RPK Tahunan DBD 2022

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN (RPK - TAHUNAN)
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK (DAK NON FISIK)

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) TAHUN 2019
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
SKP : DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : BELANTING
RINCIAN KEGIATAN RINCIAN BIAYA
No
Upaya Kesehatan
Jenis Penanggung Lokasi Kode Jenis Satuan
& Manajemen Tujuan Sasaran Target Jadwal Rincian Volume Volume Total Biaya
Kegiatan/Aktivitas Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I UPAYA KESEHATAN PRIORITAS

Pelaksanaan ANC Memberikan
Upaya Kesehatan
di Posyandu pelayanan Ibu hamil, PUS Jan s/d
Posyandu
Perjalanan
A 1 antenatal kepada 29 pos Bidan Desa 5.2.2.15.01 1 orang x 13 posy x 12 bln 156 25,000 3,900,000
Ibu dan WUS des 2019
Belanting
Dinas
ibu hamil sesuai
standar
Posyandu
Perjalanan
Desa Dara 5.2.2.15.01 1 orang x 8 posy x 12 bln 96 25,000 2,400,000
Dinas
Kunci
Posyandu
Perjalanan
Desa Obel- 5.2.2.15.01 1 orang x 4 posy x 12 bln 48 25,000 1,200,000
Dinas
Obel
Posyandu
Perjalanan
Desa 5.2.2.15.01 1 orang x 4 posy x 12 bln 48 25,000 1,200,000
Dinas
Madayin
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 kl x 1 th 4 50,000 200,000
n
cetak buku
5.2.2.06.02 275 pkt x 1 kl x 1 th 275 10,000 2,750,000
KIA
Kunjungan rumah Membuat Perjalanan
2 dalam rangka P4K kesepakatan dg ibu Ibu Hamil 100% Bidan Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 5 dsn x 12 bln 60 25,000 1,500,000
Jan s/d Dinas
hamil dan keluarga
dalam perencanaan des 2019 Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 3 dsn x 12 bln 36 25,000 900,000
persalinan dan Dinas
pencegahan
komplikasi Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 kl x 1 th 4 50,000 200,000
n
Evaluasi Melakukan evaluasi Aula Jasa
3 Penanganan penanganan anemia 100% Bidan 5.2.2.03.15 4 orang x 2 kl x 1 th 8 50,000 400,000
Puskesmas Transport
Anemia Pada Bumil pada ibu hamil Bidan Puskesmas
juni Jasa
& Polindes
5.2.2.03.15 Transport 1 orang x 1 hr x 2 kl 2 50,000 100,000
NS
Makan
5.2.2.11.02 23 orang x 2 kl x 1 th 46 50,000 2,300,000
Minum
Supervisi Fasilitatif Perjalanan
Melakukan Penyeliaan 5.2.2.15.01
Dinas
3 orang x 3 desa x 4 kl 36 25,000 900,000
Maret,Juni,
4 Bidan Polindes 100% Bidan Sept,Dese Polindes
mber
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 4 x 1 th 1 50,000 50,000
Bidan
Pertemuan Diskusi Mengkaji kematian Puskesmas,Bidan Aula Jasa
5 Refleksi Kasus Maternal/Perinatal 100% Bidan Mei 5.2.2.03.15 4 orang x 1 hr x 2 kl 8 50,000 400,000
Polindes,Pet,Pustu & Puskesmas Transport
Tk.Puskesmas Perawat
No
Upaya Kesehatan
Kegiatan/Aktivitas
Pertemuan Diskusi Mengkaji kematian Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
Refleksi Kasus Maternal/Perinatal
1 2 3
Tk.Puskesmas 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 2 kl 4 50,000 200,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 2 kl 60 50,000 3,000,000
Minum
Jasa
NS
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000
Penggandaa
5.2.2.06.02 1 pkt x 1 hr x 2 kl 2 50,000 100,000
n
Bidan
Evaluasi pelaksanaan Puskesmas,Bidan Aula Jasa
6 100% Bidan Mei 5.2.2.03.15 6 orang x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
MTBS Tk.Puskesmas Polindes,Pet,Pustu & Puskesmas Transport
Perawat Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Meningkatkan
Makan
pengetahuan petugas 5.2.2.11.02
Minum
25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
dalam pelaksanaan
MTBS sesuai standar 5.2.2.06.01 cetak 5 pkt x 1 hr x 1 kl 5 50,000 250,000
Evaluasi Meningkatkan
7 pelaksanaan P4K pengetahuan petugas Bidan Puskesmas 100% Bidan April Puskesmas 5.2.2.03.15
Jasa
4 orang x 1 hr x 1 th 4 50,000 200,000
Tk.Puskesmas dalam melaksanakan & Polindes Transport
P4K sesuai standar
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Minum
Pelaksanaan Kelas Meningkatkan Ibu hamil Trimester aula kantor Jasa

8 Ibu Hamil pengetahuan ibu 100% Bidan 5.2.2.03.15 2 orang x 8 klp x 3 hr 48 50,000 2,400,000
II & III desa Transport
hamil ttg
kehamilan,persalinan, Jan s/d des Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 8 klp x 3 hr 48 50,000 2,400,000
nifas dan BBL 2018 Transport
Makan
5.2.2.11.02 12 orang x 8 klp x 3 hr 288 15,000 4,320,000
Minum
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 8 klp x 1 kl 8 100,000 800,000
Kontak
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 8 klp x 1 kl 8 50,000 400,000
Refreshing petugas Bidan Puskesmas Transport

8 dalam pemanfaatan 100% Bidan Maret Puskesmas 5.2.2.03.15 4 orang x 1 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
& Polindes Peserta
kohort
ibu,bayi,balita dan Meningkatkan 5.2.2.03.15
Transport
2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
KB Tk.Puskesmas pengetahuan dan Peserta
keterampilan bidan
dalam pemanfaatan Makan
5.2.2.11.02 23 orang x 1 hr x 1 kl 23 50,000 1,150,000
kohort Minum
Pemeriksaan
Lab.Dasar untuk Ibu Melakukan pemeriksaan Maret,Juni,
Ibu hamil Trimester II Perjalanan
10 Hamil Laboraturium pada ibu 100% Bidan Sept,Dese Desa 5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 4 bln 32 25,000 800,000
& III mber
Dinas
hamil sesuai standar
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pendataan peserta KB
unmeetneed untuk mengetahui Perjalanan
11 WUS 100% Kader Oktober Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 1 kl 58 25,000 1,450,000
peserta aktif KB Dinas
Pemantauan
KADARZI Sasaran bisa Maret,Juni,
Perjalanan
13 melakukan pola hidup Ibu hamil & ibu balita Nutrisionis Sept,Dese Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 7 dsn x 4 kl 56 25,000 1,400,000
KADARZI mber
Pemberian PMT
Bumil KEK Meningkatkan status Jan s/d Makanan
14 Balita gizi kurang 100% Nutrisionist Dusun 5.2.2.02.06 15 orang x 90 hr x 1 th 1,350 15,000 20,250,000
gizi pada Bumil desember Pokok
Kunjungan rumah Memberikan Ibu nifas & bayi Perjalanan

1 dalam rangka pelayanan 100% Bidan Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 5 dsn x 12 bln 60 25,000 1,500,000
baru lahir Jan s/d Dinas
KN/KF keshatan bagi ibu des 2019 Perjalanan
nifas dan bayi baru 5.2.2.15.01 1 orang x 3 dsn x 12 bln 36 25,000 900,000
Dinas
lahir sesuai standar
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 hr x 1 th 4 50,000 200,000
n
Sosialisasi Terciptanya Kader posyandu & Desa obel- Jasa
2 pembentukan KP- kelompok pendukung tokoh masyarakat 100% Nutrisionist Maret 5.2.2.03.15 2 orang x 1 klp x 1 th 2 50,000 100,000
obel Transport
ASI ASI di Desa Obel2
untuk meningkatkan Jasa
capaian dalam ASI 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Eklusif NS
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 1 klp x 1 th 25 50,000 1,250,000
Minum
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 20 orang x 1 klp x 1 th 20 50,000 1,000,000
Peserta
Sosialisasi GAKI Memberikan Jasa
3 Tingkat Desa himbauan dalam Desa obel-obel 25 Nutrisionist Juli Sekolah 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
penggunaan garam NS
beryodium
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Jasa
5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
Otopsi Verbal
Perjalanan
B 1 Untuk mengetahui 100% Bidan Desa 5.2.2.15.01 2 orang x 10 kss x 1 bln 20 25,000 500,000
Dinas
kronologis kematian Ibu, Bayi, dan
Jan s/d
ibu,bayi dan balita dg balita yang
desember
melakukan kunjungan meninggal
Upaya Kesehatan rumah Penggandaa
5.2.2.06.02 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000
Neonatus & Bayi n
Kunjungan neoresti Memberikan Perjalanan

2 pelayanan kpd bayi Neonatus resti 100% Bidan Desa 5.2.2.15.01 1 orang x 1 desa x 12 bln 12 25,000 300,000
Jan s/d Dinas
yang resti
desember Perjalanan
5.2.2.15.01 3 orang x 3 desa x 12 bln 108 25,000 2,700,000
Dinas
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pelaksanaan SDI Melakukan pemantauan
1 DDTK Posyandu pertumbuhan bayi dan Perjalanan
C Bayi & balita 100% Bidan Posyandu 5.2.2.15.01
Dinas
1 orang x 21 posy x 12 bln 252 25,000 6,300,000
balita sesuai standart di
posyandu
Upaya Kesehatan
Jan s/d Perjalanan
Anak Balita & Pra 5.2.2.15.01 1 orang x 8 posy x 12 bln 96 25,000 2,400,000
des 2019 Dinas
Sekolah
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 kl x 1 th 4 50,000 200,000
n
Pelaksanaan kelas Meningkatkan

Jasa
2 parana pengetahuan ibu dan bapak balita 100% Bidan Juli Puskesmas 5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 4 klp 8 50,000 400,000
,mengubah sikap & Transport
prilaku ibu dan bapak
balita agar mmahami Makan
tentang perawatan 5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 15,000 480,000
Minum
bayi,mitos,aat,penyakit
menular dan tumbang
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 4 kl 4 50,000 200,000
Evaluasi pelaksanaan Melakukan evaluasi thd Bidan Puskesmas & Jasa

3 SDI DDTK pelaksanaan SDI DDTK 100% Bidan Puskesmas 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 th 2 50,000 100,000
Bidan Polindes NS
Tk.Puskesmas
Januari s/d Jasa
desember 5.2.2.03.15 6 orang x 1 hr x 1 th 6 50,000 300,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 1 th 25 50,000 1,250,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
Pelaksanaan SDI
Perjalanan
4 DDTK PAUD 100% 5.2.2.15.01 2 orang x 6 TK x 2 kl 24 25,000 600,000
Dinas
Melakukan
pemantauan Pebruari & Perjalanan
Siswa TK/PAUD Bidan TK/PAUD 5.2.2.15.01 2 orang x 6 TK x 2 kl 24 25,000 600,000
pertumbuhan balita di Agustus Dinas
TK/Paud
Penggandaa
5.2.2.06.02 2 pkt x 1 hr x 1 th 2 50,000 100,000
n
Pelaksanaan kelas ibu Meningkatkan Aulla kantor Jasa

5
balita pengetahuan ibu balita Ibu Balita 100% Bidan
Desa
5.2.2.03.15
Transport
2 orang x 3 hr x 4 klp 24 50,000 1,200,000
tentang kesehatan anak
Januari s/d Makan
balita desember
5.2.2.11.02
Minum
12 orang x 3 hr x 4 klp 144 15,000 2,160,000
Bahan
5.2.2.02.07 10 orang x 1 hr x 4 klp 40 10,000 400,000
Kontak
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 4 klp 4 50,000 200,000
Bahan
5.2.2.02.07 4 pkt x 1 hr x 1 th 4 350,000 1,400,000
Kontak
Orientasi PMBA bagi Meningkatkan kapasitas Aula Jasa
6
Petugas petugas dalam Petugas 100% Nutrisionist juli
Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
10 orang x 3 hr x 1 pt 30 50,000 1,500,000
pemberian konseling Makan
terkait dg PMBA 5.2.2.11.02 Minum 15 orang x 3 hr x 1 pt 45 50,000 2,250,000
Peserta
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 750,000 750,000
Praktik
5.2.2.01.01 ATK 3 pkt x 1 hr x 1 pt 3 50,000 150,000

Orientasi PMBA bagi Meningkatkan kapasitas
Petugas petugas dalam
pemberian konseling
RINCIAN KEGIATAN
terkait dg PMBA RINCIAN BIAYA
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jasa
5.2.2.03.15 3 orang x 3 hr x 1 pt 9 50,000 450,000
Fasilitator
Makan minum
5.2.2.11.02 ibu balita 6 orang x 1 hr x 1 pt 6 15,000 90,000
Penggandaa
5.2.2.06.02 200 lbr x 1 hr x 1 pt 200 200 40,000
n
5.2.2.06.01 cetak modul 5 bh x 1 hr x 1 pt 5 100,000 500,000
5.2.2.06.01 cetak banner 6 pkt x 1 hr x 1 pt 6 50,000 300,000
Orientasi PMBA bagi Meningkatkan kapasitas Aula Desa Jasa

7 100% Nutrisionist 5.2.2.03.15 10 orang x 3 hr x 4 pt 120 50,000 6,000,000
kader Posyandu kader dalam pemberian Belanting Transport
konseling terkait dg Kader posyandu yg juli Jasa
PMBA sudah mendapatkan 5.2.2.03.15 Transport 4 orang x 1 hr x 4 pt 16 50,000 800,000
pelatihan PMBA Petugas
Makan
5.2.2.11.02 15 orang x 3 hr x 4 pt 180 50,000 9,000,000
Minum
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 750,000 750,000
Praktik
5.2.2.01.01 ATK 3 pkt x 1 hr x 4 pt 12 50,000 600,000
Penggandaa
5.2.2.06.02 200 lbr x 1 hr x 4 pt 800 200 160,000
n
5.2.2.06.01 cetak modul 5 bh x 1 hr x 4 pt 20 100,000 2,000,000
5.2.2.06.01 cetak banner 6 pkt x 1 hr x 4 pt 24 50,000 1,200,000
Pemantauan Jan s/d Perjalanan

8 Pertumbuhan balita Bayi & Balita 100% Nutrisionist desember Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 29 posy x 12 bln 348 25,000 8,700,000
Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 5 orang x 29 posy x 12 bln 1,740 25,000 43,500,000
Untuk mengetahui Dinas
pertumbuhan balita di Register
posyandu 5.2.2.06.01 cetak 29 posy x 2 kl x 1 th 58 5,000 290,000
bayi balita
kohort bayi
5.2.2.06.01 cetak 300 posy x 2 kl x 1 th 600 800 480,000
balita
Bulan penimbangan Peb,agustu Perjalanan

8 Mengetahui status Bayi & balita 100% Nutrisionist Posyandu 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 2 kl 116 25,000 2,900,000
s Dinas
gizi berdasarkan
BB/U,BB/TB Perjalanan
Desa 5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 2 kl 16 25,000 400,000
Dinas
Distribusi vitamin A Bayi & balita Perjalanan
9 oleh kader ke mendapatkan vit.A Bayi & balita Nutrisionist Posyandu 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 2 kl 116 25,000 2,900,000
Pebruari, Dinas
sasaran sesuai umur 100%
agustus Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 2 kl 16 25,000 400,000
Dinas
Pemberian PMT Meningkatkan status
Jan s/d Makanan
10 Balita Gizi Kurang gizi pada balita gizi Balita gizi kurang 100% Nutrisionist Dusun 5.2.2.02.06 20 orang x 90 hr x 1 th 1,800 15,000 27,000,000
desember Pokok
kurang
Pembentukan Kelas Meningkatkan maret s/d Desa Jasa
11 Gizi Balita pengetahuan ibu Ibu balita 100% Nutrisionist 5.2.2.03.15 12 orang x 3 hr x 4 klp 144 50,000 7,200,000
Juli Belanting Transport
balita ttg satus gizi &
mampu menerapkan Jasa
pemberian makanan 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 3 hr x 4 klp 24 50,000 1,200,000
yg tepat NS
Makan
5.2.2.11.02 15 orang x 3 hr x 4 klp 180 15,000 2,700,000
Minum
5.2.2.02.07 Bahan Demo 1 pkt x 1 hr x 4 klp 4 100,000 400,000

No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pemberian PMT
Penyuluhan dg Meningkatkan sasran Peb,maret,
Makanan
12 praktik PMBA di yang datang ke Bayi Balita 100% Nutrisionist agustus,no Dusun 5.2.2.02.06 3 posy x 1 hr x 12 bln 36 100,000 3,600,000
Pokok
POSYANDU posyanu pember
Meningkatkan
Sosialisasi Bikor,bides,pustu,r
pengetahuan dan Jasa
omkes,TPG,Sanita Januari s/d Aula Kantor
13 pemberian makan keterampilan kpd 100% Nutrisionist 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
pada bayi dan anak petugas kesehatan rian,kapus,KTU,Ka desember Desa
NS
(PMBA) der posyandu
serta lintas program
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 48 orang x 1 hr x 1 kl 48 50,000 2,400,000
Minum
5.2.2.02.07 ATK 2 pkt x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
PMT Penyuluhan di Meningkatkan Pebruari, Makanan

14 Posyandu Bayi balita 100% Nutrisionist Posyandu 5.2.2.02.06 29 posy x 1 hr x 2 bln 58 100,000 5,800,000
sasaran di posyandu agustus Pokok
Pemantauan garam
Usaha Kesehatan beryodium Tk Pemeriksaan trhd
Siswa SD Pebruari, Perjalanan
D Anak Usia Sekolah 1 Rumah tangga pemakaian garam 100% Nutrisionist Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 4 klp x 2 kl 16 25,000 400,000
Sederajat agustus Dinas
& Remaja beryodium di sekolah
Pemantauan strata
UKS & Survey PHBS Untuk meningkatkan
SD/SMP/SMA Perjalanan
2 lingkungan sehat di 100% Pet.UKS April Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 23 sklh x 1 kl 46 25,000 1,150,000
Sederajat Dinas
sekolah
Peningkatan PHBS
dan sanitasi sekolah
melalui program Sosialisasi pendidikan
sakura Januarai
kesehatan,lingkungan Perjalanan
3 SMP,SMK,SMA 100% Pet.UKS s/d SMP/SMA 5.2.2.15.01 2 orang x 9 sklh x 2 kl 36 25,000 900,000
sehat & pelayanan desember
Dinas
kesehatan
Penjaringan siswa
Pemeriksaan dan
4 Sekolah Dasar
Perjalanan
deteksi dini kesehatan SD/MI Sederajat 100% Pet.UKS Agustus SD/MI 5.2.2.15.01
Dinas
3 orang x 14 sklh x 1 kl 42 25,000 1,050,000
siswa/i
Penjaringan siswa Pemeriksaan dan
Perjalanan
5 Sekolah Lanjutan deteksi dini kesehatan SMP,SMK,SMA 100% Pet.UKS Juni SMP/SMA 5.2.2.15.01 3 orang x 9 sklh x 2 kl 54 25,000 1,350,000
Dinas
siswa/i
Pembinaan PHBS
anak sekolah Pemantauan &
pemyuluhan ttg SD/MI Sederajat & Perjalanan
6 100% Pet.UKS juli SD/MI 5.2.2.15.01 2 orang x 20 sklh x 1 kl 40 25,000 1,000,000
lingkungan sekolah SMP/Sederajat Dinas
sehat
Pemeriksaan gigi /
Pemeriksaan,penyuluha
7 UKGS & Demo sikat
Perjalanan
n dan pelayanan SD/MI Sederajat 100% Pet.UKS SD/MI 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 14 sklh x 1 th 28 25,000 700,000
gigi
kesehatan gigi & mulut maret
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 14 sklh x 1 th 14 50,000 700,000
kontak
Pemantauan kantin Untuk memantau &
sekolah,jajanan & memberikan Januari s/d Perjalanan
15 SD/MI Sederajat 100% Pet.UKS SD/MI 5.2.2.15.01 2 orang x 14 sklh x 2 kl 56 25,000 1,400,000
penyuluhan gizi penyuluhan ttg jajanan Desember Dinas
sehat
Untuk membentuk
Orientasi dokter kecil / struktur organisasi UKS Camat,Dikpora,Kapu Januari s/d Aula Jasa
16 100% Pet.UKS 5.2.2.03.15 50 orang x 1 hr x 1 th 50 25,000 1,250,000
KKR Lintas sektoral s,Guru,UKS Desember Puskesmas Transport
No
Upaya Kesehatan
Jenis Untuk membentuk Penanggung Lokasi Kode Jenis Satuan
Kegiatan/Aktivitas struktur organisasi UKS Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
Lintas sektoral
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Makan
5.2.2.11.02 50 orang x 1 hr x 1 kl 50 35,000 1,750,000
Minum
Bahan
5.2.2.02.07 28 pkt x 1 hr x 1 kl 28 10,000 280,000
kontak
5.2.2.01.01 ATK 14 pkt x 1 hr x 1 th 14 50,000 700,000
Untuk membentuk
Camat,Dikpora,Kapu Januari s/d Aula Jasa
16 Pembentukan TP.UKS struktur organisasi UKS 100% Pet.UKS 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 th 25 25,000 625,000
Lintas sektoral s,Guru,UKS Desember Puskesmas Transport
Makan
5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 1 kl 27 35,000 945,000
Minum
Jasa
NS
5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000

