PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Jalan Basuki Rachmat No. | Gedung A Kantor Gubernur Pertama, Telp/Fax : - Kupang - NTT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: ‘Nama Ir. Yustinus Baro Notan Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (Wilayah Timor, Rote Ndao, Sabu Rajjua dan Sumba) Alamat Mn Basuki Rahmat Nomor 1 Gedung A Kantor Gubernur Lama, Nomor Telp 4628213889503 Jenis Usaha : Pembangunan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) Lokasi Kegiatan Desa Bali Loku, Kecamatan Wanokaka, Kabupaten Sumba Barat, Provinsi Nusa ‘Tenggara Timur Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari Nama Instansi Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Bidang Cipta Karya Provinsi NIT Alamat ‘In Basuki Rahmat Nomor 1 Gedung A Kantor Gubernur Lama Nomor Telp, ++6282138889503 Kapasitas Debit, 9.4 literdetik Dengan ink menyatakan bale: Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Pemantauan Lingkungan (UPL) Rencane Ussha dan/atau Kegiatan Pembangunan dan Pengembangan SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum) di Desa Bali Loku, Kecamatan Wanokaka, Kabupaten Suma Barat, Provinsi Nusa Tenggara Timur disusun sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 (Lampiran Il: edoman Pengisian Formulir UKL-UPL). Kami telah memahami seluruh maksud yang tertuang dalam Dokumen UKL. dan UPL. Kami sanggup melaksanakan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) sebagaimana tertuang di dalam Dokumen ini dan bersedia secara berkala (setiap bulan Juni dan bulan Desember) melaporkan hasilnya kepada instansiterkait. Kami bersedia dipantau terhadap kegiatan usaha kami sebagaimana tertuang di dalam dokumen ini oleh pihak yang berwenang dan memiliki Surat Tugas dari Pejabat yang bertanggung-jawab selama kegiatan berlangsung sesuai perundang-undangan yang berlaku ‘Apabila kami Ialai dalam melaksanakan pernyataan butir 3 sampai 4 yang kami kemukakan dalam dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantavan Lingkungen Hidup (UKL-UPL) ini, kami bersedia ‘menghentikan kegiatan dan bertanggung-jawab terhadap segala ekibat kelalaian kami serta sanggup menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku Kami bersedia memperbaharui dokumen UKL-UPL ini apable terjadi perubahan mendasar dalam kegiatan ami, serta kami bersedia merevisi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyatean ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya Kupang, Juli 2021 NIP. 19670322 1 Scanned with CamScanner