PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : H. SUHARTONO, S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : JUNAIDI
Pekerjaan : Wiraswasta
Lokasi Usaha : Dasan Sebelek Desa Labulia Kec. Jonggat
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Dasan Sebelek Desa Labulia Kec. Jonggat
No. Handphone :
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Terop sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 05 Juli 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

H. SUHARTONO, S.SOS,MM
( JUNAIDI )
NIP. 196604121993031009
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : JA’AR
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Desa Stanggor, Kec.Praya Barat
Produk/komoditi : Sembako
Alamat : Pondok Rejeng Desa Stanggor, Kec.Praya Barat, Kab. Lombok Tengah
No. Handphone : 087860157716
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 16 Juni 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(JA’AR)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : TITIK ISNAINI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Desa Sepakek, Kec. Pringgarata
Produk/komoditi : Buah-Buahan
Alamat : Presak,Desa Sepakek, Kec. Pringgarata, Kab. Lombok Tengah
No. Handphone : 081907733731
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 16 Juni 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( TITIK ISNAINI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : ABDUL WAHID
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Pasar Janapria Desa Janapria
Produk/komoditi : Sembako
Alamat : Batu Bungus Desa Janapria, Kecamatan Janapria
No. Handphone : 087729311788
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 16 Juni 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( ABDUL WAHID
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : INDRA HARIAWAN
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Dusun Montong Batu 1, Desa Muncan
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Dusun Montong Batu Desa Muncan Kec. Kopang
Handphone : 082339893801
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 16 Juni 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( INDRA HARIAWAN )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : SUMARNI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Batunyala Kec. Praya Tengah
Produk/komoditi : Sayur-Sayuran
Alamat : Batunyala Kec. Praya Tengah
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( SUMARNI )
(Drs. H. SAMAN)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : MUTI’AH
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Lingk. Wakan Kel. Leneng
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Lingk. Wakan Kel. Leneng, Kecamatan Praya
No. Handphone : 087853177122
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( MUTI’AH )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : ICE TRISNAWATI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Peperek Desa Batu Jangkih
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Peperek Desa Batu Jangkih Kec. Praya Barat Daya
No. Handphone : 085238080680
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tenga

(Drs. H. SAMAN)
( ICE TRISNAWATI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh satu, masing-masing yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : NASIR
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Ketangge Desa Sukarara
Produk/komoditi : Sembako
Alamat : Ketangge Desa Sukarara Kec. Jonggat
No. Handphone : 087803195731
Dala
m hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( NASIR )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : SIFAK QIBLATIN SANI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Kawo Desa Kawo
Produk/komoditi : Sayur-Sayuran
Alamat : Kawo Desa Kawo, Kecamatan Pujut
No. Handphone : 087852577565
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( SIFAK QIBLATIN SANI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : ABDUL KARIM
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Jengguar Desa Teratak
Produk/komoditi : Sembako
Alamat : Jengguar Desa Teratak Kec. Batu Kliang Utara
No. Handphone : 081946574701
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( ABDUL KARIM )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : ARBAIN MAYADI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Lingkungan Wakul
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Tanggak Kel. Gerunung, Kec. Praya
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( ARBAIN MAYADI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : SITI JULEHA
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Seganteng Desa Mantang
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Seganteng Desa Mantang, Kec Batukliang
No. Handphone : 087857634339
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( SITI JULEHA )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : SUKIANI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Batu Bise Kidang
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Batu Bise Kidang Kec Praya Timur
No. Handphone : 087865693172
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( SUKIANI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : SOPIAH
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Handayani Kel. Leneng
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Handayani Kel. Leneng, Kec Praya
No. Handphone : 087823245652
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( SOPIAH )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : AHMAD SUSANTO
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Pondok Rejeng Desa Stanggor
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Pondok Rejeng Desa Stanggor, Kec. Praya Barat
No. Handphone : 087857618162

Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( AHMAD SUSANTO )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : BAIQ ZURRIATI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Dayen Peken Desa Penujak
Produk/komoditi : Sembako
Alamat : Dayen Peken Desa Penujak, Kec. Praya Barat
No. Handphone : 087846147161
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( BAIQ ZURRIATI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : ACHMAD FAHMI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Bodak Arebile
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Bodak Arebile Desa Montong Terep, Kec. Praya
No. Handphone : 081917373770
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tenga

(Drs. H. SAMAN)
( ACHMAD FAHMI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : RAHNA
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Dasan Lekong Desa Selebung
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Dasan Lekong Desa Selebung, Kec. Batukliang
No. Handphone : 081803642020
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( RAHNA )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : NUR ASIAH
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Srigangga Tiwu Galih
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Srigangga Kel Tiwu Galih Kec Praya
No. Handphone : 087889534131
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( NUR ASIAH )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : NENDEN MEILANI NUGRAHA
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Sulin Desa Labulia
Produk/komoditi : Sembako
Alamat : Sulin Desa Labulia Kecamatan Jonggat
No. Handphone :
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( NENDEN MEILANI NUGRAHA )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : SUNANDAR YASIN
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Kamp Prapen Kel Praya
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Kamp Prapen Kel Praya Kec Praya
No. Handphone : 081907664766
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( SUNANDAR YASIN )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : MULIANTO
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Presak Randu Desa Kerembong
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Presak Randu Desa Kerembong Kec. Janapria
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( MULIANTO )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : JUNAIDI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Bangka Desa Kerembong
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Bangka Desa Kerembong Kec. Janapria
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( JUNAIDI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu dua Puluh Satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : M. IPAN GOJALI, A.Md.
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Batuson Kel. Praya
Produk/komoditi : Makanan Dan Minuman
Alamat : Batuson Kel. Praya, Kecamatan Praya
No. Handphone : 087754841290
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( M. IPAN GOZALI, A.Md )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : ABDUL HAMID
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Lingk.Wakan Leneng
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Lingk Wakan Leneng Kec Praya
No. Handphone : 087877294508
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( ABDUL HAMID )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : MUHAMMAD ISHAK
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Bat Rurung Barejulat
Produk/komoditi : Makanan Dan Minuman
Alamat : Bat Rurung Desa Barejulat Kec.Jonggat
No. Handphone : 081936756387
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( MUHAMMAD ISHAK )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya

e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : FIRDAUS ARSY
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Lingk Wakan Leneng
Produk/komoditi : Makanan Dan Minuman
Alamat : Lingk Wakan Leneng Kec. Praya
No. Handphone : 087758058113
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( FIRDAUS ARSY )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing
yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : AKHMAD KUMPUL
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Tanak Awu Ds Tanak Awu
Produk/komoditi : Makanan Dan Minuman
Alamat : Tanak Awu Ds Tanak Awu Kec. Pujut
No. Handphone : 087757256383
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 14 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
( AKHMAD KUMPUL )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. Raden Puguh - Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di
bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang
Kaki Lima, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Tenda
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
baru, selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak
lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA
dapat mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk
dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165