17 100% Pet.UKS 5.2.2.03.15 28 orang x 1 hr x 1 th 28 25,000 700,000
s,Guru,UKS Desember Puskesmas Transport
Lomba dokter kecil
Tk.Puskesmas
Makan
5.2.2.11.02 50 orang x 1 hr x 1 kl 50 35,000 1,750,000
Minum
Bahan
5.2.2.02.07 14 orang x 1 hr x 1 kl 14 10,000 140,000
kontak
5.2.2.02.07 ATK 2 pkt x 1 hr x 1 th 2 50,000 100,000
Distribusi obat cacing

dan penyuluhan Januarai
Perjalanan
18 hygien Pemberian obat cacing SD/MI 100% Pet.UKS s/d SD/MI 5.2.2.15.01 1 orang x 14 sklh x 2 kl 28 25,000 700,000
Dinas
desember

Perjalanan
19 hygien Pemberian obat cacing Posyandu 100% Pet.UKS s/d posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 29 posy x 2 kl 58 25,000 1,450,000
Dinas
desember
Imunisasi dasar Pemberian imunisasi

lengkap termasuk pada bayi balita Jan s/d Perjalanan
E Imunisasi 1 introduksi Bayi & Balita 100% Vaksinator Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 29 posy x 12 bln 348 25,000 8,700,000
desember Dinas
Sweeping Imunisasi Melakukan kunjungan Maret,Juni,

2 Rutin thd bayi balita yg blm Bayi balita yg tidak 100% Vaksinator September, Dusun 5.2.2.15.01
Perjalanan
1 orang x 24 dsn x 4 kl 96 25,000 2,400,000
imunisasi datang posyandu Dinas
Desember
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 24 dsun x 4 kl 96 25,000 2,400,000
Dinas
Peningkatan kapasitas memberikan
3
petugas Imunisasi dlm pengetahuan petugas 5.2.2.11.02
Makan
33 orang x 1 hr x 1 kl 33 50,000 1,650,000
rangka pencatatan ttg pencatatan dan Minum
dan pelporan pelaporan tiap bulan
imunisasi Januari s/d
Jasa
desember 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 2 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
Aula NS
Staf Puskesmas 100% Vaksinator
Puskesmas
Peningkatan kapasitas RINCIAN KEGIATAN RINCIAN BIAYA
petugas Imunisasi dlm
No rangka pencatatan
Upaya Kesehatan dan pelporan
Jenis
imunisasi Penanggung Januari s/d Lokasi Kode Jenis Satuan
Kegiatan/Aktivitas Jawab desember Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 Aula
9 10 11 12 13
Puskesmas
Jasa
5.2.2.03.15 6 orang x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
Transport
5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000
Sosialisasi PCV3 Jasa

4 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
untuk kader Transport
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
memberikan
Jasa
pengetahuan ttg Januari s/d Aula
Kader 100% Vaksinator 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 2 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
pemberian imunisasi desember Puskesmas
NS
PCV3 di posyandu
5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000
Pengdaan buku Tersedia,nya buku

carpor program rekap posyandu,register
Buku catpor
5 imunsasi pentatatn sasaran Posyandu 100% 5.2.2.06.01 cetak 40 pkt x 1 kl x 1 th 40 5,000 200,000
posyandu
imunisasi,buku grafik
suhu,dan buku stok
vaksin
Rekap
5.2.2.06.02 Penggandan 255 lbr x 2 kl x 1 th 510 200 102,000
posyandu
Pendataan sasaran Mendapatkan data Vaksinator

BIAS siswa siswi di masing2
Perjalanan
6 sekolah Sekolah 100 Agustus Sekolah 5.2.2.15.01 1 orang x 14 sklh x 1 kl 14 25,000 350,000
Dinas
Pelaksanaan BIAS
Pemberian Imunisasi
Siswa/i SD Perjalanan
7 thd siswa SD 100% Vaksinator Oktober Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 15 sklh x 2 kl 60 25,000 1,500,000
sederajat Dinas
Sederajat
Sweeping BIAS
Melakukan kunjungan
Siswa/i yg tidak Perjalanan
8 ulang thd siswa yg 100% Vaksinator September Sekolah 5.2.2.15.01 1 orang x 7 sklh x 2 kl 14 25,000 350,000
masuk Dinas
blm imunisasi
Pelacakan kasus Penemuan kasus Perjalanan

remaja remaja putus sekolah 100% Pet.Remaja Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 16 dusun x 1 th 32 25,000 800,000
Upaya Kesehatan remaja yang baru Januari s/d Dinas
F 1
Reproduksi Maret Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 16 dusun x 1 th 16 25,000 400,000
Dinas
Penyuluhan Narkoba
dan Reproduksi Sehat Memberikan
SMP/MTs, SMA/SMK Pebruari Perjalanan
2 pengetahuan untuk 100% Pet.Remaja SMP/SMA 5.2.2.15.01 2 orang x 10 sklh x 1 th 20 25,000 500,000
Sederajat s/d April Dinas
mencegah resti
Sosilisasi Kespro /
pencegahan prilaku
beresiko di sekolah Untuk memberikan
pemahaman thd remaja SMP/MTs, SMA/SMK Mei s/d Perjalanan
4 100% Pet.Remaja SMP/SMA 5.2.2.15.01 2 orang x 10 sklh x 1 th 20 25,000 500,000
putrin ttg pentingnya Sederajat Oktober Dinas
kespro
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pemeriksaan Anemi
pada Remaja Putri di
Sekolah
Untuk mencegah anemi SMP/MTs, SMA/SMK Januari s/d Perjalanan
5 100% Pet.Remaja SMP/SMA 5.2.2.15.01 2 orang x 10 sklh x 1 kl 20 25,000 500,000
pada remaja putri Sederajat Juli Dinas
Pemeriksaan Anemi Untuk mencegah anemi

pada Remaja Putri pada remaja putri
Januari s/d Perjalanan
6 Putus Sekolah Dusun 100% Pet.Remaja Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 16 dsun x 1 kl 32 25,000 800,000
Juli Dinas
Kampanye &
Monitoring Fe di Memberikan
pemahaman tanda2 SMP/MTs, SMA/SMK Maret s/d Perjalanan
7 Sekolah 100% Pet.Remaja SMP/SMA 5.2.2.15.01 2 orang x 10 sklh x 2 kl 40 25,000 1,000,000
TTD sangat penting Sederajat Juni Dinas
untuk remaja
Pelatihan Konselor Jasa

8 Sebaya Sosialisasi kepada 100% Pet.Remaja September Remaja 5.2.2.03.15 25 orang x 2 hr x 1 th 50 50,000 2,500,000
remaja ttg apa yang Siswa/i Transport
berbahaya di SMP/Mts,SMA/MA
Jasa
lingkungan remaja 5.2.2.03.15
transport
2 orang x 2 hr x 1 th 4 50,000 200,000
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 28 orang x 2 hr x 1 th 56 50,000 2,800,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000
Pembentukan Kelas Remaja yg putus Jasa

9 100% Pet.Remaja Agustus Dusun 5.2.2.03.15 20 orang x 2 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
Remaja Baru Terbentuknya kelas sekolah Transport
Remaja Baru Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 2 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
Transport
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 2 hr x 1 kl 50 50,000 2,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 2 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Orientasi kegiatan dan Aula Jasa

10 100% pet.remaja juni 5.2.2.03.15 30 orang x 2 hr x 1 kl 60 50,000 3,000,000
kesehatan reproduksi Puskesmas Transport
Guru,perangkat
desa,toga,toma Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 2 hr x 1 kl 64 50,000 3,200,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
Pembinaan kelas Remaja yg putus Jasa

11
Remaja Melakukan pembinaan 100% Pet.Remaja Agustus Remaja 5.2.2.03.15
Transport
20 orang x 2 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
sekolah
Jasa
Petugas
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 2 hr x 1 kl 50 50,000 2,500,000
Minum
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 2 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Posyandu Lansia Untuk meningkatkan

mutu kesehatan bagi
Upaya Kesehatan Januari s/d Perjalanan
G 1 lansia Umur 45th->70th 100% Pet.Lansia Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 16 pos x 12 bl 192 25,000 4,800,000
Usia Lanjut Desember Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 16 pos x 12 bl 384 25,000 9,600,000
Dinas
Pemeriksaan Lab
Melakukan deteksi dini Januari s/d Perjalanan
2 untuk lansia Lansia 100% Pet.Lab Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 16 pos x 12 bl 192 25,000 4,800,000
thd lansia Desember Dinas
Orientasi / penyegaran Meningkatka Aula Jasa

3 kader lansia pengetahuan thd kader Kader Lansia 100% Pet.Lansia agustus
Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
32 orang X 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
pentingnya posy lansia
jasa
5.2.2.03.15 Transport 2 org x 2 desa x 1 kl 4 50,000 200,000
NS
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
Orientasi STBM Mengenalkan dan jasa

Upaya Kesehatan Semua lapisan Januari s/d Aula
H 1 Stunting meriview kembali 40 org Sanitarian 5.2.2.03.15 Transport 2 org x 4 desa x 1 kl 8 50,000 400,000
Lingkungan kegiatan STMB masyarakat desember Puskesmas
NS
Stunting di
masyarakat jasa
5.2.2.03.15 Transport 28 org x 4 desa x 1 hr 112 50,000 5,600,000
Peserta
5.2.2.11.02 Konsumsi 30 org x 4 desa x 1 hr 120 50,000 6,000,000
5.2.2.01.01 ATK 5 pkt x 1 kl x 1 hr 5 100,000 500,000
5.2.2.01.10 Spanduk 2 pkt x 1 kl x 1 hr 2 75,000 150,000
Pra pemicuan mengadvokasikan

kegiatan STBM dg Kades,Kadus dan Januari s/d Perjalanan
2 4 Desa Sanitarian Desa 5.2.2.15.01 2 org x 24 dsun x 2 kl 96 25,000 2,400,000
pemangku kebijakan RT desember Dinas
diDesa
Pemicuan STBM Perjalanan
3 Stunting Masyarakat 100% Sanitarian Dusun 5.2.2.15.01 5 org x 11 dsun x 1 kl 55 25,000 1,375,000
Dinas
Makan
Meningkatkan 5.2.2.11.02 5 org x 11 dsun x 1 kl 55 50,000 2,750,000
Minum
kesdaran masyarakat Januari s/d
BAB di Jamban desember Makan
Sehat 5.2.2.11.02 25 org x 11 dsun x 1 kl 275 15,000 4,125,000
Minum
Bahan
5.2.2.02.07 5 pkt x 1 kl x 1 th 5 100,000 500,000
Kontak
Monitoring Pasca
Pemicuan Menindaklanjuti hasil Perjalanan
Rumah Tangga Sanitarian Dusun 5.2.2.15.01 1 org x 11 dsun x 3 kl 33 25,000 825,000
kesepakatan dg Januari s/d Dinas
4
masyarakat pada desember
saat pemicuan Perjalanan
Kader 5.2.2.15.01 1 org x 11 dsun x 3 kl 33 25,000 825,000
Dinas
Pembuatan dan Menggambarkan jasa
5 Update Peta Sanitasi Desa Desa Sanitarian Desa 5.2.2.03.15 Transport 2 org x 4 desa x 1 kl 8 50,000 400,000
Sanitasi NS
jasa
Januari s/d 5.2.2.03.15 Transport 10 org x 4 desa x 1 hr 40 50,000 2,000,000
desember Peserta
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
Januari s/d
1 2 3 4 5 6 7 8
desember 9 10 11 12 13
Makan
5.2.2.11.02 11 org x 4 desa x 1 hr 44 50,000 2,200,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 4 desa x 1 kl 4 100,000 400,000
Pertemuan jasa
6 Pembahasan Desa 5.2.2.03.15 Transport 2 org x 1 dsa x 1 kl 2 50,000 100,000
Format Verifikasi NS
Desa
SBS/ODF/BASNO jasa
STBM Dipahamnya teknik 5.2.2.03.15 Transport 28 org x 1 desa x 1 kl 28 50,000 1,400,000
Januari s/d
pengisian format Desa 100% Sanitarian Peserta
desember
verifikasi
Makan
5.2.2.11.02 30 org x 1 desa x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 lbr x 200 RT x 2 kl 1,600 200 320,000
n
Verifikasi desa jasa
7 SBS/ODF/BASNO Desa 5.2.2.03.15 Transport 27 org x 1 desa x 1 kl 27 50,000 1,350,000
Peserta
Meningkatkan
Januari s/d jasa
kualitas data sanitasi Desa 100% Sanitarian
desember Kader 5.2.2.03.15 Transport 3 org x 1 desa x 1 kl 3 50,000 150,000
Desa
NS
Makan
5.2.2.11.02 30 org x 1 desa x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
IMAS (Identifikasi jasa
8 Masalh dan Analisa 5.2.2.03.15 Transport 2 org x 1 desa x 2 kl 4 50,000 200,000
Situasi ) NS
jasa
Mengetahui urgensi 5.2.2.03.15 Transport 25 org x 1 desa x 2 kl 50 50,000 2,500,000
permasalahan Peserta
Januari s/d
penyediaan air Dusun 100% Sanitarian Desa Makan
desember 5.2.2.11.02 27 org x 1 desa x 2 kl 54 50,000 2,700,000
minum dan sanitasi Minum
Desa
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 desa x 1 kl 1 100,000 100,000
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 desa x 1 kl 1 75,000 75,000
Kampanye CTPS Perjalanan

9 5.2.2.15.01 2 org x 2 desa x 1 hr 4 25,000 100,000
Meningkatkan Dinas
pengetahuan dan
Januari s/d Makan
kesadaran msyarakat Desa 100% Sanitarian Desa 5.2.2.11.02 25 org x 2 desa x 1 hr 50 15,000 750,000
desember Minum
dalam melaksanakan
CPTS Bahan
5.2.2.02.07 2 pkt x 1 kl x 1 hr 2 100,000 200,000
Kontak
IKL dan Kaporisasi Perjalanan
10 Sarana Air Mnum 5.2.2.15.01 1 org x 24 dusn x 2 kl 48 25,000 1,200,000
Dinas
Perjalanan
Meningkatkan 5.2.2.15.01 1 org x 24 dusn x 2 kl 48 25,000 1,200,000
Januari s/d Dinas
Kualitas Air Minum SAB/SAM 100% Sanitarian Dusun
desember Bahan
Masyarakat 5.2.2.02.07 2 pkt 1 kl 2 500,000 1,000,000
Kontak
Penggandaa
5.2.2.06.02 1 lbr x 250 SAB x 2 kl 500 200 100,000
n
Survey kualitas air Perjalanan
11 5.2.2.15.01 2 orang x 10 dsun x 2 kl 40 25,000 1,000,000
Dinas
IKL TTU Perjalanan
5.2.2.15.01 2 org x 24 dusn x 2 kl 96 25,000 2,400,000
Mengetahu jumlah Januari s/d Dinas
11 TTU 100% Sanitarian Dusun
TTU Masyarakat desember Penggandaa
5.2.2.06.02 3 lbr x 150 TTU x 2 kl 900 200 180,000
n
IKL TPM Mengetahui jumlah Januari s/d Perjalanan
12 TPM 100% Sanitarian Desa 5.2.2.15.01 2 org x 4 desa x 2 kl 16 25,000 400,000
TPM Masyarakat desember Dinas
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Fasilitasi HSP
jasa
13 Masyarakat 5.2.2.03.15 1 org x 2 desa x 1 hr 2 50,000 100,000
Transport
Meningkatkan
pengetahuan Januari s/d jasa
Masyarakat 100% Sanitarian Desa 5.2.2.03.15 Transport 25 org x 2 desa x 1 hr 50 50,000 2,500,000
pengelolaan HSP di desember
Masyarakat Peserta
Makan
5.2.2.11.02 26 org x 2 desa x 1 hr 52 50,000 2,600,000
Minum
Fasilitasi HSP Perjalanan
Sekolah Meningkatkan 5.2.2.15.01 4 org x 14 sklh x 1 hr 56 25,000 1,400,000
pengetahuan Januari s/d Dinas
14 Sekolah 100% Sanitarian Sekolah
pengelolaan HSP di desember Makan
Sekolah 5.2.2.11.02 20 org x 14 sklh x 1 hr 280 15,000 4,200,000
Minum
Konseling Klinik Mengenali dan
Sanitasi memecahkan Januari s/d Penggandaa
15 Pasien/Klien 100% Sanitarian Dusun 5.2.2.06.02 3 lbr x ### P/K x 1 kl 4,500 200 900,000
masalah kesehatan desember n
yang di hadapi
Makan
5.2.2.11.02 1 org x 291 hr x 1 kl 291 15,000 4,365,000
Minum
Kunjungan
Menindak lanjuti hasil Januari s/d Perjalanan
16 Lapangan Pasien/Klien 100% Sanitarian Desa 5.2.2.15.01 2 org x 4 desa x 1 bl 8 25,000 200,000
konseling desember Dinas
Survey Penyehatan Perjalanan

Lingkungan Mengetahui jumlah Dusun 5.2.2.15.01 2 org x 24 dsun x 1 kl 48 25,000 1,200,000
Januari s/d Dinas
17 persentase Rumah Rumah Tangga 100% Sanitarian
desember Perjalanan
Sehat 5.2.2.15.01 1 org X 24 dsun x 1 kl 24 25,000 600,000
Dinas
Peningkatan Jasa
18 kapasitas kader 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
kesling NS
jasa
5.2.2.03.15 40 org x 1 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
meningkatkan Transport
pengetahuan dan Januari s/d
kader 100% Sanitarian Puskesmas
kapasitas kader desember Makan
5.2.2.11.02 45 org x 1 hr x 1 kl 45 50,000 2,250,000
kesling Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Pemuktahiran data
posyandu dan Untuk mengetahui
Upaya Promosi Perjalanan
I 1 UKBM lainnya jumlah posyandu & 5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 1 kl 8 25,000 200,000
Kesehatan Dinas
UKBM Lainnya
januari s/d
Posyandu 100% Pet.Promkes Desa
desember
Penggandaa
5.2.2.06.02 1OO lbr x 1 hr x 1 th 100 200 20000
n
Sosialisasi dan Meningkatkan

januari s/d Aula Jasa
2 pembentukan dana cakupan dana sehat Kader & Kadus 100% Pet.Promkes 5.2.2.03.15 29 orang x 1 hr x 1 kl 29 50,000 1,450,000
sehat di posyandu di masing2 Dusun desembewr Puskesmas Transport
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
Penilaian dan
pembinaan Untuk mengevaluasi
januari s/d Perjalanan
3 posyandu & meningkatkan kader posyandu 100% Pet.Promkes Posyandu 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 1 kl 58 25,000 1,450,000
desember Dinas
pengetahuan kader
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Refresing Kader & Meningkatkan
Aula kantor Jasa
4 Cerdas Cermat pengetahuan kader Kader posyandu 100% Pet.Promkes September 5.2.2.03.15 5 orang x 4 desa x 1 kl 20 50,000 1,000,000
desa Transport
Kader ttg posyandu &
Tk.Puskesmas kesehatan
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
Jasa
Kec
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 6 orang x 1 hr 1 1 kl 6 50,000 300,000
Petugas
Jasa
NS
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Bahan
5.2.2.02.07 6 pkt x 1 hr x 1 kl 6 100,000 600,000
Kontak
Penggandaa
5.2.2.06.02 100 lbr x 1 hr x 1 kl 100 200 20,000
n
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 kl x 1 hr 1 75,000 75,000
Lomba posyandu Meningkatkan

