LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. R DENGAN CVA INFARK

DI IRNA CEMPAKA RSU MITRA DELIMA
Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah
(KMB)

OLEH :
ANITA CRISTYA DEWI
1920091

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
MALANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN CVA

1. PENGERTIAN
Stroke adalah cedera vascular akut pada otak. Ini berarti bahwa
stroke adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh-
pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan oleh sumbatan bekuan
darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan dan penyempitan, atau
pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan kurangnya pasokan
darah yang memadai. Stroke mungkin menampakan gejala, mungkin juga
tidak (stroke tanpa gejala disebut silent stroke), tergantung pada tempat
dan ukuran kerusakan. (valery feigin, 2002).
Menurut Ir. B Mahendra dan dr. Evi Rachmawati N.H. Stroke
iskemik merupakan 80% dari semua kejadian stroke. Stroke iskemik
dapat terjadi bila asupan darah ke otak berkurang atau terhenti. Derajat
dan gangguan dari otak bervariasi tergantung dari pembuluh darah yang
terkena dan luas daerah yang dialiri darah oleh pembuluh darah tersebut.
Bila stroke terjadi, otak akan mengalami gangguan homeostasis
(keseimbangan dalam pengaturan cairan dan elektrolit), terjadi
penimbunan cairan dalam sel dan ion-ion kalsium serta kalium yang
berlebihan didalam sel otak. Akibatnya, otak akan membengkak dan
terjadilah edema otak. Edema otak ini sangat berbahaya jika tidak di
tangani karena dapat menyebabkan kematian, Stroke non hemoragik atau
disebut juga dengan stroke iskemik atau stroke infark biasanya terjadi
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Namun
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
(Wijaya, 2013).

2. ETIOLOGI
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian :
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain)
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori bicara,
atau sensasi. Trombosis serebral. Arteosklerosis serebral dan pelambatan
sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang adalah
penyebab paling umum stroke.
Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan
yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan
kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat
dibedakan dari hemoragi intracerebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan
kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah
tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau
hari embolisme serebral.
Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infektif,
penyakit jantung reumatik, dan infark miokard, serta infeksi pulmonal,
adalah tempat-tempat di asal emboli. Mungkin saja bawah pemasangan
katup jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat
peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini.(Brunner & suddarth
edisi 8). Menurut dr. Valery Feigin, PhD faktor resiko yang tidak dapat
di modifikasi ini mencakup penuaan, kecendrungan genetis, dan suku
bangsa.
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke :
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
- Jenis kelamin dan penuaan
Pria berusia kurang dari 65 tahun memiliki resiko terkena stroke
iskemik atau perdarahan intraserebrum lebih tinggi 20% daripada
wanita. Namun, wanita usia berapa pun memiliki resiko perdarahan
subaraknoid sekitar 50% lebih besar. Dibandingkan pria, wanita juga
tiga kali lipat lebih mungkin mengalami aneurisma intrakranium
yang tidak pecah. Perbedaan gender ini tidak terlalu mencolok pada
 kelompok usia dewasa muda, dimana stroke mengenai pria dan
wanita hampir sama banyak. Resiko terkena stroke meningkat sejak
usia 45 tahun.Setelah mencapai usia 50 tahun, setiap penambahan
usia tiga tahun meningkatkan risiko stroke sebesar 11-20%, dengan
peningkatan bertambah seiring usia. Orang berusia lebih dari 65
tahun memiliki risiko paling tinggi, tetapi hamper 25% dari semua
stroke terjadi pada orang berusia kurang dari ini, dan hampir
4%terjadi pada orang berusia antara 15-40 tahun. Stroke jarang
terjadi pada anak berusia kurang dari 15 tahun, tetapi jika terjadi,
stroke ini biasanya disebabkan oleh penyakit jantung bawaan,
kelainan pembuluh darah, trauma kepala atau leher, migrain, atau
penyakit darah.
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
- Hipertensi
Meningkatnya risiko stroke dan penyakit kardiovaskuler lain
berawal pada tekanan 115/75 mmHg dan meningkat dua kali lipat
setiap peningkatan 20/10 mmHg. Orang yang jelas menderita
hipertensi (tekanan darah sistolik sama atau lebih besar dari
140mmHg atau tekanan darah diastolik sama atau lebih besar dari
90 mmHg) memiliki resiko stroke tujuh kali lebih besar
dibandingkan dengan mereka yang tekanan darahnya normal atau
rendah. Untuk orang yang berusia di atas 50 tahun, tekanan darah
sistolik yang tinggi (140 mmHg atau lebih) dianggap sebagai
faktor risiko untuk stroke atau penyakit kardiovaskuler lain yang
lebih besar dibandingkan dengan tekanan darah diastolik yang
tinggi. Namun, tekanan darah meningkat seiring usia dan orang
yang memiliki tekanan darah normal pada usia 55 tahun
mempunyai risiko stroke hampir dua kali lipat dibandingkan
orang berusia muda.
- Penyakit jantung
Orang yang mengidap masalah jantung, misalnya angina, fibrilasi
atrium, gagal jantung, kelainan katup, katup buatan, dan cacat
 jantung bawaan, berisiko besar mengalami stroke. Bekuan darah
yang dikenal sebagai embolus, kadang-kadang terbentuk di
jantung akibat adanya kelainan di katup jantung, irama jantung
yang tidak teratur, atau setelah serangan jantung. Embolus ini
terlepas dan mengalir ke otak atau bagian tubuh lain. Setelah
berada di otak, bekuan darah tersebut dapat menyumbat arteri dan
menimbulkan stroke iskemik.
- Kolesterol tinggi
Meskipun zat lemak (lipid) merupakan komponen integral dari
tubuh kita, kadar lemak darah (terutama kolesterol dan
trigleserida) yang tinggi meningkatkan risiko aterosklerosis dan
penyakit jantung koroner. Keadaan ini juga dikaitkan dengan
peningkatan 20% risiko stroke iskemik atau TIA.
- Obesitas
Untuk mempertahankan berat badan, seorang dewasa yang sehat
ratarata memerlukan asupan makanan harian sekitar 30-35 kkal
untuk setiap kilogram beratnya. Bagi orang yang lebih tua
kebutuhan ini mungkin lebih sedikit, terutama jika mereka tidak
banyak beraktivitas fisik. Makanan yang tidak sehat dan tidak
seimbang (misalnya, makanan yang kaya lemak jenuh,
kolesterol, atau garam dan kurang buah serta sayuran) adalah
salah satu faktor risiko stroke yang paling signifikan.
- Diabete mellitus
Mengidap penyakit ini akan menggandakan kemungkinan terkena
stroke, karena diabetes menimbulkan perubahan pada sistem
vascular (pembuluh darah dan jantung) serta mendorong
terjadinya aterosklerosis.
- Strees emosional
Kadang-kadang pekerjaan, hubungan pribadi, keuangan, dan
faktorfaktor lain menimbulkan stres psikologis, dan penyebebnya
tidak selalu dapat dihilangkan. Meskipun sebagian besar pakar
stroke menganggap bahwa serangan stres yang timbul sekali-
 sekali bukan merupakan faktor risiko stroke , namun stres jangka
panjang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan kadar
kolesterol.

