PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs.H.SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : NURUL HAYATI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Bebante Desa Beber Kec. Batukliang
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Bebante Desa Beber Kec. Batukliang
No. Handphone : 081916820355
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( Drs.H.SAMAN )
( NURUL HAYATI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Desemberi tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : MARYAM
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Montong Dao Desa Teratak Kec. Batukliang Utara
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Montong Dao Desa Teratak Kec. Batukliang Utara
No. Handphone : 087866979367
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( Drs. H.SAMAN )
( MARYAM )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com Alama

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : DINA
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Ujan Rintis Desa Mertak Tombok Kec. Praya
Produk/komoditi : Makanan Dan Minuman
Alamat : Ujan Rintis Desa Mertak Tombok Kec. Praya
No. Handphone : 087824343512
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H.SAMAN )
( DINA )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : LAELAWATI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Lingk. Kulakagik
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Lingk. Kulakagik Kel. Prapen Kec. Praya
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H.SAMAN )
( LAELAWATI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua puluh satu, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : BAIQ WARDANINGSIH
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Gerunung Kel. Grunung Kec. Praya
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Gerunung Kel. Gerunung Kec. Praya
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 07 Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H.SAMAN )
( BAIQ WARDANINGSIH )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, masing-masing yang bertandatangan di
bawah ini :
I. Nama : H.SUHARTONO,S.Sos,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : SRI PEBRIANTI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Nuse Ganti Kec. Praya Timur
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Nuse Ganti kec. Praya Timur
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 01Maret 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( H.SUHARTONO,S.Sos,MM )
( SRI PEBRIANTI )
NIP. 196604121993031009
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : H.SUHARTONO, S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : YUNITA ANDRIANI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Btn.Bonter Kel. Tiwu Galih Kec. Praya
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Btn.Bonter Kel Tiwu Galih Kec. Praya
No. Handphone : 087864487617
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 01 Maret 2022

PIHAK KED PIHAK PERTAMA

Pelaku usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( H.SUHARTONO, S.SOS,MM)
( YUNITA ANDRIANI )
NIP. 196604121993031009
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : H.SUHARTONO S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : BAIQ SUSILAWATI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Bidin Mertak Tombok Kec. Praya
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Bidin Mertak Tombok Kec. Praya
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usah lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 06 Juli 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( H.SUHARTONO S.SOS,MM)
( BAIQ SUSILAWATI )
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : H.SUHARTONO S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : RAHMAN
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Sulin Desa Labulia Kec. Jonggat
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Sulin Desa Labulia Kec. Jonggat
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 06 Juli 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( H.SUHARTONO S.SOS,MM)
( RAHMAN )
NIP. 196604121993031009
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, masing-masing yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : H.SUHARTONO S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : IMRAN HADI
Pekerjaan : Pedagang
Lokasi Usaha : Teratak Desa Teratak Kec. Batukliang Utara
Produk/komoditi : Makanan dan Minuman
Alamat : Teratak Desa Teratak Kec. Batukliang Utara
No. Handphone : -
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku usaha yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku usaha lainnya untuk dimanfaatkan sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 19 Juli 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaku Usaha Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

( H.SUHARTONO S.SOS,MM )
( IMRAN HADI )
NIP. 196604121993031009
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM)

(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM)

(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM)

(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2022

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2022 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H.SUHARTONO S.SOS,MM)

(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jln. Raden Puguh-Praya
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2021

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. Raden Puguh- Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
II. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2021 berupa Gerobak Dorong
sebanyak 1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
a. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
b. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
c. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dalam efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, …………………………..
PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA

UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Lombok Tengah

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
III. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
IV. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
d. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
e. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
f. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
V. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
VI. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
g. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
h. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
i. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
VII. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
VIII. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
j. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
k. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
l. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
IX. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
X. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
m. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
n. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
o. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XI. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XII. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
p. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
q. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
r. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XIII. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XIV. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
s. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
t. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
u. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XV. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XVI. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
v. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
w. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
x. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XVII. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XVIII. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
y. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
z. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
aa. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian
Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XIX. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XX. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
bb. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
cc.Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
dd. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian
Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXI. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXII. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
ee.Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
ff. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
gg.Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXIII. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXIV. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
hh. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
ii. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
jj. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXV. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXVI. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
kk. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
ll. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
mm. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian
Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXVII. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXVIII. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
nn. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
oo. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
pp. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian
Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXIX. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXX. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
qq. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
rr. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
ss.Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXXI. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXXII. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
tt. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
uu. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
vv.Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXXIII. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXXIV. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
ww. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
xx. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
yy.Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung jawabnya
di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian Perdagangan RI
dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXXV. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXXVI. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
zz. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
aaa. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
bbb. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian
Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXXVII. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XXXVIII. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
ccc. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya
untuk berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
ddd. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
eee. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian
Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Alamat : Jl. M. Ocet Thalib No. 03 PRAYA 83511
e-mail : perindag.lomboktengah@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN SARANA USAHA PERDAGANGAN TA. 2019

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan ……. tahun …………, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :
XXXIX. Nama : Drs. H. SAMAN
Perkerjaan : ASN
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Jln. M. Ocet Thalib No. 03 Praya, Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak mewakili Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA,
XL. Nama : …………………………………… (penerima langsung)
Pekerjaan : …………………………………… (UMKM/PKL/Pedagang Pasar Rakyat)
Lokasi Usaha : …………………………………… (disebutkan jelas)
Produk/komoditi : …………………………………… (yang diperdagangkan)
Omzet per-hari : …………………………………… (nett/bersih)
Alamat : …………………………………… (fotokopi KTP dilampirkan)
No. Handphone : ............................................
Dalam hal ini sebagai penerima bantuan sarana usaha perdagangan yaitu pelaku UMKM, Pedagang Kaki Lima,
dan/atau Pedagang Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha Perdagangan TA. 2019 berupa Coolbox sebanyak
1unit kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik.
PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan baru,
selanjutnya memiliki kewajiban:
fff. Menjaga, memelihara dan memanfaatkan bantuan sarana usaha perdagangan sesuai peruntukkannya untuk
berusaha/berdagang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengedepankan kebersihan, ketertiban, kejujuran, kesehatan dan keamanan konsumen.
ggg. Tidak memperjualbelikan/memindahtangankan bantuan sarana usaha perdagangan kepada pihak lain.
hhh. Memberikan keterangan dan informasi yang diminta/diperlukan oleh Dinas yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang perdagangan dan/atau Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Kementerian
Perdagangan RI dalam rangka ketepatan sasaran dan efektifitas pemanfaatan bantuan.
Apabila bantuan sarana tersebut tidak dipergunakan sesuai berita acara ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengalihkan bantuan kepada pelaku UMKM, PKL, dan/atau Pedagang Pasar Rakyat lainnya untuk dimanfaatkan
sesuai peruntukkannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, …………………………..

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
UMKM/PKL/Pedagang Pasar Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lombok Tengah

Tanda tangan, materai, stempel

Tanda tangan

(Drs. H. SAMAN)
(………………………….)
NIP. 196112311989031165