Perjalanan
5 kader berprestasi pengetahuan kader Kader Posyandu 100% Pet.Promkes Oktober Dikes 5.2.2.15.01 5 orang x 1 posy x 1 hr 5 50,000 250,000
Tk.Kabupaten Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Dinas
makan
5.2.2.11.02 10 orang x 1 hr x 1 kl 10 50,000 500,000
Minum
Sosialisasi & Untuk penguatan
Januari s/d Jasa
6 penguatan manajemen DESI Kader Pokja DESI 100% Pet.Promkes Desa 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
desember Transport
Manajemen Desa
Siaga Jasa
NS
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
Pelaksanaan survey
Meningkatkan hasil Perjalanan
7 Mawas Diri (SMD) Semua Pokja DESI 100% Pet.Promkes 5.2.2.15.01 2 orang x 5 pokja x 24 dsun 240 25,000 6,000,000
survey Mawas Diri Dinas
Januari s/d
Dusun
desember
Penggandaa
5.2.2.06.02 24 dusun x 5 lbr x 60 KK 7,200 200 1,440,000
n
Fasilitasi Hasil Untuk mempasilitasi
Jasa
8 survey mawas diri hasil survey mawas Kader Pokja DESI 100% Pet.Promkes Dusun 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
( SMD ) diri Transport
Januari s/d
desember Jasa
NS
Jasa
5.2.2.03.15 3 orang x 1 hr x 1 kl 3 50,000 150,000
transport
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Musyawarah Untuk menetapkan
Jasa
9 Masyarakat Desa hasil musyawarah dg Masyarakat 100% Pet.Promkes Puskesmas 5.2.2.03.15 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
(MMD) pembuatan Transport
Januari s/d
awik_awik desember Jasa
NS
Jasa
5.2.2.03.15 3 orang x 1 hr x 1 kl 3 50,000 150,000
transport
Makan
5.2.2.11.02 40 orang x 1 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
Minum
Pertemuan Kapus,Staf
Januari s/d Aula Jasa
10 pelaksanaan KPP Puskesmas,Kades, Promkes 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
pemberdayaan desember Puskesmas transport
Toga Toma,Kader
Keluarga dengan
sasaran Pelaksana Jasa
program tinkat 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
puskesmas Desa NS
Dara Kunci
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Penggalanagan Kapus,Staf
Aula Jasa
11 komitmen Desa Puskesmas,Kades, Promkes Maret 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Puskesmas transport
Dara Kunci Toga Toma,Kader
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Kunjungan rumah
12 pelaksanaan 50 KK 100% Team KPP Desa DKI 5.2.2.15.01 3 orang x 15 hr x 1 th 45 25,000 1,125,000
kegiatan KPP desember Dinas
Pelaksanaan
Jasa
13 kegiatan KPP 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Pemberdayaan transport
Keluarga dg
sasaran pelaksana
Jasa
program tingkat
puskesmas desa
Kapus,Staf NS
madayin januari s/d Aula
Puskesmas,Kades, 100%
desember Puskesmas
Toga Toma,Kader
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Penggalanagan
Jasa
14 komitmen Desa Promkes 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Madayin transport
Jasa
Kapus,Staf NS
Aula
Puskesmas,Kades, Maret
Puskesmas
Toga Toma,Kader
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000

No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kunjungan rumah
pelaksanaan januari s/d Perjalanan
15 50 KK 100% Team KPP Desa 5.2.2.15.01 3 orang x 15 hr x 1 th 45 25,000 1,125,000
Pelaksanaan Jasa
transport
Pemberdayaan
Keluarga dg Jasa
sasaran pelaksana Kapus,Staf 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
program tingkat januari s/d Aula NS
puskesmas desa desember Puskesmas
Toga Toma,Kader Makan
Obel-obel 5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 1 kl 27 50,000 1,350,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Penggalanagan Jasa
transport
Obel-obel
Jasa
Kapus,Staf 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Aula NS
Puskesmas
5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 1 kl 27 50,000 1,350,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Kunjungan rumah
18 pelaksanaan 50 KPP 100% Team KPP Desa 5.2.2.15.01 3 orang x 15 hr x 1 th 45 25,000 1,125,000
Pelaksanaan Jasa
transport
Pemberdayaan
Keluarga dg Jasa
sasaran pelaksana Kapus,Staf 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
program tingkat januari s/d Aula NS
Belanting 5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Penggalanagan Jasa
transport
Belanting
Jasa
Kapus,Staf 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Aula NS
Puskesmas
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000
Kunjungan rumah
Pengadaan media Tersedianyan media

22 promosi promosi di Promkes 5.2.2.06.01 Leafleat 50 pkt x 1 kl x 1 th 50 17,000 850,000
puskesmas
januari s/d
desember 5.2.2.01.10 Spanduk 25 pkt x 1 kl x 1 th 25 75,000 1,875,000
5.2.2.06.01 Banner 2 pkt x 24 dsun x 1 th 48 50,000 2,400,000
Pendataan PIS-PK
Melakukan Perjalanan
23 Desa 5.2.2.03.42 ### KK x 1 hr x 1 kl 2,633 10,000 26,330,000
pendataan & Januari s/d Dinas
2693 KK 100% Team KS madayin &
pembinaan thd desember
belanting
Keluarga Penggandaa
5.2.2.06.02 3 pkt x 1 hr x 1 kl 3 500,000 1,500,000
n
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pelacakan kasus
Penemuan kasus Januari s/d Perjalanan
J 1 ISPA, PNEUMONIA Bayi balita 100% Pet.ISPA Dususn 5.2.2.15.01 2 orang x 5 dusun x 12 bln 120 25,000 3,000,000
dan DIARE baru Desember Dinas
Follow up kasus ISPA, Perjalanan

2 PNEUMONIA 5.2.2.15.01 2 orang x 7 dusun x 12 bln 168 25,000 4,200,000
Dinas
Follow up kasus Perjalanan
3 DIARE 5.2.2.15.01 1 orang x 7 dusun x 12 bln 84 25,000 2,100,000
Dinas
Refreshing & Dokter,perawat

Jasa
4 sosialisasi petugas Meningkatkan 100% Maret 5.2.2.03.15 Transport 6 orang x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
dan bidan
dalam penetuan pengetahuan petugas Peugas
diagnosa pneumonia dalam penentuan
diagnosa Pneumonia makan
Tk.Puskesmas 5.2.2.11.02 45 orang x 1 hr x 1 kl 45 50,000 2,250,000
Minum
Penggandaa
Upaya 5.2.2.06.02 2 pkt x 1 kl x 1 th 2 50,000 100,000
n
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit Menular Sosialisasi dan Memberikan Ibu hamil,Penderita Januari s/d
Jasa
Langsung ( Antara 5 skreening HIV / AIDS penyuluhan dan TB dan mantan TKI
100% Pet.HIV
desember
Desa 5.2.2.03.15 Transport 4 orang x 4 desa x 2 kl 32 50,000 1,600,000
melakukan pemeriksaan NS
lain : TB,
HIV/AIDS,Hepatitis makan
,Thypoid,Diare,Isp 5.2.2.11.02 5 orang x 4 desa x 2 kl 40 50,000 2,000,000
Minum
a/Pneumonia,Kust
a,dll ) Jasa
5.2.2.03.15 Transport 3 orang x 4 desa x 2 kl 24 50,000 1,200,000
petugas
Jasa
5.2.2.03.15 35 orang x 4 desa x 2 kl 280 50,000 14,000,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 40 orang x 4 desa x 2 kl 320 10,000 3,200,000
Minum
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 4 desa x 2 kl 8 75,000 600,000
Advokasi dan Penggalanagn Jasa

Kadus,kades,toga,to Januari s/d
6 sosialisasi HIV AIDS komitmen dengan desa 100% Pet.HIV Desa 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
ma desember
NS
lintas sektor
makan
5.2.2.11.02 40 orang x 1 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
Minum
Skrining HV pada Pencegahan penularan

POCI (mobile) secara cepat Perjalanan
7 Dusun 100% Pet.KTH Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
5 orang x 4 desa x 1 th 20 25,000 500,000
Pendampingan kasus Pencegahan putus ARV

Perjalanan
8 positif Dusun 100% Konselor Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 3 hr x 3 kl 9 25,000 225,000
Dinas
Pembentukan Kader Januari s/d Aula

Jasa
TB PARU 9 TB Terbentuknya Kader TB Kader posyandu 100 Pet.TB
Desember Puskesmas
NS
makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 29 posy x 1 hr x 1 kl 29 50,000 1,450,000
petugas
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 50,000 50,000
Penguatan Jejaring Jasa

Januari s/d Aula
10 Tk.Puskesmas 100% Pet.TB 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Desember Puskesmas
NS
Meningkatkan Pemegang
kerjasama Lintas program,Bides,Pustu,
Program & Jejaring Perawat Bidan
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas Penguatan Jejaring
Tk.Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jasa
Meningkatkan Pemegang 5.2.2.03.15 Transport 6 posy x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
kerjasama Lintas program,Bides,Pustu, petugas
makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 50,000 50,000
Pembentukan Kader,toga,tomakelo Jasa

Terbentuknya kelompok Januari s/d Aula
11 Kelompok peduli TB mpok beresiko Pet.TB 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
peduli TB & Desember Puskesmas
(Penderita NS
Meningkatkan makan
TB,DM,Ibu hamil 5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
pengetahuan ttg TB Minum
KEK)
Jasa
petugas
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 50,000 50,000
Penjaringan kasus TB Perjalanan

5.2.2.15.01 3 orang x 2 dusun x 12 bln 72 25,000 1,800,000
Dinas
Menemukan kasus Masyaakat yg batuk Januari s/d
12 360 kss Pet.TB Dusun
Suspek TB >2 minggu desember makan
5.2.2.11.02 15 orang x 2 dusun x 12 bl 360 15,000 5,400,000
Minum
Pengiriman sampel
dahak sampel dahak terkirim Masyaakat yg batuk Januari s/d Perjalanan
13 360kss Klien suspek Puskesmas 5.2.2.15.01 1 orang x 10 posy x 12 bln 120 25,000 3,000,000
ke puskesmas >2 minggu desember Dinas
Pemeriksaan kontak
Pet.TB & Januari s/d Perjalanan
14 serumah pemerksaan thd 36kss Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 8 lksi x 12 bln 192 25,000 4,800,000
Pasien TB yang Kesling desember Dinas
anggota klrg dan
dalam masa
tetangga pasien yg
pengobatan Perjalanan
terkena TB 5.2.2.15.01 1 orang x 8 lksi x 12 bln 96 25,000 2,400,000
Dinas
Orientasi PMO Jasa

15 5.2.2.03.15 Transport 15 orang x 1 hr x 1 th 15 50,000 750,000
petugas
makan
5.2.2.11.02 17 orang x 1 hr x 1 th 17 50,000 850,000
Minum
Pasien TB yang
Pengambilan obat Januari s/d Perjalanan
16 PMO dalam masa 36kss Pet.TB Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 8 lksi x 12 bln 96 25,000 2,400,000
secara teratur desember Dinas
pengobatan
Deteksi dini TB
17 Mangkir 36kss Pet.TB Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 8 lksi x 12 bln 192 25,000 4,800,000
Pemerriksaan thd Pasien TB yang desember Dinas
pasien TB yang tidak dalam masa
datang ambil obat pengobatan Perjalanan
Kader 5.2.2.15.01 1 orang x 8 lksi x 12 bln 96 25,000 2,400,000
Dinas
Pelacakan kasus
malaria ( ACD ) Mencari masyarakat Pet.Malaria & Januari s/d Perjalanan
MALARIA 18 Masyarakat 1343 Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 24 dsun x 1 th 48 25,000 1,200,000
terinfeksi malaria Lab desember Dinas
Konsultasi Kader
Posmaldes Pelaporan kader thd
19 intervensi kasus klinis di Kader Malaria 12 pos Pet.Malaria
desember
posmaldes 5.2.2.15.01
Dinas
12 orang x 1 hr x 12 bln 144 25,000 3,600,000
masyarakat
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
MBS (Mass blood
Surveey) Menemukan kasus terlaksananya
20 positif malaria di penemuan kasus Pet.Malaria
desember
Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
3 orang x 24 dsun x 1 th 72 25,000 1,800,000
masyarakat positif secara aktif
Refreshing Kader Meningkatkan kapsitas Januari s/d

Desember Puskesmas Jasa
21 Posmaldes kader dalam intervensi Kader Malaria 100% Pet.Malaria 5.2.2.03.15
Transport
12 orang x 1 hr x 1 kl 12 50,000 600,000
Malaria
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 15 orang x 1 hr x 1 kl 15 50,000 750,000
Minum
Pembentukan KBM Terbentuknya KBM Januari s/d Jasa

21 Baru Baru 100% Pet.Malaria Puskesmas 5.2.2.03.15 20 orang x 2 desa x 1 kl 40 50,000 2,000,000
Desember Transport
Jasa
Kader 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 2 desa x 1 kl 4 50,000 200,000
NS
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 2 kl 50 50,000 2,500,000
Minum
Refreshing Kader Meningkatkan peran Januari s/d Jasa

22 KBM serta dan dukungan 100% Pet.Malaria Puskesmas 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 2 kl 50 50,000 2,500,000
Desember Transport
anggota KBM dalam
eliminasi malaria Jasa
5.2.2.03.15 5 orang x 1 hr x 2 kl 10 50,000 500,000
Transport
Anggota KBM
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 31 orang x 1 hr x 2 kl 62 50,000 3,100,000
Minum
Pemantapan tim januari s/d Aula Jasa

23 eliminasi malaria Pet.malaria 5.2.2.03.15 42 orang x 1 hr x 1 kl 42 50,000 2,100,000
desember Puskesmas Transport
Tk.Puskesmas memanfaatkan linsek Jasa
dalam mendukung 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
kegiatan eliminasi NS
malaria
Makan
5.2.2.11.02 45 orang x 1 hr x 1 kl 45 50,000 2,250,000
Minum
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt X 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000

Tk.Kecamatan
Jasa
memanfaatkan linsek 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
dalam mendukung NS
kegiatan eliminasi
Jasa
malaria 5.2.2.03.15
Transport
2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Makan
5.2.2.11.02 45 orang x 1 hr x 1 kl 45 50,000 2,250,000
Minum

No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Survey pemanfaatan
kelambu
untuk mengevauasi
kelambu berinsektisida Januari s/d Perjalanan
25 Desa Pet.malaria Desa 5.2.2.15.01 2 orang x 24 dsun x 2 kl 96 25,000 2,400,000
yang telah di dropng ke desember Dinas
masyarakat
Follow up kasus
malaria positif
Mengetahui efektifitas Januari s/d Perjalanan
26 Pasien Positif Malaria 100% Pet.Malaria Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 6 kl x 1 th 12 25,000 300,000
pengobatan malaria desember Dinas
Survey jentik anopeles

logoon januari - Perjalanan
27 lagoon lagoon 5.2.2.15.01 2 orang x 6 lagoon x 12 bl 144 25,000 3,600,000
Desember Dinas
Pembersihaan lumut
di lagoon potensial januari - Perjalanan
28 lagoon 5.2.2.15.01 12 orang x 5 lagoon x 3 kl 180 25,000 4,500,000
desember Dinas
Agar masyarakat
Upaya & Sosialisasi KLB- paham tentang bencana januari - Jasa
J. Pengendalian 1 Bencana bagi kader Kader dan Linsek 100% Pet.surveylen aula PKM 5.2.2.03.15 35 orang x 1 hr x 1 th 35 50,000 1,750,000
Penyakit Tular dan cara desember Transport
dan lintas sektor penanggulangannya
Vektor & Zoonotik Jasa
(Antara lain : 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 th 2 50,000 100,000
Malaria,DBD,Cikun NS
gunya,
Kecacingan,Rabie Makan
5.2.2.11.02
Minum
40 orang x 1 hr x 1 th 40 50,000 2,000,000
s,Flu
Burung,Japanese,
dll) 5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 75,000 75,000
Penguatan kapsitas Jasa

2 survelen Bencana Kader dan Linsek 5.2.2.03.15 35 orang x 2 hr x 1 th 70 50,000 3,500,000
Transport
Jasa
januari - 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 2 hr x 1 th 4 50,000 200,000
100% Pet.surveylen aula PKM NS
desember
Makan
5.2.2.11.02
Minum
40 orang x 2 hr x 1 th 80 50,000 4,000,000
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 2 hr x 1 th 2 75,000 150,000
Penyelidikan
epidemiologi kasus
Terlaksananya PE Januari s/d Perjalanan
2 potensial wabah Masy 100% Pet.surveylen Dusun 5.2.2.15.01 3 orang x 4 kl x 1 th 12 50,000 600,000
kasus potensial wabah desember Dinas
Penguatan surveylen Jasa

3 masyarakat 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 th 30 50,000 1,500,000
Transport
Meningkatkan peran Jasa

serta kader/masyarakat januari - 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 th 2 50,000 100,000
Kader 100% Pet.surveylen aula PKM NS
dalam kegiatan desember
surveylen Makan
5.2.2.11.02
Minum
35 orang x 1 hr x 1 th 35 50,000 1,750,000
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000
Pengiriman spesimen
untuk deteksi dini kasus Januari s/d Perjalanan
4 ke DIKES Pet.surveylen Dikes 5.2.2.15.01 1 orang x 4 kl x 1 th 4 50,000 200,000
potensial wabah desember Dinas
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Survey Jentik Rutin
Mengetahui tempat Pet.DBD & Januari s/d Perjalanan
5 DBD Masyarakat 95% Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 24 dsun x 1 th 48 25,000 1,200,000
perindukan nyamuk Sanitarian Desember Dinas
Konsultasi Kader
Jumantik Pelaporan dan
pembahasan kader Pet.DBD & Oktober s/d Perjalanan
6 Kader Jumatik Dusun 5.2.2.15.01 8 orang x 1 hr x 12 bln 96 25,000 2,400,000
jumantik ke petugas Sanitarian Desember Dinas
program
Upaya Pelayanan Posbindu Meningkatkan peran
Pencefgahan & serta masyarakat dalam Masyarakat umur > Januari s/d Perjalanan
K 1 Dasar 100% Pet.PTM Posbindu 5.2.2.15.01 1 orang x 10 pos x 12 bl 120 25,000 3,000,000
Pengendalian pencegahan penemuan 15th Desember Dinas
Penyakit Tidak duni faktor resiko PTM
Menular
sept s/d Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 10 pos x 12 kl 240 25,000 6,000,000
des Dinas
Orientasi Kader Meningkatkan

Semua kader Aula Jasa
2 Posbindu PTM pengetahuan kader ttg 100% Pet.PTM
Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Posbindu
PTM
Jasa
Juni 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
NS
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
Pemantauan
Perjalanan
3 penerapan KTR di Sekolah 23 sklh Pet.PTM Oktober Sekolah 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 9 sklh x 1 kl 18 25,000 450,000
Sekolah Menurunkan angka
kesakitan dg
Perjalanan
mewujudkan kualitas 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 14 sklh x 1 kl 28 25,000 700,000
udara yang sehat
Penggandaa
5.2.2.06.02 5 lbr x 23 sklh x 1 kl 115 200 23,000
n
Sosialisasi Program
PTM di Masyarakat usia Aula Jasa
4 Kader,toga toma >15th
Pet.PTM Mei
Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Memberikan
pengetahuan kpd
masyarakat ttg PTM Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 37 orang x 1 hr x 1 kl 37 50,000 1,850,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
Kunjungan Rumah
Dan Follow Up
Pemeriksaan ulang pd
5 Penderita PTM
Pet.PTM & Januari s/d Perjalanan
Masyarakat 100% Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 5 kss x 6 bl 60 25,000 1,500,000
penderita PTM kader Desember Dinas
Kunjungan rumah
Mengontrol pasien yang
pasien jiwa Pet.Jiwa & Januari s/d Perjalanan
L 1 masih dalam Masyarakat 100%
dokter desember
Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 10 dusun x 12 bln 240 25,000 6,000,000
pengobatan
Upaya Penjaringan kasus
Pencegahan &
jiwa Penemuan kasus jiwa Pet.Jiwa & Januari s/d Perjalanan
pengendalian 2 Masyarakat 100% Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 12 dsun x 3 bln 72 25,000 1,800,000
Masalah Keswa & baru dokter desember Dinas
Napza
Sswa/siswi Pet.Jiwa & Januari s/d Perjalanan

100% Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 9 sklh x 3 bln 54 25,000 1,350,000
SMP/SMA dokter desember Dinas
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pendampingan kasus
ODGJ ke Faskes Tk.II
Mengantar kan pasien Januari s/d Perjalanan
3 100% Pet.Jiwa RSU 5.2.2.15.01 2 orang x 5 kasus x 1 th 10 50,000 500,000
ODGJ ke RS Desember Dinas
Pendampingan kasus
ODGJ dg pasung ke
4 Faskes Tk.II 100% Pet.Jiwa RSU 5.2.2.15.01 2 orang x 5 kasus x 1 th 10 50,000 500,000
Pembentukan desa Terbentuknya Desa

Oktober s/d Aula Jasa
3 Community Mental CMH Kader,toga toma 100% Pet.Jiwa 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Desember Puskesmas Transport
Health
Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 1 kl 27 50,000 1,350,000
Minum
Pembinaan Pos K3 /
pos UKK Melakukan pemeriksaan
Upaya Kesehatan Pekerja Tambak & Januari s/d Perjalanan
M 1 & pemyuluhan di setiap 100% Pet.K3 Pos UKK 5.2.2.15.01 3 org x 6 pos x 12 bln 216 25,000 5,400,000
Lainnya Nelayan Desember Dinas
pos UKK
Pembentukan Pos
2 UKK Baru
Januari s/d aula Jasa
Pembentuka pos baru Kelompok kerja 100% Pet.K3
Desember puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
25 org x 1 hr x 2 kl 50 50,000 2,500,000
Jasa
5.2.2.03.15 2 org x 1 hr x 2 kl 4 50,000 200,000
Transport
Januari s/d Makan

5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 2 kl 54 50,000 2,700,000
Desember Minum
b.Kesehatan Batra Pendataan Batra

Mendapatkan data Perjalanan
1 100% Pet.Batra januari Desa 5.2.2.15.01 1 org x 4 dsa x 2 bln 8 25,000 200,000
tmpt2 Batra Dinas
Sosialisasi batra Memberukan

2 Tk.Puskesmas pengetahuan agar Kader Pet.Batra
desember Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
30 org x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
kader memahami
Asman
Jasa
5.2.2.03.15 2 org x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
Workshop asuhan Memberukan januari s/d Aula Jasa

4 mandiri thd kader pengetahuan agar Kader Pet.Batra
desember Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
30 org x 2 hr x 1 kl 60 50,000 3,000,000
kader memahami
Asman Jasa
5.2.2.03.15 2 org x 2 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 2 hr x 1 kl 70 50,000 3,500,000
Minum
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
Bahan
5.2.2.02.07
Kontak 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 150,000 150,000
Pembinaaan Batra
2 Melakukan pembinaan 100% Pet.batra
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas
1 org x 4 desa x 12 bln 48 25,000 1,200,000
c.Kesorga pendataan klub olah

raga Mencari tempat2
1 olahraga di wilayah Desa 100% Pet.kesorga
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas
1 org 4 desa x 2 bln 8 25,000 200,000
puskesmas
Pembinaan klub olah

raga & penyuluhan Januari s/d Perjalanan
2 Club olahraga 100% Pet.kesorga
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas
2 org 4 desa x 12 bl 96 25,000 2,400,000
d.Kesehatan haji Pembinaan Calon Untuk mempertahankan

1 Jamaah Haji Resiko
kesehatan calon jamaah Calon Jamaah Haji 100% Pet.Haji
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas 2 org x 4 ds x 4 bln 32 25,000 800,000
Tinggi haji
Pelacakan jamaah haji
Pemeriksaan kesehatan
2 haji sepulang dari tanah Jamaah haji 100% Pet.Haji
Desember
5.2.2.15.01
Dinas
2 org x 4 ds x 1 bln 8 25,000 200,000
suci
e.Kesehatan Mata Penjaringan/Screening

katarak Masyarakat yg ada
Menemukan klien Januari s/d Perjalanan
1 keluhan pada 100% Pet.Mata Posyandu 5.2.2.15.01 5 orang x 4 desa x 4 kl 80 25,000 2,000,000
katarak Desember Dinas
penglihatannya
Follow Up Post Op Pemeriksaa thd pasien pasien post op Januari s/d Perjalanan
2 Katarak 100% Pet.Mata Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 10 kss x 2 kl 20 25,000 500,000
post op katarak katarak Desember Dinas

Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 10 kss x 2 kl 20 25,000 500,000
Desember Dinas
Pendampingan pasien Pasien katarak Perjalanan

3 katarak ke RSU tertangani Pet.Mata RSU 5.2.2.15.01 2 orang x 3 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
Dinas

pasien katarak 100%
Desember Pasien 5.2.2.15.01 15 orang x 3 hr x 1 kl 45 50,000 2,250,000
Dinas
Makan
5.2.2.11.02 17 orang x 3 hr x 1 kl 51 50,000 2,550,000
Minum
Sosialisasi penyakit Peningkatan januari s/d Aula Jasa
4 mata katarak pengetahuan Kadus,kader,pemuda 100% Pet.Mata desember Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
30 org x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
masyarakat thd penyakit
mata katarak Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
f.Perkesmas Kunjungan pasien post

Untuk mengetahui
rawat inap Januari s/d Perjalanan
1 tingkat kesembuhan Pasien & klrg pasien 100% Pet.perkesmas Desember Dusun 5.2.2.15.01
Dinas 1 org x 10 kss x 12 bln 120 25,000 3,000,000
pasien
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Refreshing petugas
Jasa
2 Perkemas Perawat Puskesmas 100% Pet.perkesmas Juni Puskesmas 5.2.2.03.15 6 org x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
Transport
Tk.puskesmas
Meningkatkan
pengetahuan petugas
Makan
dalam penatalaksanaan 5.2.2.11.02 35 org x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
pasien rawat inam &
pelaporan perkesmas
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
g.Kusta Pemeriksaan kusta

pada siswa kls 1 Menemukan kasus Januari s/d Perjalanan
1 Siswa SD/MI kelas 1 100% Pet.Kusta SD/MI 5.2.2.15.01 2 orang x 14 sklh x 2 kl 56 25,000 1,400,000
suspek Kusta Desember Dinas
Meningkatkan
Sosialisasi kusta lintas pengetahuan Kades,toga,toma,kad Aula Jasa
2 sektoral 100% Pet.Kusta Oktober 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
masyarakat thd penyakit us dan kader Puskesmas Transport
kusta Jasa
NS
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000
TOTAL UPAYA KESEHATAN 696,710,000
II DUKUNGAN MANAJEMEN DI PUSKESMAS

Lokakarya Mini Penyampaian
MANAJEMEN Jasa
Puskesmas bulanan Laporan & evaluasi Staf Puskesmas 12 Kapus Puskesmas 5.2.2.03.15 6 orang x 12 kl x 1 th 72 50,000 3,600,000
PUSKESMAS Transport
program
Januari s/d Jasa
1 Desember 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 12 kl x 1 th 24 50,000 1,200,000
2018 Kab
Makan
5.2.2.11.02 45 orang x 12 kl x 1 th 540 50,000 27,000,000
Minum
Minilokakarya Penyampaian Camat,Kades,Kad Peb,Mei,Ag
Jasa
2 Puskesmas Laporan & evaluasi er dan Lintas 4 Kapus ustus,Nope Puskesmas 5.2.2.03.15 6 orang x 4 kl x 1 th 24 50,000 1,200,000
Tribulanan Transport
program Program mber
Makan
5.2.2.11.02 45 orang x 4 kl x 1 th 180 50,000 9,000,000
Minum
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 4 kl x 1 th 8 50,000 400,000
NS Kab
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 20 orang x 4 kl x 1 kl 80 50,000 4,000,000
Linsek
Sewa
5.2.2.07.03 Ruangan 1 pkt x 4 kl x 1 th 4 500,000 2,000,000
rapat
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 4 kl x 1 kl 4 50,000 200,000
Bimtek ke Pustu
Polindes Melakukan pembinaan Pustu Perjalanan
3 Pustu & polindes 4 Kapus Triwulan 5.2.2.15.01 3 orang X 4 lksi x 4 kl 48 25,000 1,200,000
thd pustu & polindes Polindes Dinas
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
ATK BOK
Januari s/d
4 Melengkapi llogistik 12bln Kapus
Desember
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 12 kl x 1 th 12 ### 12,000,000
Penggandaan BOK
Penggandaa
5 5.2.2.06.02 1 pkt x 12 kl x 1 th 12 500,000 6,000,000
n
Transaksi keuangan
Transaksi
6 5.2.2.03.09 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 500,000 500,000
keu
Konsultasi RPK
7 Tahunan BOK 2019 Melakukan verifikasi 2 kali Teknis BOK Dikes 5.2.2.15.01 1 org x 2 hr x 1 bln 2 70,000 140,000
Desember Dinas
Konsultasi Kegiatan
8 BOK Melakukan verifikasi 12bln Teknis BOK Dikes 5.2.2.15.01 2 org x 2 hr x 12 bln 48 70,000 3,360,000
Desember Dinas
Pengiriman Laporan
9 Pengantaran Laporan 12bln
Desember
Dikes 5.2.2.15.01
Dinas
1 orang x 12 kl x 1 th 12 70,000 840,000
Pembelian APD
Januari s/d
Pembelian BMHP 1 Masker Desember
5.2.2.02.05 Bahan kimia 15 pkt x 4 kl x 1 th 60 50,000 3,000,000
handscoon 5.2.2.02.05 Bahan kimia 15 pkt x 4 kl x 1 th 60 55,000 3,300,000
Pembelian stik GDS

Januari s/d
2 5.2.2.02.05 Bahan kimia 15 Paket x 4 kl x 1 th 60 125,000 7,500,000
Desember
Pembelian stik Hb
Januari s/d
3 5.2.2.02.05 Bahan kimia 15 pkt x 4 kl x 1 th 60 190,000 11,400,000
Desember
Pembelian stik Asam

Januari s/d
4 Urat 5.2.2.02.05 Bahan kimia 10 pkt x 4 kl x 1 th 40 125,000 5,000,000
Desember
Pembelian reagen gol

Januari s/d
5 darah u/ bumil 5.2.2.02.05 Bahan kimia 10 pkt x 1 kl x 1 th 10 585,000 5,850,000
Desember
Reagen Protein urine

Januari s/d
Desember
Pembelian PP tes
Januari s/d
Desember
TOTAL UPAYA KESEHATAN & MANAJEMEN 113,690,000
TOTAL UPAYA KESEHATAN & MANAJEMEN PUSKESMAS ( I + II ) 810,400,000
Mengetahui Belanting, 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lombok Timur Kepala Puskesmas Belanting
drg.ASRUL SANI
No
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NIP. 19750823 200112 1 002 JULIANA, A.Md.Keb
NIP.19691231 198903 2 059
No
Upaya Kesehatan Rincian
Jenis Penanggung Kebutuhan Lokasi
& Manajemen Tujuan Sasaran Target Mitra Kerja Jadwal Pelaksana Biaya
Kegiatan/Aktivitas Jawab Sumber Daya Kegiatan
Puskesmas an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UPAYA KESEHATAN
Penyuluhan tentang 20 Sekolah
Meningkatkan Transport
penyakit DBD di 10 Desa
Pencegahan dan petugas 2 x
pengetahuan siswa Leaflet/lembar Petugas Januari s/d wilayah Rp.
penanggulangan 1 Siswa Sekolah 100% Petugas DBD or x 20 -
penyakit tentang penyakit DBD balik Promkes Juli
sekolah x 1
kerja 1000.000
dan pencegahannya Puskesmas
th
Belanting
Survey jentin rutin Transport Dusun
petugas 2 x wilayah
Mencegah perkembang 10% Januari s/d
2 Masyarakat Petugas DBD Sanitarian or x 24 kerja Rp. 200.000 -
biakan vektor Jmlh KK Desember
dusun x 1 Puskesmas
th Belanting
Pelaksanaan PSN Transport
Promkes,
Maret & petugas 4
3 > 85% Petugas DBD Sanitarian, Desa Rp. 800.000 -
Menghambat April or x 4 desa
Surveilans
perkembang biakan 4 Desa x 2 bln
nyamuk
-
Dusun
tempat
Fogging fokus terjadin Transport
penyakit DBD Membunuh nyamuk ya Pestisida, Alat Transp 4
petugas
4 Desa penular
Petugas DBD
Fogging
Fogger Mei & Juni peserta 30
or x 2 kl x 1
Dusun Rp. 200.000 -
dewasa
an org xth1 kl x
Toga,
setemp 1 th Transp
Pertemuan Koordinasi toma,
at NS 2 org x
Transport,
5 Lintas Sektor petugas Petugas DBD PJ. UKM Februari 1 Kl x 1 th PKM -
Meningkatkan Konsumsi
lintas Konsumsi
pertisipasi petugas Lintas Sektor sektor 35Transp
org x 1
lintas sektor Peserta
Kl x 1 th
31org x 11
Spanduk -
Klpaket
x 1 th
Transp NS
Pembentukan kader Pengawasan 1 kader Transport, 2 org x 1 Kl
6 Jumantik perindukan nyamuk Kader 1 dsn
Petugas DBD
Konsumsi
PJ. UKM Februari
x 1 th
PKM -
Konsumsi
36 org x 1
Kl x 1 th -
Spanduk 1
paket
-
-
No
Upaya Kesehatan Rincian
Jenis Penanggung Kebutuhan Lokasi
& Manajemen Tujuan Sasaran Target Mitra Kerja Jadwal Pelaksana Biaya
Kegiatan/Aktivitas Jawab Sumber Daya Kegiatan
Puskesmas an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TOTAL UPAYA KESEHATAN -

persediaan makanan
No Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
I UPAYA KESEHATAN PRIORITAS

Pelaksanaan ANC Memberikan
Upaya Kesehatan
di Posyandu pelayanan Ibu hamil, PUS Jan s/d
Posyandu
Perjalanan
A 1 antenatal kepada 29 pos Bidan Desa 5.2.2.15.01 1 orang x 13 posy x 12 bln 156 25,000 3,900,000
Ibu dan WUS des 2019
Belanting
Dinas
ibu hamil sesuai
standar
Posyandu
Perjalanan
Desa Dara 5.2.2.15.01 1 orang x 8 posy x 12 bln 96 25,000 2,400,000
Dinas
Kunci
Posyandu
Perjalanan
Desa Obel- 5.2.2.15.01 1 orang x 4 posy x 12 bln 48 25,000 1,200,000
Dinas
Obel
Posyandu
Perjalanan
Desa 5.2.2.15.01 1 orang x 4 posy x 12 bln 48 25,000 1,200,000
Dinas
Madayin
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 kl x 1 th 4 50,000 200,000
n
cetak buku
5.2.2.06.02 275 pkt x 1 kl x 1 th 275 10,000 2,750,000
KIA
Kunjungan rumah Membuat Perjalanan
2 dalam rangka P4K kesepakatan dg ibu Ibu Hamil 100% Bidan Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 5 dsn x 12 bln 60 25,000 1,500,000
Jan s/d Dinas
hamil dan keluarga
dalam perencanaan des 2019 Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 3 dsn x 12 bln 36 25,000 900,000
persalinan dan Dinas
pencegahan
komplikasi Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Penggandaa persediaan makanan
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 kl x 1 th 4 50,000 200,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
n
Evaluasi Melakukan evaluasi Aula Jasa
3 Penanganan penanganan anemia 100% Bidan 5.2.2.03.15 4 orang x 2 kl x 1 th 8 50,000 400,000
Bidan Puskesmas Puskesmas Transport
Anemia Pada Bumil pada ibu hamil juni
& Polindes
5.2.2.03.12 Jasa NS 1 orang x 2 kl x 1 th 2 350,000 700,000
Makan
5.2.2.11.02 23 orang x 2 kl x 1 th 46 50,000 2,300,000
Minum
Supervisi Fasilitatif Perjalanan
Melakukan Penyeliaan 5.2.2.15.01
Dinas
3 orang x 3 desa x 4 kl 36 25,000 900,000
Maret,Juni,
4 Bidan Polindes 100% Bidan Sept,Dese Polindes
mber
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 4 x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Bidan
Pertemuan Diskusi Mengkaji kematian Puskesmas,Bidan Aula Jasa
5 Refleksi Kasus Maternal/Perinatal 100% Bidan Mei 5.2.2.03.15 4 orang x 1 hr x 2 kl 8 50,000 400,000
Polindes,Pet,Pustu & Puskesmas Transport
Tk.Puskesmas Perawat
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Kegiatan/Aktivitas
Pertemuan Diskusi Mengkaji kematian Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
Refleksi Kasus Maternal/Perinatal
1 2 3
Tk.Puskesmas 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Jasa
5.2.2.03.15 1 orang x 1 hr x 2 kl 2 50,000 100,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 2 kl 60 50,000 3,000,000
Minum
Jasa tenaga
1 orang x 1 hr x 2 kl 2 500,000 1,000,000
ahli/Spsesi
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000 75,000
5.2.2.06.01 cetak 1 pkt x 1 hr x 2 kl 2 50,000 100,000

Bidan
Evaluasi pelaksanaan Puskesmas,Bidan Aula Jasa
6 100% Bidan Mei 5.2.2.03.15 6 orang x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
MTBS Tk.Puskesmas Polindes,Pet,Pustu & Puskesmas Transport
Perawat Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Meningkatkan
Makan
pengetahuan petugas 5.2.2.11.02
Minum
25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
dalam pelaksanaan
MTBS sesuai standar 5.2.2.06.01 cetak 5 pkt x 1 hr x 1 kl 5 50,000 250,000
Evaluasi Meningkatkan
7 pelaksanaan P4K pengetahuan petugas Bidan Puskesmas 100% Bidan April Puskesmas 5.2.2.03.15
Jasa
4 orang x 1 hr x 1 th 4 50,000 200,000
Tk.Puskesmas dalam melaksanakan & Polindes Transport
P4K sesuai standar
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 23 orang x 1 hr x 1 kl 23 50,000 1,150,000
Minum
Pelaksanaan Kelas Meningkatkan Ibu hamil Trimester aula kantor Jasa

8 Ibu Hamil pengetahuan ibu 100% Bidan 5.2.2.03.15 2 orang x 8 klp x 3 hr 48 50,000 2,400,000
II & III desa Transport
hamil ttg
kehamilan,persalinan, Jan s/d des Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 8 klp x 3 hr 48 50,000 2,400,000
nifas dan BBL 2018 Transport
Makan persediaan makanan
5.2.2.11.02 12 orang x 8 klp x 3 hr 288 15,000 4,320,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
Minum
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 8 klp x 1 kl 8 100,000 800,000 800,000
Kontak
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 8 klp x 1 kl 8 50,000 400,000 400,000
Refreshing petugas Bidan Puskesmas Transport