3. TANDA DAN GEJALA

Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi
atau bagian mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan
adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke Iskemik, gejala klinis meliputi :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau
hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan
terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian
frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi
kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah
kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik
sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun fleksi.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan. Gangguan
sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan
gangguan saraf sensorik.
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma),
terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang
otak atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia.
d. Afasia (kesulitan dalam bicara)Afasia adalah defisit kemampuan
komunikasi bicara, termasuk dalam membaca, menulis dan
memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat kerusakan pada area
pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri dan biasanya
terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri middle sebelah kiri.
e. Disatria (bicara cedel atau pelo) merupakan kesulitan bicara terutama
dalam artikulasi sehingga ucapannya menjadi tidak jelas. Namun
demikian, pasien dapat memahami pembicaraan, menulis,
mendengarkan maupun membaca. Disartria terjadi karena kerusakan
nervus cranial sehingga terjadi kelemahan dari otot bibir, lidah dan
laring. Pasien juga terdapat kesulitan dalam mengunyah dan menelan.
f. Gangguan penglihatan, diplopia. Pasien dapat kehilangan penglihatan
atau juga pandangan menjadi ganda, gangguan lapang pandang pada
salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan pada lobus temporal
atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optik pada korteks
oksipital. Gangguan penglihatan juga dapat disebabkan karena
kerusakan pada saraf cranial III, IV dan VI.
g. Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus
cranial IX. Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis
menutup kemudian makanan masuk ke esophagus.
h. Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena
terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel.
 4. PATOFISIOLOGI

Faktor -faktor resiko stroke

Aterosklerosis, artesis, Katub jantung rusak, Aneurisme, malformasi,

hiperkoagulasi miokard infark, endokarditis arteriovenous

Trombosis serebral Penyumbatan pemb otak oleh bekuan Perdarahan intraserebral

darah dan udara

Emboli serebral Perembesan darah ke

Pembuluh darah oklusi
dalam parenkim otak

Stroke
Iskemik jaringan otak Penekanan jaringan otak

Defisit neurologis
Edema dan kongesti Infark otak, edema dan
jaringan sekitar herniasi otak

Infark serebral Kehilangan Resiko peningkatan Kerusakan pada Disfungsi Bahasa

control volunter TIK lobus frontal dan komunikasi

Ketidakefektifan Hemiplegi dan Kompresi Kerusakan Disatria,

perfusi jaringan hemiparese batang otak fungsi dan efek disfasia, afasia,
serebral psikologis afraksia

