesuai peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan mentaati atas semua peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana yang telah
ditetapkan oleh pemerintah daerah;
5. Apabila saya selaku penerima hibah berupa gerobak tidak mentaati ketentuan sebagaimana point 1,
2, 3 dan 4 di atas, maka pemerintah daerah melaui dinas koperasi, usaha kecil menengah,
perdagangan dan prindustrian kabupaen ketapang selaku pemberi hibah dapat menarik kembali atas
gerobak yang telah diserahkan, dan akan diberikan kepada pihak yang benar-benar membutuhkannya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi bahan pertimbangan
Bapak.

Ketapang, November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

PUJI SUPIANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KOPERASI UKM,PERDAGANGAN
DAN PERINDUSTRIAN
Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813
Telp.0534 – 32800 Fax. 0534 – 34332
Website : http://diskopukmpp.ketapangkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PINJAMAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA.

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH bulan MEI tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
VII. Nama : ADI MULIA, M.Hut
NIP : 196510091992031012
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I
Jabatan : Kepala Dinas Koperasi UKM, Perdagangan dan Perindustrian
Alamat : Jalan Letjend S.Parman No.86 Kode Pos 78813
Dalam hal ini mewakili Pemerintah Kabupaten Ketapang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA,
VIII. Nama : BAHRIAH
Pekerjaan : Pedagang Kue Kering dan Basah
Lokasi Usaha : Jalan Beringin RT.014/RW.005 Kel.Tengah
Kec.Delta Pawan Kab. Ketapang
No. Handphone : -

Berdasarkan Surat Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Daerah Tanggal 09 Mei 2021 No.B/141/DKPD-
C/041/V/2021 Perihal Permohonan Peminjaman Etalase. Berkenaan dengan maksud tersebut, Maka
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pinjaman Sarana Usaha Perdagangan TA.
berupa Etalase sebanyak 1 (Satu ) unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik
dan baru, selanjutnya memiliki kewajiban :
m. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
n. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
o. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri
Kementerian Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
p. Batas waktu peminjaman sampai dengan Kegiatan Lomba Bercerita Tingkat Kabupaten selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah
Perdagangan dan Perindustrian
Kabupaten Ketapang

( BAHRIAH ) ADI MULIA, M.Hut

NIP. 196510091992031012
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHRIAH
Pekerjaan : Pedagang Kaki Lima
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Beringin RT.014/RW.005 Kel.Tengah
Kec.Delta Pawan Kab.Ketapang

1. Bahwa saya bersedia dan sanggup untuk tidak akan merubah, membongkar, dan menambah tenda
dalam bentuk apapun dari bentuk semulanya, terkecuali telah mendapat persetujuan dari pemerintah
daerah;
2. Bahwa saya tidak akan memperjualbelikan atau memindahtangankan tenda tersebut kepada pihak
lain tanpa seijin pemerintah daerah melalui dinas koperasi, usaha kecil menengah, perdagangan dan
perindustrian kabupaten ketapang;
3. Bahwa saya tidak akan menjual barang-barang yang bukan peruntukannya dari pada gerobak
tersebut, dan juga tidak akan mejual pada lokasi yang dilarang berjulan oleh pemerintah daerah
sesuai peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan mentaati atas semua peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana yang telah
ditetapkan oleh pemerintah daerah;
5. Apabila saya selaku penerima hibah berupa gerobak tidak mentaati ketentuan sebagaimana point 1,
2, 3 dan 4 di atas, maka pemerintah daerah melaui dinas koperasi, usaha kecil menengah,
perdagangan dan prindustrian kabupaen ketapang selaku pemberi hibah dapat menarik kembali atas
gerobak yang telah diserahkan, dan akan diberikan kepada pihak yang benar-benar membutuhkannya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi bahan pertimbangan
Bapak.

Ketapang, November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

BAHRIAH