8 dalam pemanfaatan 100% Bidan Maret Puskesmas 5.2.2.03.15 4 orang x 1 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
& Polindes Peserta
kohort
ibu,bayi,balita dan Meningkatkan 5.2.2.03.15
Transport
2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
KB Tk.Puskesmas pengetahuan dan Peserta
keterampilan bidan
dalam pemanfaatan Makan
5.2.2.11.02 23 orang x 1 hr x 1 kl 23 50,000 1,150,000
kohort Minum
Pemeriksaan
Lab.Dasar untuk Ibu Melakukan pemeriksaan Maret,Juni,
Ibu hamil Trimester II Perjalanan
10 Hamil Laboraturium pada ibu 100% Bidan Sept,Dese Desa 5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 4 bln 32 25,000 800,000
& III mber
Dinas
hamil sesuai standar
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Pendataan peserta KB
unmeetneed untuk mengetahui Perjalanan
11 WUS 100% Kader Oktober Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 1 kl 58 25,000 1,450,000
peserta aktif KB Dinas
Pemantauan
KADARZI Sasaran bisa Maret,Juni,
Perjalanan
13 melakukan pola hidup Ibu hamil & ibu balita Nutrisionis Sept,Dese Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 7 dsn x 4 kl 56 25,000 1,400,000
KADARZI mber
Pemberian PMT
Bumil KEK Meningkatkan status Jan s/d Makanan
14 Balita gizi kurang 100% Nutrisionist Dusun 5.2.2.02.06 15 orang x 90 hr x 1 th 1,350 15,000 20,250,000 20,250,000
gizi pada Bumil desember Pokok
persediaan makanan
Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia bahan praktik
pokok
Kunjungan rumah Memberikan Ibu nifas & bayi Perjalanan

1 dalam rangka pelayanan 100% Bidan Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 5 dsn x 12 bln 60 25,000 1,500,000
baru lahir Jan s/d Dinas
KN/KF keshatan bagi ibu des 2019 Perjalanan
nifas dan bayi baru 5.2.2.15.01 1 orang x 3 dsn x 12 bln 36 25,000 900,000
Dinas
lahir sesuai standar
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 2 dsn x 12 bln 24 25,000 600,000
Dinas
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 hr x 1 th 4 50,000 200,000
n
Sosialisasi Terciptanya Kader posyandu & Desa obel- Jasa
2 pembentukan KP- kelompok pendukung tokoh masyarakat 100% Nutrisionist Maret 5.2.2.03.15 2 orang x 1 klp x 1 th 2 50,000 100,000
obel Transport
ASI ASI di Desa Obel2
untuk meningkatkan Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 th 1 350,000 350,000
capaian dalam ASI Narasumber
Eklusif
Makan
5.2.2.11.02 23 orang x 1 klp x 1 th 23 50,000 1,150,000
Minum
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 20 orang x 1 klp x 1 th 20 50,000 1,000,000
Peserta
Sosialisasi GAKI Memberikan Jasa
3 Tingkat Desa himbauan dalam Desa obel-obel 25 Nutrisionist Juli Sekolah 5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
penggunaan garam
beryodium Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 th 1 350,000 350,000
Narasumber
Jasa
5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
Otopsi Verbal
Perjalanan persediaan makanan
B 1 Untuk mengetahui 100% Bidan Desa 5.2.2.15.01 2 orang x 10 kss x 1 bln 20 25,000 500,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
Dinas
kronologis kematian Ibu, Bayi, dan
Jan s/d
ibu,bayi dan balita dg balita yang
desember
melakukan kunjungan meninggal
Upaya Kesehatan rumah Penggandaa
5.2.2.06.02 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000
Neonatus & Bayi n
Kunjungan neoresti Memberikan Perjalanan

2 pelayanan kpd bayi Neonatus resti 100% Bidan Desa 5.2.2.15.01 1 orang x 1 desa x 12 bln 12 25,000 300,000
Jan s/d Dinas
yang resti
desember Perjalanan
5.2.2.15.01 3 orang x 3 desa x 12 bln 108 25,000 2,700,000
Dinas
Pelaksanaan SDI Melakukan pemantauan
1 DDTK Posyandu pertumbuhan bayi dan Perjalanan
C Bayi & balita 100% Bidan Posyandu 5.2.2.15.01
Dinas
1 orang x 21 posy x 12 bln 252 25,000 6,300,000
posyandu
Upaya Kesehatan
Jan s/d
Anak Balita & Pra
des 2019
Sekolah
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Jenis SDI
Pelaksanaan Melakukan pemantauan Penanggung Lokasi Kode Jenis Satuan
Kegiatan/Aktivitas
DDTK Posyandu pertumbuhan bayi dan Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
1 2 3 posyandu 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Upaya Kesehatan
Jan s/d Perjalanan
Anak Balita & Pra 5.2.2.15.01 1 orang x 8 posy x 12 bln 96 25,000 2,400,000
des 2019 Dinas
Sekolah
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 pkt x 1 hr x 1 th 4 50,000 200,000
n
Pelaksanaan kelas Meningkatkan

Jasa
2 parana pengetahuan ibu dan bapak balita 100% Bidan Juli Puskesmas 5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 4 klp 8 50,000 400,000
,mengubah sikap & Transport
prilaku ibu dan bapak
balita agar mmahami Makan
tentang perawatan 5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 15,000 480,000
Minum
bayi,mitos,aat,penyakit
menular dan tumbang
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 4 kl 4 50,000 200,000 200,000
Evaluasi pelaksanaan Melakukan evaluasi thd Bidan Puskesmas & Jasa

3 100% Bidan Puskesmas 5.2.2.03.15 6 orang x 1 hr x 1 th 6 50,000 300,000
SDI DDTK pelaksanaan SDI DDTK Bidan Polindes Transport
Tk.Puskesmas
Januari s/d
5.2.2.0312 Jasa NS 1 orang X 1 hr X 1 th 1 350,000 350,000
desember
Makan
5.2.2.11.02 40 orang x 1 hr x 1 th 40 50,000 2,000,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
Pelaksanaan SDI
Perjalanan
4 DDTK PAUD 100% 5.2.2.15.01 2 orang x 6 TK x 2 kl 24 25,000 600,000
Dinas
Melakukan
pemantauan Pebruari & Perjalanan
Siswa TK/PAUD Bidan TK/PAUD 5.2.2.15.01 2 orang x 6 TK x 2 kl 24 25,000 600,000
pertumbuhan balita di Agustus Dinas
TK/Paud
Penggandaa
5.2.2.06.02 2 pkt x 1 hr x 1 th 2 50,000 100,000
n
Pelaksanaan kelas ibu Meningkatkan Aulla kantor Jasa

5
balita pengetahuan ibu balita Ibu Balita 100% Bidan
Desa
5.2.2.03.15
Transport
2 orang x 3 hr x 4 klp 24 50,000 1,200,000
tentang kesehatan anak
Januari s/d Makan
balita desember
5.2.2.11.02
Minum
12 orang x 3 hr x 4 klp 144 15,000 2,160,000
Bahan
5.2.2.02.07 10 orang x 1 hr x 4 klp 40 10,000 400,000 400,000
Kontak
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 4 klp 4 50,000 200,000 200,000
Bahan
5.2.2.02.07 4 pkt x 1 hr x 1 th 4 350,000 1,400,000 1,400,000
Kontak
Orientasi PMBA bagi Meningkatkan kapasitas Aula Jasa
6 100% Nutrisionist juli 5.2.2.03.15 10 orang x 3 hr x 1 pt 30 50,000 1,500,000
Petugas petugas dalam Puskesmas Transport
pemberian konseling Petugas Makan
terkait dg PMBA 5.2.2.11.02 Minum 15 orang x 3 hr x 1 pt 45 50,000 2,250,000
Peserta
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 750,000 750,000 750,000
Praktik
5.2.2.01.01 ATK 3 pkt x 1 hr x 1 pt 3 50,000 150,000 150,000
Jasa
5.2.2.0312 3 orang x 3 hr x 1 pt 9 350,000 3,150,000
Fasilitator
Makan minum
5.2.2.11.02 ibu balita 6 orang x 1 hr x 1 pt 6 15,000 90,000
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Trasport
5.2.2.03.15 3 orang x 3 hr x 1 pt 9 100,000 900,000
panitia
Penggandaa
5.2.2.06.02 200 lbr x 1 hr x 1 pt 200 200 40,000
n
5.2.2.06.01 cetak modul 5 bh x 1 hr x 1 pt 5 100,000 500,000
5.2.2.06.01 cetak banner 6 pkt x 1 hr x 1 pt 6 50,000 300,000
Orientasi PMBA bagi Meningkatkan kapasitas Aula Desa Jasa

7 100% Nutrisionist 5.2.2.03.15 10 orang x 3 hr x 4 pt 120 50,000 6,000,000
kader Posyandu kader dalam pemberian Belanting Transport
konseling terkait dg Kader posyandu yg juli
Jasa
PMBA sudah mendapatkan 5.2.2.03.12
Narasumber
1 orang x 3 hr x 4 pt 12 350,000 4,200,000
pelatihan PMBA
Makan
5.2.2.11.02 15 orang x 3 hr x 4 pt 180 50,000 9,000,000
Minum
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 750,000 750,000 750,000
Praktik
5.2.2.01.01 ATK 3 pkt x 1 hr x 4 pt 12 50,000 600,000 600,000
Jasa
5.2.2.03.15 3 orang x 3 hr x 4 pt 36 350,000 12,600,000
Fasilitator
Trasport
5.2.2.03.15 3 orang x 3 hr x 4 pt 36 50,000 1,800,000
panitia
Penggandaa
5.2.2.06.02 200 lbr x 1 hr x 4 pt 800 200 160,000
n
5.2.2.06.01 cetak modul 5 bh x 1 hr x 4 pt 20 100,000 2,000,000
5.2.2.06.01 cetak banner 6 pkt x 1 hr x 4 pt 24 50,000 1,200,000
Pemantauan Jan s/d Perjalanan

8 Pertumbuhan balita Bayi & Balita 100% Nutrisionist desember Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 29 posy x 12 bln 348 25,000 8,700,000
Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 5 orang x 29 posy x 12 bln 1,740 25,000 43,500,000
Untuk mengetahui Dinas
pertumbuhan balita di Register
posyandu 5.2.2.06.01 cetak 29 posy x 2 kl x 1 th 58 5,000 290,000
bayi balita
kohort bayi persediaan makanan

5.2.2.06.01 cetak 300 posy x 2 kl x 1 th 600 800 480,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
balita
Bulan penimbangan Peb,agustu Perjalanan

8 Mengetahui status Bayi & balita 100% Nutrisionist Posyandu 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 2 kl 116 25,000 2,900,000
s Dinas
gizi berdasarkan
BB/U,BB/TB Perjalanan
Desa 5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 2 kl 16 25,000 400,000
Dinas
Distribusi vitamin A Bayi & balita Perjalanan
9 oleh kader ke mendapatkan vit.A Bayi & balita Nutrisionist Posyandu 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 2 kl 116 25,000 2,900,000
Pebruari, Dinas
sasaran sesuai umur 100%
agustus Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 2 kl 16 25,000 400,000
Dinas
Pemberian PMT Meningkatkan status
Jan s/d Makanan
10 Balita Gizi Kurang gizi pada balita gizi Balita gizi kurang 100% Nutrisionist Dusun 5.2.2.02.06 20 orang x 90 hr x 1 th 1,800 15,000 27,000,000 27,000,000
desember Pokok
kurang
Pembentukan Kelas Meningkatkan maret s/d Desa Jasa
11 Gizi Balita pengetahuan ibu Ibu balita 100% Nutrisionist 5.2.2.03.15 12 orang x 3 hr x 4 klp 144 50,000 7,200,000
Juli Belanting Transport
balita ttg satus gizi &
mampu menerapkan Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 3 hr x 4 klp 24 50,000 1,200,000
pemberian makanan Transport
yg tepat
Makan
5.2.2.11.02 15 orang x 3 hr x 4 klp 180 15,000 2,700,000
Minum
5.2.2.02.07 Bahan Demo 1 pkt x 1 hr x 4 klp 4 100,000 400,000 400,000

persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Pemberian PMT
Penyuluhan dg Meningkatkan sasran Peb,maret,
Makanan
12 praktik PMBA di yang datang ke Bayi Balita 100% Nutrisionist agustus,no Dusun 5.2.2.02.06 3 posy x 1 hr x 12 bln 36 100,000 3,600,000 3,600,000
Pokok
POSYANDU posyanu pember
Meningkatkan
Sosialisasi Bikor,bides,pustu,r
pengetahuan dan
omkes,TPG,Sanita
13 pemberian makan keterampilan kpd 5.2.2.03.12 Jasa NS 1 orang X 1 hr X 1 kl 1 350,000 350,000
pada bayi dan anak petugas kesehatan rian,kapus,KTU,Ka
(PMBA) der posyandu
serta lintas program
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Januari s/d Aula
100% Nutrisionist
desember Puskesmas
Makan
5.2.2.11.02 50 orang x 1 hr x 1 kl 50 50,000 2,500,000
Minum
5.2.2.02.07 ATK 2 pkt x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000 100,000
Pemantauan garam
Usaha Kesehatan beryodium Tk Pemeriksaan trhd
Siswa SD Pebruari, Perjalanan
D Anak Usia Sekolah 1 Rumah tangga pemakaian garam 100% Nutrisionist Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 4 klp x 2 kl 16 25,000 400,000
Sederajat agustus Dinas
& Remaja beryodium di sekolah
Pemantauan strata
UKS & Survey PHBS Untuk meningkatkan
SD/SMP/SMA Perjalanan
2 lingkungan sehat di 100% Pet.UKS April Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 23 sklh x 1 kl 46 25,000 1,150,000
Sederajat Dinas
sekolah
Peningkatan PHBS
dan sanitasi sekolah
melalui program Sosialisasi pendidikan
sakura Januarai
kesehatan,lingkungan Perjalanan
3 SMP,SMK,SMA 100% Pet.UKS s/d SMP/SMA 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 9 sklh x 2 kl 36 25,000 900,000
sehat & pelayanan desember
kesehatan

Sekolah Dasar Perjalanan
4 deteksi dini kesehatan SD/MI Sederajat 100% Pet.UKS Agustus SD/MI 5.2.2.15.01
Dinas
3 orang x 14 sklh x 1 kl 42 25,000 1,050,000
siswa/i
Perjalanan
5 Sekolah Lanjutan deteksi dini kesehatan SMP,SMK,SMA 100% Pet.UKS Juni SMP/SMA 5.2.2.15.01 3 orang x 9 sklh x 2 kl 54 25,000 1,350,000
Dinas
siswa/i
Pembinaan PHBS
anak sekolah Pemantauan &
pemyuluhan ttg SD/MI Perjalanan
6 100% Pet.UKS juli SD/MI 5.2.2.15.01 2 orang x 23 sklh x 1 kl 46 25,000 1,150,000
lingkungan sekolah Sederajat,SMP/SMA Dinas
sehat
Pemeriksaan gigi / Pemeriksaan,penyuluha

UKGS & Demo sikat Perjalanan persediaan makanan
7 n dan pelayanan SD/MI Sederajat 100% Pet.UKS SD/MI 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 14 sklh x 1 th 28 25,000 700,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
gigi
kesehatan gigi & mulut maret
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 14 sklh x 1 th 14 50,000 700,000 700,000
kontak
Pemantauan kantinUntuk memantau &
sekolah,jajanan &memberikan Januari s/d Perjalanan
15 SD/MI Sederajat 100% Pet.UKS SD/MI 5.2.2.15.01 2 orang x 14 sklh x 2 kl 56 25,000 1,400,000
penyuluhan gizi penyuluhan ttg jajanan Desember Dinas
sehat
Untuk membentuk
16 Pembentukan TP.UKS struktur organisasi UKS 100% Pet.UKS 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 th 25 25,000 625,000
Lintas sektoral s,Guru,UKS Desember Puskesmas Transport
Makan
5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 1 kl 27 35,000 945,000
Minum
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000
Untuk membentuk
Orientasi dokter kecil / Camat,Dikpora,Kapu Januari s/d Aula Jasa
17 struktur organisasi UKS 100% Pet.UKS 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 th 25 25,000 625,000
KKR s,Guru,UKS Desember Puskesmas Transport
Lintas sektoral
Makan
5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 1 kl 27 35,000 945,000
Minum
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000

Perjalanan
18 hygien Pemberian obat cacing SD/MI 100% Pet.UKS s/d SD/MI 5.2.2.15.01 1 orang x 14 sklh x 1 th 14 25,000 350,000
Dinas
desember
Imunisasi dasar Pemberian imunisasi

lengkap termasuk pada bayi balita Jan s/d Perjalanan
E Imunisasi 1 introduksi Bayi & Balita 100% Vaksinator Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 29 posy x 12 bln 348 25,000 8,700,000
desember Dinas
Sweeping Imunisasi Melakukan kunjungan Maret,Juni,

2 Rutin thd bayi balita yg blm Bayi balita yg tidak 100% Vaksinator September, Dusun 5.2.2.15.01
Perjalanan
1 orang x 24 dsn x 4 kl 96 25,000 2,400,000
imunisasi datang posyandu Dinas
Desember
Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 24 dsun x 4 kl 96 25,000 2,400,000
Dinas
Peningkatan kapasitas memberikan
3
petugas Imunisasi dlm pengetahuan petugas 5.2.2.11.02
Makan
30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
rangka pencatatan ttg pencatatan dan Minum
dan pelporan pelaporan tiap bulan Januari s/d
imunisasi desember Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Aula
Puskesmas Jasa
5.2.2.03.15 6 orang x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
Transport
5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Sosialisasi PCV3 Jasa

4 5.2.2.03.15 29 orang x 1 hr x 1 kl 29 50,000 1,450,000
untuk kader Transport
Makan
5.2.2.11.02 33 orang x 1 hr x 1 kl 33 50,000 1,650,000
Minum
memberikan
pengetahuan ttg Januari s/d Aula Jasa
Kader 100% Vaksinator 5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
pemberian imunisasi desember Puskesmas Narasumber
PCV3 di posyandu
5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Pengdaan buku Tersedia,nya buku

carpor program rekap posyandu,register
Buku catpor
5 imunsasi pentatatn sasaran Posyandu 100% 5.2.2.06.01 cetak 40 pkt x 1 kl x 1 th 40 5,000 200,000
posyandu
suhu,dan buku stok
vaksin
persediaan makanan
No Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia bahan praktik
Pengdaan buku Tersedia,nya buku pokok
Upaya Kesehatan carpor program
& Manajemen
Jenis rekap posyandu,register
Tujuan Sasaran Target
Penanggung
Jadwal
Lokasi Kode Jenis
Rincian Volume Volume
Satuan
Total Biaya
imunsasi
Kegiatan/Aktivitas pentatatn sasaran Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
1 2 3 suhu,dan buku
4 stok 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
vaksin
Rekap
5.2.2.06.02 Penggandan 255 lbr x 2 kl x 1 th 510 200 102,000
posyandu
Pendataan sasaran Mendapatkan data Vaksinator

BIAS siswa siswi di masing2
Perjalanan
6 sekolah Sekolah 100 Agustus Sekolah 5.2.2.15.01 1 orang x 7 sklh x 1 kl 7 25,000 175,000
Dinas
Pelaksanaan BIAS
Pemberian Imunisasi
Siswa/i SD Perjalanan
7 thd siswa SD 100% Vaksinator Oktober Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 15 sklh x 2 kl 60 25,000 1,500,000
sederajat Dinas
Sederajat
Sweeping BIAS
Melakukan kunjungan
Siswa/i yg tidak Perjalanan
8 ulang thd siswa yg 100% Vaksinator September Sekolah 5.2.2.15.01 1 orang x 7 sklh x 2 kl 14 25,000 350,000
masuk Dinas
blm imunisasi
Pelacakan kasus Penemuan kasus Perjalanan

remaja remaja putus sekolah 100% Pet.Remaja Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 16 dusun x 1 th 32 25,000 800,000
Upaya Kesehatan remaja yang baru Januari s/d Dinas
F 1
Reproduksi Maret Perjalanan
5.2.2.15.01 1 orang x 16 dusun x 1 th 16 25,000 400,000
Dinas
Penyuluhan Narkoba
dan Reproduksi Sehat Memberikan
SMP/MTs, SMA/SMK Pebruari Perjalanan
2 pengetahuan untuk 100% Pet.Remaja SMP/SMA 5.2.2.15.01 2 orang x 10 sklh x 1 th 20 25,000 500,000
Sederajat s/d April Dinas
mencegah resti
Sosilisasi Kespro /
pencegahan prilaku
beresiko di sekolah Untuk memberikan
pemahaman thd remaja SMP/MTs, SMA/SMK Mei s/d Perjalanan
4 100% Pet.Remaja SMP/SMA 5.2.2.15.01 2 orang x 10 sklh x 1 th 20 25,000 500,000
putrin ttg pentingnya Sederajat Oktober Dinas
kespro
Pemeriksaan Anemi
pada Remaja Putri di
Sekolah
Untuk mencegah anemi SMP/MTs, SMA/SMK Januari s/d Perjalanan
pada remaja putri Sederajat Juli Dinas
Pemeriksaan Anemi Untuk mencegah anemi

pada Remaja Putri pada remaja putri
6 Putus Sekolah Dusun 100% Pet.Remaja Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 16 dsun x 1 kl 32 25,000 800,000
Juli Dinas
Kampanye Fe di
Sekolah Memberikan
pemahaman tanda2 SMP/MTs, SMA/SMK Maret s/d Perjalanan
TTD sangat penting Sederajat Juni Dinas
untuk remaja
Monitoring Fe di
sekolah
Untuk meningkatkan SMP/MTs, SMA/SMK Pebruari Perjalanan
atau mencegah anemia Sederajat s/d Agustus Dinas
Pelatihan Konselor Jasa

