Dibuat diatas Kop Surat (Letter Head) Nasabah

Permohonan Diskonto Wesel / Dokumen L/C atau SKBDN

atas dasar akseptasi
No. : ..................(tempat & tanggal).................
Hal : Permohonan Diskonto Wesel/Dokumen
L/C atau SKBDN atas dasar Akseptasi

Kepada
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
...................................................................

Sehubungan dengan penerimaan akseptasi (janji bayar) dari Issuing / Confirming / Drawee*)
Bank .................................................................................................... atas L/C / SKBDN
No. ............................................... tanggal ........................................... berupa Wesel / Swift / Telex*) Ref.
No. : ................................................ tanggal ................................sebesar ............................... (terlampir),
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Bertempat tinggal di : ..............................................................................................................
dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan dalam jabatannya sebagai penerima kewenangan sesuai
dengan SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA BERKENAAN DENGAN PENGAMBILALIHAN
NILAI WESEL/DOKUMEN L/C / SKBDN OLEH BNI No. ................................ tanggal ..........................
selanjutnya disebut :

------------------------------------------------------------- PEMBERI DISKONTO --------------------------------------------------

Dengan Ini mengajukan permohonan untuk mendiskontokan nilai wesel/dokumen tersebut di atas kepada
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk., Kantor Cabang .....................................................................
yang hasil bersihnya dikreditkan pada rekening kami No. ............................., dan jika di kemudian hari
terdapat pembebanan ongkos bank koresponden atau selisih pembayaran, agar dibebankan langsung ke
rekening atau ditagihkan kepada kami.----------
Bekenaan dengan pelaksanaan diskonto tersebut diatas Pemberi Diskonto menyatakan sebagai berikut :
--------------
1. Menanggung dengan tidak bersyarat atas pembayaran kembali pada tanggal jatuh tempo pembayaran
atas nilai wesel/dokumen yang telah didiskontokan.
----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemberitahuan tertulis pertama dari PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk., kepada Pemberi
Diskonto mengenai penolakan pembayaran atas nilai wesel/dokumen yang didiskonto, cukup
merupakan bukti bagi Pemberi Diskonto untuk membayar kembali seketika kepada PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk., sejumlah nilai wesel/dokumen yang telah diterima oleh Pemberi Diskonto
tersebut diatas berikut bunga serta ongkos-ongkos lainnya yang ditentukan oleh PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk. --------------------------------
3. PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. berhak membebankan/mendebet secara langsung pada
rekening Pemberi Diskonto sebesar jumlah nilai wesel/dokumen berikut bunga serta ongkos-ongkos
lainnya, bila terjadi penolakan pembayaran atas wesel yang telah didiskontokan sebagaimana dimaksud
pada butir 2 (dua). -----------
Tanda terima
Tanggal .................................................... ….(NAMA BENEFICIARY).....

Materai

(................................................) (.........................................)

*) Coret yang tidak perlu