9 Sebaya Sosialisasi kepada 100% Pet.Remaja September Remaja 5.2.2.03.15 25 orang x 2 hr x 1 th 50 50,000 2,500,000
remaja ttg apa yang Siswa/i Transport
lingkungan remaja
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Kegiatan/Aktivitas
Pelatihan Konselor Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
Sebaya Sosialisasi kepada
1 2 3 remaja ttg apa
4 yang Siswa/i
5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Jasa
lingkungan remaja 5.2.2.03.15
transport
2 orang x 2 hr x 1 th 4 50,000 200,000
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 2 hr x 1 th 2 350,000 700,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 28 orang x 2 hr x 1 th 56 50,000 2,800,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Pembentukan Kelas Remaja yg putus Jasa

10 100% Pet.Remaja Agustus Dusun 5.2.2.03.15 20 orang x 2 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
Remaja Baru Terbentuknya kelas sekolah Transport
Remaja Baru Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 2 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
Transport
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 2 hr x 1 kl 2 350,000 700,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 2 hr x 1 kl 50 50,000 2,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 2 hr x 1 kl 2 50,000 100,000 100,000
Orientasi kegiatan dan Aula Jasa

10 100% pet.remaja juni 5.2.2.03.15 30 orang x 2 hr x 1 kl 60 50,000 3,000,000
kesehatan reproduksi Guru,perangkat Puskesmas Transport
desa,toga,toma Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 2 hr x 1 kl 2 350,000 700,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 2 hr x 1 kl 64 50,000 3,200,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
Pembinaan kelas Remaja yg putus Jasa

11
Remaja Melakukan pembinaan 100% Pet.Remaja Agustus Remaja 5.2.2.03.15 20 orang x 2 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
sekolah Transport
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 2 hr x 1 kl 4 50,000 200,000
Transport
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 2 hr x 1 kl 2 350,000 700,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 2 hr x 1 kl 50 50,000 2,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 2 hr x 1 kl 2 50,000 100,000 100,000
Posyandu Lansia Untuk meningkatkan

Upaya Kesehatan Januari s/d Perjalanan
G 1 mutu kesehatan bagi Umur 45th->70th 100% Pet.Lansia Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 16 pos x 12 bl 192 25,000 4,800,000
Usia Lanjut Desember Dinas
lansia
Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 16 pos x 12 bl 384 25,000 9,600,000
Dinas
Pemeriksaan Lab
Melakukan deteksi dini Januari s/d Perjalanan
2 untuk lansia Lansia 100% Pet.Lab Posyandu 5.2.2.15.01 1 orang x 16 pos x 12 bl 192 25,000 4,800,000
thd lansia Desember Dinas
Orientasi / penyegaran Meningkatka Aula Jasa

3 kader lansia pengetahuan thd kader Kader Lansia 100% Pet.Lansia agustus
Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
32 orang X 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
pentingnya posy lansia
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
Orientasi STBM Mengenalkan dan

Upaya Kesehatan Semua lapisan Januari s/d Aula
H 1 Stunting meriview kembali 40 org Sanitarian 5.2.2.03.12 Jasa NS 1 org x 2 desa x 1 hr 2 350,000 700,000
Lingkungan kegiatan STMB masyarakat desember Puskesmas
Stunting di
masyarakat
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Kegiatan/Aktivitas Mengenalkan dan Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
meriview kembali
1 2 3 kegiatan STMB
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Stunting di
masyarakat jasa
persediaan makanan
5.2.2.03.15 Transport 28 org x 2 desa x 1 hr 56 50,000 2,800,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
Peserta
5.2.2.11.02 Konsumsi 30 org x 2 desa x 1 hr 60 50,000 3,000,000
5.2.2.01.01 ATK 2 pkt x 1 kl x 1 hr 2 100,000 200,000 200,000
5.2.2.01.10 Spanduk 2 pkt x 1 kl x 1 hr 2 75,000 150,000 150,000
Pra pemicuan mengadvokasikan

kegiatan STBM dg Kades,Kadus dan Januari s/d Perjalanan
2 4 Desa Sanitarian Desa 5.2.2.15.01 1 org x 24 desa x 1 th 24 25,000 600,000
pemangku kebijakan RT desember Dinas
diDesa
Dinas
Meningkatkan
kesdaran masyarakat Januari s/d Makan
5.2.2.11.02 25 org x 11 dsun x 1 kl 275 15,000 4,125,000
BAB di Jamban desember Minum
Sehat
Bahan
5.2.2.02.07 5 pkt x 1 kl x 1 th 5 100,000 500,000 500,000
Kontak
Monitoring Pasca
Pemicuan Menindaklanjuti hasil Perjalanan
Rumah Tangga Sanitarian Dusun 5.2.2.15.01 1 org x 11 dsun x 3 kl 33 25,000 825,000
4
masyarakat pada desember
saat pemicuan Perjalanan
Kader 5.2.2.15.01 1 org x 11 dsun x 3 kl 33 25,000 825,000
Dinas
Pembuatan dan Menggambarkan
5 Update Peta Sanitasi Desa Desa Sanitarian Desa 5.2.2.03.12 Jasa NS 1 org x 1 desa x 1 kl 1 350,000 350,000
Sanitasi
jasa
persediaan makanan
Januari s/d 5.2.2.03.15 Transport 23 org x 1 desa x 1 hr 23 50,000 1,150,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
desember Peserta
Makan
5.2.2.11.02 25 org x 1 desa x 1 hr 25 50,000 1,250,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 desa x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Pertemuan
6 Pembahasan Desa 5.2.2.03.12 Jasa NS 1 org x 1 desa x 1 kl 1 350,000 350,000
Format Verifikasi
Desa jasa
SBS/ODF/BASNO Dipahamnya teknik 5.2.2.03.15 Transport 28 org x 1 desa x 1 kl 28 50,000 1,400,000
Januari s/d Peserta
pengisian format Desa 100% Sanitarian
desember
verifikasi Makan
5.2.2.11.02 30 org x 1 desa x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
Penggandaa
5.2.2.06.02 4 lbr x 200 RT x 2 kl 1,600 200 320,000
n
Verifikasi desa jasa
7 SBS/ODF/BASNO Desa 5.2.2.03.15 Transport 3 org x 1 desa x 1 kl 3 50,000 150,000
Peserta
Meningkatkan jasa
Januari s/d
kualitas data sanitasi Desa 100% Sanitarian Kader 5.2.2.03.15 Transport 27 org x 1 desa x 1 kl 27 50,000 1,350,000
desember
Desa Peserta
Makan
5.2.2.11.02 30 org x 1 desa x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
IMAS (Identifikasi
8 Masalh dan Analisa 5.2.2.03.12 Jasa NS 1 org x 1 desa x 2 kl 2 350,000 700,000
Situasi ) jasa
5.2.2.03.15 Transport 28 org x 1 desa x 2 kl 56 50,000 2,800,000
Mengetahui urgensi Peserta
permasalahan
Januari s/d Makan
penyediaan air Dusun 100% Sanitarian Desa 5.2.2.11.02 30 org x 1 desa x 2 kl 60 50,000 3,000,000
desember Minum
minum dan sanitasi
Desa
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 desa x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
IMAS (Identifikasi
Masalh dan Analisa
Situasi ) RINCIAN KEGIATAN RINCIAN BIAYA
No Mengetahui urgensi Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia

persediaan makanan
bahan praktik
permasalahan pokok
Upaya Kesehatan Januari s/d
Jenis penyediaan Dusun 100% Penanggung
Sanitarian Lokasi
Desa Kode Jenis Satuan
& Manajemen Tujuan air Sasaran Target Jadwal
desember Rincian Volume Volume Total Biaya
Kegiatan/Aktivitas minum dan sanitasi Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
5.2.2.01.10 Spanduk 2 pkt x 1 desa x 1 kl 2 75,000 150,000 150,000
Kampanye CTPS Perjalanan

9 5.2.2.15.01 2 org x 2 desa x 1 hr 4 25,000 100,000
Dinas
Makan
Desa Desa 5.2.2.11.02 25 org x 2 desa x 1 hr 50 15,000 750,000
Meningkatkan Minum
pengetahuan dan
Januari s/d Bahan
kesadaran msyarakat 100% Sanitarian 5.2.2.02.07 2 pkt x 1 kl x 1 hr 2 100,000 200,000 200,000
desember Kontak
dalam melaksanakan
CPTS Perjalanan
5.2.2.15.01 2 org x 14 sklh x 1 hr 28 25,000 700,000
Dinas
Sekolah Sekolah
Bahan
5.2.2.02.07 1 pkt x 14 sklh x 1 hr 14 50,000 700,000 700,000
Kontak
IKL dan Kaporisasi Perjalanan
10 Sarana Air Mnum 5.2.2.15.01 1 org x 24 dusn x 2 kl 48 25,000 1,200,000
Dinas
Meningkatkan
Kualitas Air Minum SAB/SAM 100% Sanitarian Dusun 5.2.2.15.01 1 org x 24 dusn x 2 kl 48 25,000 1,200,000
desember Dinas
Masyarakat
Penggandaa
5.2.2.06.02 1 lbr x 250 SAB x 2 kl 500 200 100,000
n
IKL TTU Perjalanan
5.2.2.15.01 2 org x 24 dusn x 2 kl 96 25,000 2,400,000
Mengetahu jumlah Januari s/d Dinas
11 TTU 100% Sanitarian Dusun
TTU Masyarakat desember Penggandaa
5.2.2.06.02 3 lbr x 150 TTU x 2 kl 900 200 180,000
n
IKL TPM Mengetahui jumlah Januari s/d Perjalanan
12 TPM 100% Sanitarian Desa 5.2.2.15.01 2 org x 4 desa x 2 kl 16 25,000 400,000
TPM Masyarakat desember Dinas
Fasilitasi HSP jasa
13 Masyarakat 5.2.2.03.15 Transport 1 org x 2 desa x 1 hr 2 50,000 100,000
NS
Meningkatkan
pengetahuan Januari s/d jasa
Masyarakat 100% Sanitarian Desa 5.2.2.03.15 Transport 28 org x 2 desa x 1 hr 56 50,000 2,800,000
Masyarakat Peserta
Makan
5.2.2.11.02 30 org x 2 desa x 1 hr 60 50,000 3,000,000
Minum
Fasilitasi HSP Perjalanan
Sekolah Meningkatkan 5.2.2.15.01 4 org x 14 sklh x 1 hr 56 25,000 1,400,000
pengetahuan Januari s/d Dinas
14 Sekolah 100% Sanitarian Sekolah
pengelolaan HSP di desember Makan
Sekolah 5.2.2.11.02 20 org x 14 sklh x 1 hr 280 15,000 4,200,000
Minum
Konseling Klinik Mengenali dan
Sanitasi memecahkan Januari s/d Penggandaa
15 Pasien/Klien 100% Sanitarian Dusun 5.2.2.06.02 3 lbr x ### P/K x 1 kl 4,500 200 900,000
masalah kesehatan desember n
yang di hadapi
Kunjungan
Menindak lanjuti hasil Januari s/d Perjalanan
16 Lapangan Pasien/Klien 100% Sanitarian Desa 5.2.2.15.01 2 org x 4 desa x 12 bl 96 25,000 2,400,000
konseling desember Dinas
Survey Penyehatan Perjalanan

Lingkungan Mengetahui jumlah Dusun 5.2.2.15.01 2 org x 24 dsun x 1 kl 48 25,000 1,200,000
Januari s/d Dinas
17 persentase Rumah Rumah Tangga 100% Sanitarian
desember Perjalanan
Sehat 5.2.2.15.01 1 org X 24 dsun x 1 kl 24 25,000 600,000
Dinas
Peningkatan Jasa
18 kapasitas kader 5.2.2.03.12 1 org x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
kesling jasa
5.2.2.03.15 Transport 40 org x 1 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
meningkatkan NS
pengetahuan dan Januari s/d Makan
kader 100% Sanitarian Puskesmas 5.2.2.11.02 40 org x 1 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
kapasitas kader desember Minum
kesling
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000

persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
DANA DUKUNGAN PAMSIMAS

Dinas
Meningkatkan
kesdaran masyarakat Januari s/d Makan
5.2.2.11.02 25 org x 13 dsun x 1 kl 325 10,000 3,250,000
BAB di Jamban desember Minum
Sehat
Bahan
5.2.2.02.07 5 pkt x 1 kl x 1 th 5 100,000 500,000 500,000
Kontak
Monitoring Pasca Perjalanan
2 Pemicuan Menindaklanjuti hasil Rumah Tangga Sanitarian Dusun 5.2.2.15.01 1 org x 13 dsun x 2 kl 26 25,000 650,000
masyarakat pada desember Perjalanan
saat pemicuan Kader 5.2.2.15.01 1 org x 13 dsun x 2 kl 26 25,000 650,000
Dinas
IMAS (Identifikasi
5 Masalh dan Analisa 5.2.2.03.12 Jasa NS 1 org x 1 desa x 2 kl 2 350,000 700,000
Situasi ) jasa
Mengetahui urgensi
permasalahan 5.2.2.03.15 Transport 28 org x 1 desa x 2 kl 56 25,000 1,400,000
Januari s/d Peserta
penyediaan air Dusun 100% Sanitarian Desa
desember Makan
minum dan sanitasi 5.2.2.11.02 30 org x 1 desa x 2 kl 60 50,000 3,000,000
Desa Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 desa x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Kampanye CTPS Januari s/d Perjalanan

6 100% Sanitarian 5.2.2.15.01 2 org x 2 desa x 1 hr 4 25,000 100,000
Meningkatkan desember Dinas
pengetahuan dan
Makan
kesadaran msyarakat Desa ,l Desa 5.2.2.11.02 25 org x 2 desa x 1 hr 50 10,000 500,000
Minum
dalam melaksanakan
CPTS Bahan
5.2.2.02.07 2 pkt x 1 kl x 1 hr 2 100,000 200,000 200,000
Kontak
Fasilitasi HSP
7 Masyarakat 5.2.2.03.12 Jasa NS 1 org x 1 desa x 1 hr 1 350,000 350,000
Meningkatkan
jasa
pengetahuan Januari s/d
Masyarakat 100% Sanitarian Desa 5.2.2.03.15 Transport 25 org x 1 desa x 1 hr 25 25,000 625,000
Peserta
Masyarakat
Makan
5.2.2.11.02 27 org x 1 desa x 1 hr 27 50,000 1,350,000
Minum
Pemuktahiran data
posyandu dan Untuk mengetahui
Upaya Promosi Perjalanan
I 1 UKBM lainnya jumlah posyandu & 5.2.2.15.01 2 orang x 4 desa x 1 kl 8 25,000 200,000
Kesehatan Dinas
UKBM Lainnya
januari s/d
Posyandu 100% Pet.Promkes Desa
desember
Penggandaa
5.2.2.06.02 1OO lbr x 1 hr x 1 th 100 200 20000
n
Sosialisasi dan Meningkatkan

2 pembentukan dana cakupan dana sehat Kader & Kadus 100% Pet.Promkes 5.2.2.03.15 29 orang x 1 hr x 1 kl 29 50,000 1,450,000
sehat di posyandu di masing2 Dusun desembewr Puskesmas Transport
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang X 1 hr X 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
Penilaian dan
pembinaan Untuk mengevaluasi
3 posyandu & meningkatkan kader posyandu 100% Pet.Promkes Posyandu 5.2.2.15.01 2 orang x 29 posy x 1 kl 58 25,000 1,450,000
desember Dinas
pengetahuan kader
Refresing Kader & Meningkatkan

Aula kantor Jasa
4 Cerdas Cermat pengetahuan kader Kader posyandu 100% Pet.Promkes September 5.2.2.03.15 5 orang x 4 desa x 1 kl 20 50,000 1,000,000
desa Transport
Kader ttg posyandu &
Tk.Puskesmas kesehatan
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Jasa
Kec
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 5 orang x 1 hr 1 1 kl 5 50,000 250,000
Petugas
5.2.2.32.01 hadiah 15 pkt x 1 hr x 1 kl 15 100,000 1,500,000
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 kl x 1 hr 1 75,000 75,000 75,000
Lomba posyandu Meningkatkan

Perjalanan
5 kader berprestasi pengetahuan kader Kader Posyandu 100% Pet.Promkes Oktober Dikes 5.2.2.15.01 5 orang x 1 posy x 1 hr 5 50,000 250,000
Tk.Kabupaten Dinas
Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Dinas
makan
5.2.2.11.02 10 orang x 1 hr x 1 kl 10 50,000 500,000
Minum
Sosialisasi & Untuk penguatan
Januari s/d Jasa
6 penguatan manajemen DESI Kader Pokja DESI 100% Pet.Promkes Desa 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
desember Transport
Manajemen Desa
Siaga
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Jasa
5.2.2.03.15 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Transport
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
Pelaksanaan survey
Meningkatkan hasil Perjalanan
7 Mawas Diri (SMD) Semua Pokja DESI 100% Pet.Promkes 5.2.2.15.01 2 orang x 5 pokja x 24 dsun 240 25,000 6,000,000
survey Mawas Diri Dinas
Januari s/d
Dusun
desember
Penggandaa
5.2.2.06.02 24 dusun x 5 lbr x 60 KK 7,200 200 1,440,000
n
Fasilitasi Hasil Untuk mempasilitasi
Jasa
8 survey mawas diri hasil survey mawas Kader Pokja DESI 100% Pet.Promkes Dusun 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
( SMD ) diri Transport
Januari s/d
desember
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Jasa
5.2.2.03.15 3 orang x 1 hr x 1 kl 3 50,000 150,000
transport
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
Musyawarah Untuk menetapkan

Jasa
9 Masyarakat Desa hasil musyawarah dg Masyarakat 100% Pet.Promkes Puskesmas 5.2.2.03.15 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
(MMD) pembuatan Transport
Januari s/d
awik_awik desember
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Jasa
5.2.2.03.15 3 orang x 1 hr x 1 kl 3 50,000 150,000
transport
Makan
5.2.2.11.02 38 orang x 1 hr x 1 kl 38 50,000 1,900,000
Minum
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Pertemuan Kapus,Staf
10 pelaksanaan KPP Puskesmas,Kades, Promkes 5.2.2.03.15 20 orang x 1 hr x 1 kl 20 50,000 1,000,000
pemberdayaan desember Puskesmas transport
Toga Toma,Kader
Keluarga dengan
sasaran Pelaksana Jasa
program tinkat 5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
puskesmas
Makan
5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Penggalanagan Kapus,Staf
Aula Jasa
11 komitmen Desa Puskesmas,Kades, Promkes Maret 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Puskesmas transport
Dara Kunci Toga Toma,Kader
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Kunjungan rumah
pelaksanaan januari s/d Perjalanan
12 50 KK 100% Team KPP Desa DKI 5.2.2.15.01 3 orang x 15 hr x 1 th 45 25,000 1,125,000
Pelaksanaan Jasa
transport
Pemberdayaan
Keluarga dg Jasa
Kapus,Staf 5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
sasaran pelaksana januari s/d Aula Narasumber
program tingkat Puskesmas,Kades, 100%
desember Puskesmas Makan
puskesmas desa Toga Toma,Kader 5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
madayin Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Penggalanagan Jasa
transport
Madayin
Jasa
Aula Narasumber
Puskesmas Makan
Toga Toma,Kader 5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Kunjungan rumah
januari s/d Perjalanan persediaan makanan
15 pelaksanaan 50 KK 100% Team KPP Desa 5.2.2.15.01 3 orang x 15 hr x 1 th 45 25,000 1,125,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
Pelaksanaan Jasa
transport
Pemberdayaan
Keluarga dg Jasa
sasaran pelaksana januari s/d Aula Narasumber
program tingkat Puskesmas,Kades, 100%
desember Puskesmas Makan
puskesmas desa Toga Toma,Kader 5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Obel-obel Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Penggalanagan Jasa
transport
Obel-obel
Jasa
Aula Narasumber
Puskesmas Makan
Toga Toma,Kader 5.2.2.11.02 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Minum
Penggalanagan RINCIAN KEGIATAN RINCIAN BIAYA
komitmen Desa persediaan makanan
No Obel-obel Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Jenis Kapus,Staf Penanggung Lokasi Kode Jenis Satuan
& Manajemen Tujuan Sasaran Target Jadwal Aula Rincian Volume Volume Total Biaya
Kegiatan/Aktivitas Puskesmas,Kades, Jawab Maret Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas Puskesmas
Toga Toma,Kader
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Kunjungan rumah
Pelaksanaan
Jasa
transport
Pemberdayaan
Keluarga dg
sasaran pelaksana Jasa
program tingkat januari s/d Aula Narasumber
Belanting 5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Penggalanagan Jasa
transport
Belanting
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Kapus,Staf Narasumber
Aula
Puskesmas
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 100,000 100,000 100,000
Kunjungan rumah
21 pelaksanaan 50 KK 100% Team KPP Desa 5.2.2.15.01 3 orang x 15 hr x 1 th 45 25,000 1,125,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Pengadaan media Tersedianyan media

22 pro,osi promosi di Promkes 5.2.2.06.01 Leafleat 50 pkt x 1 kl x 1 th 50 17,000 850,000
puskesmas
januari s/d
desember 5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 24 dsun x 1 th 24 75,000 1,800,000 1,800,000
5.2.2.06.01 Banner 2 pkt x 24 dsun x 1 th 48 50,000 2,400,000
Pendataan PIS-PK
Melakukan Perjalanan
22 Desa 5.2.2.03.42 ### KK x 1 hr x 1 kl 2,633 10,000 26,330,000
pendataan & Januari s/d Dinas
2693 KK 100% Team KS madayin &
pembinaan thd desember
belanting
Keluarga Penggandaa
5.2.2.06.02 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 500,000 500,000
n
Pelacakan kasus
Penemuan kasus Januari s/d Perjalanan
J 1 ISPA, PNEUMONIA Bayi balita 100% Pet.ISPA Dususn 5.2.2.15.01 2 orang x 5 dusun x 12 bln 120 25,000 3,000,000
dan DIARE baru Desember Dinas
Follow up kasus ISPA, Perjalanan

2 5.2.2.15.01 2 orang x 7 dusun x 12 bln 168 25,000 4,200,000
PNEUMONIA Dinas
Follow up kasus Perjalanan
3 DIARE 5.2.2.15.01 1 orang x 7 dusun x 12 bln 84 25,000 2,100,000
Dinas
Sosialisasi dan Memberikan Ibu hamil,Penderita Januari s/d Jasa

4 skreening HIV / AIDS penyuluhan dan 100% Pet.HIV Desa 5.2.2.03.12 1 orang x 4 desa x 2 kl 8 350,000 2,800,000
TB dan mantan TKI desember Narasumber
Upaya melakukan pemeriksaan
Pencegahan dan
makan
Pengendalian 5.2.2.11.02 5 orang x 4 desa x 2 kl 40 50,000 2,000,000
Minum
Penyakit Menular
Langsung ( Antara Jasa
lain : TB, 5.2.2.03.15 Transport 3 orang x 4 desa x 2 kl 24 50,000 1,200,000
HIV/AIDS,Hepatitis petugas
,Thypoid,Diare,Isp
a/Pneumonia,Kust Jasa
5.2.2.03.15 30 orang x 4 desa x 2 kl 240 50,000 12,000,000
a,dll ) Transport
Upaya
Pencegahan dan
Pengendalian RINCIAN KEGIATAN RINCIAN BIAYA
Penyakit Menular
Langsung ( Antara persediaan makanan
pokok
bahan praktik
lain : TB,
Upaya Kesehatan
HIV/AIDS,Hepatitis Jenis Penanggung Lokasi Kode Jenis Satuan
,Thypoid,Diare,Isp Kegiatan/Aktivitas Jawab Kegiatan Rekening Belanja Biaya
Puskesmas
a/Pneumonia,Kust
1 a,dll
2 ) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 4 desa x 2 kl 280 10,000 2,800,000
Minum
Advokasi dan Penggalanagn Kadus,kades,toga,to Januari s/d Jasa

4 100% Pet.HIV Desa 5.2.2.03.12 2 orang x 1 hr x 1 kl 2 350,000 700,000
sosialisasi HIV AIDS komitmen dengan desa ma desember Narasumber
lintas sektor
makan
5.2.2.11.02 40 orang x 1 hr x 1 kl 40 50,000 2,000,000
Minum
Skrining HV pada Pencegahan penularan

POCI (mobile) secara cepat Perjalanan
5 Dusun 100% Pet.KTH Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
5 orang x 4 kl x 1 th 20 25,000 500,000
Pendampingan kasus Pencegahan putus ARV

Perjalanan
6 positif Dusun 100% Konselor Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 3 hr x 3 kl 9 25,000 225,000
Dinas
Pembentukan Kader Januari s/d Aula Jasa

TB PARU 5 TB Terbentuknya Kader TB Kader posyandu 100 Pet.TB
Desember Puskesmas
5.2.2.03.12
Narasumber
1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
Jasa
petugas
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Penguatan Jejaring
6 Tk.Puskesmas 100% Pet.TB 5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Desember Puskesmas Narasumber
Jasa
Meningkatkan Pemegang 5.2.2.03.15 Transport 6 posy x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
kerjasama Lintas program,Bides,Pustu, petugas
makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Pembentukan Kader,toga,tomakelo Januari s/d Aula Jasa

7 Kelompok peduli TB Terbentuknya kelompok Pet.TB 5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
mpok beresiko Desember Puskesmas Narasumber
peduli TB &
(Penderita
Meningkatkan makan
TB,DM,Ibu hamil 5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
pengetahuan ttg TB Minum
KEK)
Jasa
petugas
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Penjaringan kasu TB Menemukan kasus Masyaakat yg batuk Januari s/d Perjalanan

8 360 kss Pet.TB Dusun 5.2.2.15.01 3 orang x 2 dusun x 12 bln 72 25,000 1,800,000
dengan CBA Suspek TB >2 minggu desember Dinas
makan
5.2.2.11.02 15 orang x 2 dusun x 12 bl 360 15,000 5,400,000
Minum
Pengiriman sampel
dahak sampel dahak terkirim Masyaakat yg batuk Januari s/d Perjalanan
9 360kss Klien suspek Puskesmas 5.2.2.15.01 1 orang x 10 posy x 12 bln 120 25,000 3,000,000
ke puskesmas >2 minggu desember Dinas
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Pemeriksaan kontak
Pet.TB & Januari s/d Perjalanan
10 serumah pemerksaan thd 36kss Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 8 lksi x 12 bln 192 25,000 4,800,000
Pasien TB yang Kesling desember Dinas
anggota klrg dan
dalam masa
tetangga pasien yg
pengobatan Perjalanan
terkena TB 5.2.2.15.01 1 orang x 8 lksi x 12 bln 96 25,000 2,400,000
Dinas
PMO
Pasien TB yang
Pengambilan obat Januari s/d Perjalanan
11 dalam masa 36kss Pet.TB Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 8 lksi x 12 bln 96 25,000 2,400,000
secara teratur desember Dinas
pengobatan
Deteksi dini TB
12 Mangkir 36kss Pet.TB Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 8 lksi x 12 bln 192 25,000 4,800,000
Pemerriksaan thd Pasien TB yang desember Dinas
pasien TB yang tidak dalam masa
datang ambil obat pengobatan Perjalanan
Kader 5.2.2.15.01 1 orang x 8 lksi x 12 bln 96 25,000 2,400,000
Dinas
Pelacakan kasus
malaria ( ACD ) Mencari masyarakat Pet.Malaria & Januari s/d Perjalanan
MALARIA 13 Masyarakat 1343 Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 24 dsun x 1 th 48 25,000 1,200,000
terinfeksi malaria Lab desember Dinas
Konsultasi Kader
Posmaldes Pelaporan kader thd
14 intervensi kasus klinis di Kader Malaria 12 pos Pet.Malaria
desember
posmaldes 5.2.2.15.01
Dinas
12 orang x 1 hr x 12 bln 144 25,000 3,600,000
masyarakat
MBS (Mass blood

Surveey) Menemukan kasus terlaksananya
Januari s/d Perjalanan persediaan makanan
15 positif malaria di penemuan kasus Pet.Malaria
desember
Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
3 orang x 24 dsun x 1 th 72 25,000 1,800,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
masyarakat positif secara aktif
Refreshing Kader Meningkatkan kapsitas Januari s/d

Desember Puskesmas Jasa
16 Posmaldes kader dalam intervensi Kader Malaria 100% Pet.Malaria 5.2.2.03.15 12 orang x 1 hr x 1 kl 12 50,000 600,000
Transport
Malaria
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 15 orang x 1 hr x 1 kl 15 50,000 750,000
Minum
Refreshing Kader Meningkatkan peran Januari s/d Jasa

17 KBM serta dan dukungan 100% Pet.Malaria Puskesmas 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 2 kl 50 50,000 2,500,000
Desember Transport
anggota KBM dalam
eliminasi malaria Jasa
5.2.2.03.15 5 orang x 1 hr x 2 kl 10 50,000 500,000
Transport
Anggota KBM
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 2 kl 2 350,000 700,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 31 orang x 1 hr x 2 kl 62 50,000 3,100,000
Minum

Tk.Puskesmas memanfaatkan linsek
dalam mendukung Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
kegiatan eliminasi Narasumber
malaria
Makan
5.2.2.11.02 48 orang x 1 hr x 1 kl 48 50,000 2,400,000
Minum
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt X 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000 75,000

Tk.Kecamatan
memanfaatkan linsek
dalam mendukung
kegiatan eliminasi
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas Pemantapan tim
eliminasi malaria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Tk.Kecamatan
memanfaatkan linsek Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
dalam mendukung Narasumber
kegiatan eliminasi
Jasa
malaria 5.2.2.03.15
Transport
2 orang x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000
Makan
5.2.2.11.02 48 orang x 1 hr x 1 kl 48 50,000 2,400,000
Minum
Lokalisir kasus malaria

positif Mengetahui penyebaran januari s/d Perjalanan
20 Dusun Pet.Malaria Dusun 5.2.2.15.01 3 orang x 1 hr x 4 kl 12 25,000 300,000
kasus desember Dinas
Survey pemanfaatan
kelambu
untuk mengevauasi
kelambu berinsektisida Januari s/d Perjalanan
21 Desa Pet.malaria
desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 4 desa x 2 kl 16 25,000 400,000
yang telah di dropng ke
masyarakat
Follow up kasus
Mengetahui efektifitas Januari s/d Perjalanan
22 malaria positif Pasien Positif Malaria 100% Pet.Malaria Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 4 kl x 1 th 8 25,000 200,000
pengobatan malaria desember Dinas
Survey jentik anopeles

logoon januari - Perjalanan
23 lagoon lagoon 5.2.2.15.01 2 orang x 6 lagoon x 12 bl 144 25,000 3,600,000
Desember Dinas
Pembersihaan lumut
di lagoon potensial januari - Perjalanan
24 lagoon 5.2.2.15.01 12 orang x 5 lagoon x 3 kl 180 25,000 4,500,000
desember Dinas
Agar masyarakat
Upaya & Sosialisasi KLB- paham tentang bencana januari - Jasa
J. Pengendalian 1 Bencana bagi kader Kader dan Linsek 100% Pet.surveylen aula PKM 5.2.2.03.15 35 orang x 1 hr x 1 th 35 50,000 1,750,000
Penyakit Tular dan cara desember Transport
dan lintas sektor penanggulangannya
Vektor & Zoonotik
(Antara lain : Jasa persediaan makanan
5.2.2.03.12
Narasumber
1 orang x 1 hr x 1 th 1 350,000 350,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
Malaria,DBD,Cikun
gunya,
Kecacingan,Rabie Makan
5.2.2.11.02
Minum
40 orang x 1 hr x 1 th 40 50,000 2,000,000
s,Flu
Burung,Japanese, Penyelidikan
dll) epidemiologi kasus
Terlaksananya PE Januari s/d Perjalanan
2 potensial wabah Masy 100% Pet.surveylen Dusun 5.2.2.15.01 3 orang x 4 kl x 1 th 12 50,000 600,000
kasus potensial wabah desember Dinas
Penguatan surveylen Jasa

3 masyarakat 5.2.2.03.15 27 orang x 1 hr x 1 th 27 50,000 1,350,000
Transport
Meningkatkan peran Jasa

serta kader/masyarakat januari - 5.2.2.03.12
Narasumber
1 orang x 1 hr x 1 th 1 350,000 350,000
Kader 100% Pet.surveylen aula PKM
dalam kegiatan desember
surveylen Makan
5.2.2.11.02
Minum
31 orang x 1 hr x 1 th 31 50,000 1,550,000
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000 50,000
Pengiriman spesimen
untuk deteksi dini kasus Januari s/d Perjalanan
4 ke DIKES Pet.surveylen Dikes 5.2.2.15.01 1 orang x 3 kl x 1 th 3 50,000 150,000
potensial wabah desember Dinas
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Survey Jentik Rutin
Mengetahui tempat Pet.DBD & Januari s/d Perjalanan
5 DBD Masyarakat 95% Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 24 dsun x 1 th 48 25,000 1,200,000
perindukan nyamuk Sanitarian Desember Dinas
Survey Jentik Fokus

Mengetahui persebaran Lingkunga rumah
6 DBD
Pet.DBD & Januari s/d Perjalanan
95% Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 1 hr x 2 kl 4 25,000 100,000
jentik nyamuk sekitar pasien DBD Sanitarian Desember Dinas
PE kasus
7 Epidemiologi
Dusun 5.2.2.15.01 3 orang x 1 hr x 1 th 3 25,000 75,000
Desember Dinas
Konsultasi Kader
Jumantik Pelaporan dan
pembahasan kader Pet.DBD & Oktober s/d Perjalanan
8 Kader Jumatik Dusun 5.2.2.15.01 8 orang x 1 hr x 12 bln 96 25,000 2,400,000
jumantik ke petugas Sanitarian Desember Dinas
program
PE kasus
Epidemiologi Perjalanan persediaan makanan
5.2.2.15.01 4 orang x 5 hr x 1 th 20 25,000 500,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia bahan praktik
Dinas pokok
Januari s/d
9 Dusun
Desember
Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 5 hr x 1 th 10 25,000 250,000
Dinas
PSN
Untuk menekan
Pet.DBD,surve Jnuari s/d Perjalanan
10 populasi nyamuk aedes Dusun ylen,sanitarian desember
Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
3 orang x 2 kl x 1 th 6 25,000 150,000
aegepty
Upaya Pelayanan Posbindu Meningkatkan peran
Pencefgahan & serta masyarakat dalam Masyarakat umur > Januari s/d Perjalanan
K 1 Dasar 100% Pet.PTM Posbindu 5.2.2.15.01 1 orang x 10 pos x 12 bl 120 25,000 3,000,000
Pengendalian pencegahan penemuan 15th Desember Dinas
Penyakit Tidak duni faktor resiko PTM
Menular
sept s/d Perjalanan
5.2.2.15.01 2 orang x 10 pos x 12 kl 240 25,000 6,000,000
des Dinas
Orientasi Kader Meningkatkan

Semua kader Aula Jasa
2 Posbindu PTM pengetahuan kader ttg 100% Pet.PTM 5.2.2.03.15 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Posbindu Puskesmas Transport
PTM
Jasa
Juni 5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr X 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
Pemantauan
Perjalanan
3 penerapan KTR di Sekolah 23 sklh Pet.PTM Oktober Sekolah 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 9 sklh x 1 kl 18 25,000 450,000
Sekolah Menurunkan angka
kesakitan dg
Perjalanan
mewujudkan kualitas 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 14 sklh x 1 kl 28 25,000 700,000
udara yang sehat
Penggandaa
5.2.2.06.02 5 lbr x 23 sklh x 1 kl 115 200 23,000
n
Sosialisasi Program
PTM di Masyarakat usia Aula Jasa
4 Kader,toga toma >15th
Pet.PTM Mei
Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Memberikan
pengetahuan kpd
masyarakat ttg PTM
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 37 orang x 1 hr x 1 kl 37 50,000 1,850,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000

persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Kunjungan Rumah
Dan Follow Up
Pemeriksaan ulang pd
5 Penderita PTM
Pet.PTM & Januari s/d Perjalanan
Masyarakat 100% Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 3 kss x 6 bl 36 25,000 900,000
penderita PTM kader Desember Dinas
Kunjungan rumah
Mengontrol pasien yang
pasien jiwa Pet.Jiwa & Januari s/d Perjalanan
L 1 masih dalam Masyarakat 100%
dokter desember
Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
2 orang x 10 dusun x 12 bln 240 25,000 6,000,000
pengobatan
Upaya Penjaringan kasus
Pencegahan &
jiwa Penemuan kasus jiwa Pet.Jiwa & Januari s/d Perjalanan
pengendalian 2 Masyarakat 100% Dusun 5.2.2.15.01 2 orang x 12 dsun x 3 bln 72 25,000 1,800,000
Masalah Keswa & baru dokter desember Dinas
Napza
Sswa/siswi Pet.Jiwa & Januari s/d Perjalanan

100% Sekolah 5.2.2.15.01 2 orang x 9 sklh x 3 bln 54 25,000 1,350,000
SMP/SMA dokter desember Dinas
Pendampingan kasus
ODGJ ke Faskes Tk.II
3 100% Pet.Jiwa RSU 5.2.2.15.01 2 orang x 5 kasus x 1 th 10 50,000 500,000
Pendampingan kasus
ODGJ dg pasung ke
4 Faskes Tk.II 100% Pet.Jiwa RSU 5.2.2.15.01 2 orang x 3 kasus x 1 th 6 50,000 300,000
Pembentukan desa Terbentuknya Desa

Oktober s/d Aula Jasa
3 Community Mental CMH Kader,toga toma 100% Pet.Jiwa 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
Desember Puskesmas Transport
Health
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 1 kl 27 50,000 1,350,000
Minum
Pembinaan Pos K3 /
pos UKK Melakukan pemeriksaan
Upaya Kesehatan Pekerja Tambak & Januari s/d Perjalanan
M 1 & pemyuluhan di setiap 100% Pet.K3 Pos UKK 5.2.2.15.01 3 org x 6 pos x 12 bln 216 25,000 5,400,000
Lainnya Nelayan Desember Dinas
pos UKK
Pembentukan Pos
2 UKK Baru
Januari s/d aula Jasa
Pembentuka pos baru Kelompok kerja 100% Pet.K3
Desember puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
25 org x 1 hr x 2 kl 50 50,000 2,500,000
Jasa
5.2.2.03.12 1 org x 1 hr x 2 kl 2 350,000 700,000
Narasumber
Januari s/d Makan

5.2.2.11.02 27 orang x 1 hr x 2 kl 54 50,000 2,700,000
Desember Minum
b.Kesehatan Batra Pendataan Batra

Mendapatkan data Perjalanan
1 100% Pet.Batra januari Desa 5.2.2.15.01 1 org x 4 dsa x 2 bln 8 25,000 200,000
tmpt2 Batra Dinas
Sosialisasi batra Memberukan

2 Tk.Puskesmas pengetahuan agar Kader Pet.Batra
desember Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
29 org x 1 hr x 1 kl 29 50,000 1,450,000
kader memahami
Asman
Jasa
5.2.2.03.12 1 org x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
Workshop asuhan Memberukan januari s/d Aula Jasa

4 mandiri thd kader pengetahuan agar Kader Pet.Batra
desember Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
29 org x 2 hr x 1 kl 58 50,000 2,900,000
kader memahami
Asman Jasa
5.2.2.03.12 1 org x 2 hr x 1 kl 2 350,000 700,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 35 orang x 2 hr x 1 kl 70 50,000 3,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
Bahan
5.2.2.02.07
Kontak
1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 150,000 150,000
Pembinaaan Batra
2 Melakukan pembinaan 100% Pet.batra
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas 1 org x 4 desa x 12 bln 48 25,000 1,200,000
c.Kesorga pendataan klub olah

raga Mencari tempat2
1 olahraga di wilayah Desa 100% Pet.kesorga
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas
1 org 4 desa x 2 bln 8 25,000 200,000
puskesmas
Pembinaan klub olah

2 raga Club olahraga 100% Pet.kesorga
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas
2 org 4 desa x 12 bl 96 25,000 2,400,000
d.Kesehatan haji Pembinaan Calon Untuk mempertahankan

1 Jamaah Haji Resiko
kesehatan calon jamaah Calon Jamaah Haji 100% Pet.Haji
Desember
Desa 5.2.2.15.01
Dinas
2 org x 4 ds x 4 bln 32 25,000 800,000
Tinggi haji
Pelacakan jamaah haji
Pemeriksaan kesehatan
2 haji sepulang dari tanah Jamaah haji 100% Pet.Haji
Desember
5.2.2.15.01
Dinas
2 org x 4 ds x 1 bln 8 25,000 200,000
suci
e.Kesehatan Mata Penjaringan/Screening

katarak Masyarakat yg ada
Menemukan klien Januari s/d Perjalanan
1 keluhan pada 100% Pet.Mata Posyandu 5.2.2.15.01 5 orang x 4 desa x 3 kl 60 25,000 1,500,000
katarak Desember Dinas
penglihatannya
Follow Up Post Op Pemeriksaa thd pasien pasien post op Januari s/d Perjalanan
3 Katarak 100% Pet.Mata Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 10 kss x 2 kl 20 25,000 500,000
post op katarak katarak Desember Dinas
Januari s/d Perjalanan persediaan makanan

Dusun 5.2.2.15.01 1 orang x 10 kss x 2 kl 20 25,000 500,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia bahan praktik
Desember Dinas pokok
Pendampingan pasien Pasien katarak Perjalanan

4 katarak ke RSU tertangani Pet.Mata RSU 5.2.2.15.01 2 orang x 3 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
Dinas

pasien katarak 100%
Desember Pasien 5.2.2.15.01 15 orang x 3 hr x 1 kl 45 50,000 2,250,000
Dinas
Makan
5.2.2.11.02 17 orang x 3 hr x 1 kl 51 50,000 2,550,000
Minum
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Sosialisasi penyakit Peningkatan januari s/d Aula Jasa
5 mata katarak pengetahuan Kadus,kader,pemuda 100% Pet.Mata desember Puskesmas
5.2.2.03.15
Transport
30 org x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
masyarakat thd penyakit
mata katarak Jasa
5.2.2.03.12 1 org x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 32 orang x 1 hr x 1 kl 32 50,000 1,600,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
f.Perkesmas Kunjungan pasien post

Untuk mengetahui
rawat inap Januari s/d Perjalanan
1 tingkat kesembuhan Pasien & klrg pasien 100% Pet.perkesmas Desember Dusun 5.2.2.15.01
Dinas
1 org x 10 kss x 12 bln 120 25,000 3,000,000
pasien
Refreshing petugas
Jasa
2 Perkemas Perawat Puskesmas 100% Pet.perkesmas Juni Puskesmas 5.2.2.03.15 6 org x 1 hr x 1 kl 6 50,000 300,000
Transport
Tk.puskesmas
Meningkatkan
pengetahuan petugas Makan
5.2.2.11.02 35 org x 1 hr x 1 kl 35 50,000 1,750,000
dalam penatalaksanaan Minum
pasien post rawat inap
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
g.Kusta Pemeriksaan kusta

pada siswa kls 1 Menemukan kasus Januari s/d Perjalanan
1 Siswa SD/MI kelas 1 100% Pet.Kusta SD/MI 5.2.2.15.01 2 orang x 14 sklh x 2 kl 56 25,000 1,400,000
suspek Kusta Desember Dinas
Meningkatkan
Sosialisasi kusta lintas pengetahuan Kades,toga,toma,kad Aula Jasa
2 sektoral 100% Pet.Kusta Oktober 5.2.2.03.15 25 orang x 1 hr x 1 kl 25 50,000 1,250,000
masyarakat thd penyakit us dan kader Puskesmas Transport
kusta
Jasa
5.2.2.03.12 1 orang x 1 hr x 1 kl 1 350,000 350,000
Narasumber
Makan
5.2.2.11.02 30 orang x 1 hr x 1 kl 30 50,000 1,500,000
Minum
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000 50,000
persediaan makanan
TOTAL UPAYA KESEHATAN 698,625,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
II DUKUNGAN MANAJEMEN DI PUSKESMAS

Lokakarya Mini Penyampaian
MANAJEMEN Jasa
Puskesmas bulanan Laporan & evaluasi Staf Puskesmas 12 Kapus Puskesmas 5.2.2.03.15 6 orang x 12 kl x 1 th 72 50,000 3,600,000
PUSKESMAS Transport
program
Januari s/d Jasa
2 Desember 5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 12 kl x 1 th 24 50,000 1,200,000
2018 Kab
Makan
5.2.2.11.02 45 orang x 12 kl x 1 th 540 50,000 27,000,000
Minum
Minilokakarya Penyampaian Camat,Kades,Kad Peb,Mei,Ag
Jasa
3 Puskesmas Laporan & evaluasi er dan Lintas 4 Kapus ustus,Nope Puskesmas 5.2.2.03.15 6 orang x 4 kl x 1 th 24 50,000 1,200,000
Tribulanan Transport
program Program mber
Makan
5.2.2.11.02 45 orang x 4 kl x 1 th 180 50,000 9,000,000
Minum
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 2 orang x 4 kl x 1 th 8 50,000 400,000
NS Kab
Jasa
5.2.2.03.15 Transport 15 orang x 4 kl x 1 kl 60 50,000 3,000,000
Linsek
persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07
Sewa
5.2.2.07.03 Ruangan 1 pkt x 4 kl x 1 th 4 500,000 2,000,000
rapat
5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 4 kl x 1 kl 4 50,000 200,000 200,000
Bimtek ke Pustu
Polindes Melakukan pembinaan Pustu Perjalanan persediaan makanan
4 Pustu & polindes 4 Kapus Triwulan 5.2.2.15.01 3 orang X 4 lksi x 4 kl 48 25,000 1,200,000 Alat Tulis Kantor spanduk bahan kimia
pokok
bahan praktik
thd pustu & polindes Polindes Dinas
ATK BOK
Januari s/d
5 Melengkapi llogistik 12bln Kapus
Desember
5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 12 kl x 1 th 12 ### 12,000,000 12,000,000
Penggandaan BOK
Penggandaa
6 5.2.2.06.02 1 pkt x 12 kl x 1 th 12 250,000 3,000,000
n
Transaksi keuangan
Transaksi
7 5.2.2.03.09 1 pkt x 1 kl x 1 th 1 500,000 500,000
keu
Konsultasi Kegiatan
8 BOK Melakukan verifikasi 12bln Teknis BOK Dikes 5.2.2.15.01 2 org x 2 hr x 12 bln 48 70,000 3,360,000
Desember Dinas
Pengiriman Laporan
9 Pengantaran Laporan 12bln
Desember
Dikes 5.2.2.15.01
Dinas
1 orang x 12 kl x 1 th 12 70,000 840,000
Pembelian APD
Januari s/d
Pembelian BMHP 1 Masker Desember
5.2.2.02.05 Bahan kimia 10 pkt x 4 kl x 1 th 40 50,000 2,000,000 2,000,000
handscoon 5.2.2.02.05 Bahan kimia 10 pkt x 4 kl x 1 th 40 55,000 2,200,000 2,200,000
Pembelian stik GDS

Januari s/d
2 5.2.2.02.05 Bahan kimia 10 Paket x 3 kl x 1 th 30 100,000 3,000,000 3,000,000
Desember
Pembelian stik Hb
Januari s/d
3 5.2.2.02.05 Bahan kimia 10 pkt x 3 kl x 1 th 30 150,000 4,500,000 4,500,000
Desember
Pembelian stik Asam

Januari s/d
4 Urat 5.2.2.02.05 Bahan kimia 10 pkt x 4 kl x 1 th 40 100,000 4,000,000 4,000,000
Desember
Pembelian reagen gol

Januari s/d
5 darah u/ bumil 5.2.2.02.05 Bahan kimia 9 pkt x 1 kl x 1 th 9 585,000 5,265,000 5,265,000
Desember
Reagen Protein urine

Januari s/d
Desember
Pembelian PP tes
Januari s/d
Desember
Pembelian RDT HIV

Januari s/d
Desember
TOTAL UPAYA KESEHATAN & MANAJEMEN 102,790,000
TOTAL UPAYA KESEHATAN & MANAJEMEN PUSKESMAS ( I + II ) 801,415,000 16,250,000 3,725,000 34,290,000 50,850,000 7,300,000
Mengetahui Belanting, 2018 ATK SPANDUK KIMIA MAKANAN PRAKTIK

persediaan makanan
pokok
bahan praktik
Upaya Kesehatan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5.2.2.01.01 5.2.2.01.10 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lombok Timur Kepala Puskesmas Belanting POKOK
795,825,000
drg.ASRUL SANI 5,590,000
NIP. 19750823 200112 1 002 JULIANA, A.Md.Keb
NIP.19691231 198903 2 059
Toshiba C40:
Toshiba C40: Toshiba C40:
Transport
Untuk Transport Sewa tempat di
Kunjungan Rumah,
Peserta Kegiatan luar Puskesmas
Konsultasi,
Rapat/Pertemuan/ ( > 50 or )
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber Jasa Transport cetak Penggandaan Makan minum perjalanan dinas
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
3,900,000
2,400,000
1,200,000
1,200,000
200,000
2,750,000
1,500,000
900,000
Toshiba C40:
Toshiba C40:
Transport
Untuk Transport 600,000
Kunjungan Rumah,
Peserta Kegiatan
Konsultasi,
Rapat/Pertemuan/
Kunjungan600,000
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber Jasa Transport cetak 200,000 Makan minum
400,000
700,000
2,300,000
900,000
400,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
100,000
3,000,000
1,000,000
100,000
300,000
100,000
1,250,000
250,000
200,000
100,000
1,150,000
Toshiba C40:
Untuk Transport 2,400,000
Peserta Kegiatan
Toshiba C40:
Rapat/Pertemuan/
Untuk Transport
Sosiaisasi, dll 2,400,000
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Jasa Sosiaisasi,
transaksi keuangan
dll Jasa Narasumber Jasa Transport cetak 4,320,000
200,000
100,000
1,150,000
800,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
1,450,000
1,400,000
Toshiba C40:
Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber Jasa Transport cetak
1,500,000
900,000
600,000
600,000
200,000
100,000
350,000
1,150,000
1,000,000
100,000
350,000
1,250,000
Toshiba C40:
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber Jasa Transport cetak 500,000
50,000
300,000
2,700,000
6,300,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
2,400,000
200,000
400,000
480,000
300,000
350,000
2,000,000
600,000
600,000
100,000
1,200,000
2,160,000
1,500,000
2,250,000
3,150,000
90,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
900,000
40,000
500,000
300,000
6,000,000
4,200,000
9,000,000
12,600,000
1,800,000
160,000
2,000,000
1,200,000
8,700,000
Toshiba C40:
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll 290,000
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber Jasa Transport 480,000
2,900,000
400,000
2,900,000
400,000
7,200,000
1,200,000
2,700,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
350,000
100,000
2,500,000
400,000
1,150,000
900,000
1,050,000
1,350,000
Toshiba C40:
Untuk Transport
Peserta Kegiatan 1,150,000
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
1,400,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
350,000
8,700,000
2,400,000
2,400,000
1,500,000
350,000
300,000
1,450,000
1,650,000
350,000
200,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
102,000
175,000
1,500,000
350,000
800,000
400,000
500,000
500,000
500,000
800,000
500,000
500,000
2,500,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
200,000
700,000
2,800,000
2,000,000
200,000
700,000
2,500,000
3,000,000
700,000
3,200,000
2,000,000
200,000
700,000
2,500,000
4,800,000
9,600,000
4,800,000
1,600,000
350,000
1,750,000
Toshiba C40:
Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/ 700,000
Sosiaisasi, dll
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
Toshiba C40:
Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber cetak 2,800,000
3,000,000
600,000
1,375,000
4,125,000
825,000
Toshiba C40: 825,000

Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/ 350,000
Sosiaisasi, dll
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber 1,150,000 cetak
1,250,000
350,000
1,400,000
1,500,000
320,000
150,000
1,350,000
1,500,000
700,000
2,800,000
3,000,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
100,000
750,000
700,000
1,200,000
1,200,000
100,000
2,400,000
180,000
400,000
100,000
2,800,000
3,000,000
1,400,000
4,200,000
900,000
2,400,000
1,200,000
600,000
350,000
2,000,000
2,000,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
1,625,000
3,250,000
650,000
650,000
700,000
1,400,000
3,000,000
100,000
500,000
350,000
625,000
1,350,000
200,000
20000
1,450,000
350,000
1,500,000
1,450,000
1,000,000
1,750,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
150,000
250,000
250,000
100,000
500,000
1,500,000
350,000
100,000
1,750,000
6,000,000
1,440,000
1,250,000
350,000
150,000
1,500,000
1,750,000
350,000
150,000
1,900,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
1,000,000
350,000
1,250,000
1,500,000
350,000
1,500,000
1,125,000
1,250,000
350,000
1,250,000
1,250,000
350,000
Toshiba C40:
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber Jasa Transport cetak 1,125,000
1,250,000
350,000
1,250,000
1,250,000
350,000
1,250,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
1,125,000
1,750,000
350,000
1,750,000
1,750,000
350,000
Toshiba C40: 1,750,000

Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
850,000
2,400,000
26,330,000
500,000
3,000,000
4,200,000
2,100,000
2,800,000
2,000,000
1,200,000
12,000,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
2,800,000
700,000
2,000,000
500,000
225,000
350,000
1,600,000
1,450,000
350,000
300,000
1,500,000
350,000
1,500,000
1,250,000
1,800,000
5,400,000
3,000,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
4,800,000
2,400,000
2,400,000
4,800,000
2,400,000
1,200,000
Toshiba C40:
Untuk Transport
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
600,000
350,000
750,000
2,500,000
500,000
700,000
3,100,000
2,250,000
350,000
2,400,000
2,250,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
350,000
100,000
2,400,000
300,000
400,000
200,000
3,600,000
4,500,000
Toshiba C40:
Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
1,750,000
Sosiaisasi, dll
Jasa transaksi keuangan 350,000 Jasa Transport cetak
2,000,000
600,000
1,350,000
350,000
1,550,000
150,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
1,200,000
100,000
75,000
Toshiba C40:
Untuk Transport
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
250,000
150,000
3,000,000
6,000,000
1,500,000
350,000
1,600,000
450,000
700,000
23,000
1,750,000
350,000
1,850,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
900,000
6,000,000
1,800,000
1,350,000
500,000
300,000
1,250,000
350,000
1,350,000
5,400,000
2,500,000
700,000
2,700,000
200,000
1,450,000
350,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
1,750,000
2,900,000
700,000
3,500,000
1,200,000
200,000
2,400,000
800,000
200,000
1,500,000
Toshiba C40:
Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
500,000
Sosiaisasi, dll
300,000
2,250,000
2,550,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
1,500,000
350,000
1,600,000
3,000,000
300,000
1,750,000
1,400,000
1,250,000
350,000
Toshiba C40:
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
Jasa transaksi keuangan Jasa Narasumber Jasa Transport cetak
3,600,000
1,200,000
27,000,000
1,200,000
9,000,000
400,000
3,000,000
Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
Toshiba C40:
2,000,000
Untuk Transport
Peserta Kegiatan
Rapat/Pertemuan/
Sosiaisasi, dll
3,000,000
500,000
3,360,000
840,000
500,000 49,375,000 123,565,000 11,320,000 10,135,000 190,535,000 271,650,000 26,330,000
KEU NARA TRANSPORT CETAK GANDA MAMIN JADIS PIS-PK

Kunjungan
Sosiaisasi, dll
Posyandu, dll
5.2.2.03.09 5.2.2.03.12 5.2.2.03.15 5.2.2.06.01 5.2.2.06.02 5.2.2.11.02 5.2.2.15.01
813,700,000
12,285,000

RPK Tahunan DBD 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RPK Tahunan DBD 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN (RPK - TAHUNAN)

DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK (DAK NON FISIK)

RINCIAN KEGIATAN RINCIAN BIAYA

I UPAYA KESEHATAN PRIORITAS

5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000

5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000

5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000

Pelaksanaan Kelas Meningkatkan Ibu hamil Trimester aula kantor Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 8 klp x 1 kl 8 50,000 400,000

Refreshing petugas Bidan Puskesmas Transport

5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000

Kunjungan rumah Memberikan Ibu nifas & bayi Perjalanan

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000

Kunjungan neoresti Memberikan Perjalanan

Pelaksanaan kelas Meningkatkan

Evaluasi pelaksanaan Melakukan evaluasi thd Bidan Puskesmas & Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000

5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000

Pelaksanaan kelas ibu Meningkatkan Aulla kantor Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 4 klp 4 50,000 200,000

5.2.2.01.01 ATK 3 pkt x 1 hr x 1 pt 3 50,000 150,000

5.2.2.06.01 cetak modul 5 bh x 1 hr x 1 pt 5 100,000 500,000

5.2.2.06.01 cetak banner 6 pkt x 1 hr x 1 pt 6 50,000 300,000

Orientasi PMBA bagi Meningkatkan kapasitas Aula Desa Jasa

5.2.2.01.01 ATK 3 pkt x 1 hr x 4 pt 12 50,000 600,000

5.2.2.06.01 cetak modul 5 bh x 1 hr x 4 pt 20 100,000 2,000,000

5.2.2.06.01 cetak banner 6 pkt x 1 hr x 4 pt 24 50,000 1,200,000

Pemantauan Jan s/d Perjalanan

Bulan penimbangan Peb,agustu Perjalanan

5.2.2.02.07 Bahan Demo 1 pkt x 1 hr x 4 klp 4 100,000 400,000

5.2.2.02.07 ATK 2 pkt x 1 hr x 1 kl 2 50,000 100,000

PMT Penyuluhan di Meningkatkan Pebruari, Makanan

5.2.2.01.01 ATK 14 pkt x 1 hr x 1 th 14 50,000 700,000

5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000

Camat,Dikpora,Kapu Januari s/d Aula Jasa

5.2.2.02.07 ATK 2 pkt x 1 hr x 1 th 2 50,000 100,000

Distribusi obat cacing

Distribusi obat cacing

Imunisasi dasar Pemberian imunisasi

Sweeping Imunisasi Melakukan kunjungan Maret,Juni,

5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000

5.2.2.01.10 Spanduk 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 75,000 75,000

Sosialisasi PCV3 Jasa

5.2.2.02.07 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000

Pengdaan buku Tersedia,nya buku

Pendataan sasaran Mendapatkan data Vaksinator

Pelacakan kasus Penemuan kasus Perjalanan

Pemeriksaan Anemi Untuk mencegah anemi

Pelatihan Konselor Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 th 1 50,000 50,000

Pembentukan Kelas Remaja yg putus Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 2 hr x 1 kl 2 50,000 100,000

Orientasi kegiatan dan Aula Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000

Pembinaan kelas Remaja yg putus Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 2 hr x 1 kl 2 50,000 100,000

Posyandu Lansia Untuk meningkatkan

Orientasi / penyegaran Meningkatka Aula Jasa

5.2.2.01.01 ATK 1 pkt x 1 hr x 1 kl 1 50,000 50,000

Orientasi STBM Mengenalkan dan jasa

5.2.2.11.02 Konsumsi 30 org x 4 desa x 1 hr 120 50,000 6,000,000

5.2.2.01.01 ATK 5 pkt x 1 kl x 1 hr 5 100,000 500,000

5.2.2.01.10 Spanduk 2 pkt x 1 kl x 1 hr 2 75,000 150,000

Pra pemicuan mengadvokasikan