Hambatan
mobilitas fisik Hambatan
komunikasi
verbal

Defisit
perawatan diri
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan Darah Lengkap
Darah yang diperiksa antara lain jumlah sel darah merah, sel darah
putih, leukosit, trombosit, dan lain-lain.
- Tes darah Koagulasi
Tes ini terdiri dari tiga pemeriksaan, yaitu prothombin time, partial
thromboplastin time (PTT), international normalized ratio (INR),
dan agregasi trombosit. Keempat tes ini gunanya untuk mengukur
seberapa cepat darah si pasien menggumpal. Gangguan
penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan
darah.
- Tes Kimia Darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol,
asam urat, dan lain-lain. Andai kata kadar gula darah atau
kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita
diabetes atau jantung. Kedua penyakit ini termasuk kedalam salah
satu pemicu stroke.
b. Pemeriksaan penunjang menurut Tarwoto edisi II :
1. Angiografi serebri
Adalah proses dengan menggunakan sinar –X terhadap sirkulasi
serebri setelah zat kontras disuntikan kedalam arteri yang di
pilih.Juga di gunakan untuk menyelidiki penyakit
vascular,aneurisma,dan malformasi arteriovena dilakukan
sebelum klien menjalani kraniotomi sehingga arteri dan vena
serebri terlihat dan untuk menentukan letak,ukuran,dan proses
patologis.Angiografi serebri merupakan pilihan terakhir bila
dengan pemeriksaan CT scan dan MRI diagnosis masih belum
bisa di tegakkan(W.Hacke dan H. Kramer,1991).
2. Magnetic Imaging Resonance (MRI)
MRI mampu mendeteksi berbagai kelainan otak dan pembuluh
darah otak yang sangat kecil yang tak mungkin dijangkau CT-
 Scan. Juga dapat menetukan daerah-daerah mana saja yang
rusak oleh stroke iskemik.
3. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).
4. Computerized Tomography Scanning (CT-Scan)
CT-Scan memanfaatkan sinar-X untuk mengambil gambar otak
dan kepala. Sinar-X diserap secara berbeda-beda oleh beberapa
bagian tubuh. Dari situ nanti akan tergambar jaringan lunak,
tulang, pembuluh darah, dan jaringan otak.
5. Cerebral Angiography
6. Peralatan ini dimanfaatkan untuk memindai aliran darah
yang melewati pembuluh darah otak. Angiography dilakukan
dengan cara memasukan kateter kedalam tubuh. Didalam kateter
itu disuntikan cairan kontras ke dalam pembuluh darah arteri
dileher maupun lipat paha. Cairan kontras bertujuan
memberikan jalan sekaligus memberikan “lampu penerangan”
bagi kateter. Kemudian sinar-X akan mengikuti gambar yang
diarahkan oleh cairan kontras itu melalui pembuluh darah.

6. PENATALAKSANAAN
a. Keperawatan
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit
dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien
sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase
akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Dengan mempertahankan
jalan napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut
ini.
1. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan
vena serebral berkurang.
2. Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien
 dengan stroke masif, kerena henti pernafasan biasanya
faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini.
3. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal
(aspirasi, atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan
dengan kehilangan refleks jalan napas, immobilitas, atau
hipoventilasi.
4. Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama
serta tanda gagal jantung kongestif.
b. Medis
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk
menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3
sampai 5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat
diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis atau embolisasi dari trombosit dapat diserepkan karena
trombosit memainkan peran sangat dalam pembentukan trombus
dan embolisasi.

7. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses
keperawatan. Hasil dari pengkajian adalah terkumpulnya data,
sehingga proses ini sangat penting dalam terkumpulnya data,
sehingga proses ini sangat penting dalam akurasi data yang
dikumpulkan. Data yang terkumpulkan meliputi : Riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (test
diagnostik, laboratorium).
1. Riwayat Kesehatan
Beberapa hal yang harus dikaji dalam riwayat kesehatan pada
gangguan sistem persarafan diantaranya adalah data umum
pasien,keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang lalu dan
riwayat kesehatan keluarga.
2. Data umum pasien
Data umum pasien yang perlu dikaji diantaranya :
- Data demografi meliputi : Nama, umur, jenis kelamin,
agama, alamat rumah.
- Pekerjaan : jelaskan aktivitas sehari-hari pasien,
jenis pekerjaan.
- Lingkungan : apakah terekpos pencemaran
lingkungan seperti bahan kimia, listrik, polusi udara, dll.
- Tingkat intelektual : riwayat pendidikan, pola komunikasi
- Status emosi : ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya,
keluarga pemberi pelayanan kesehatan, penrimaan stres dan
koping mekanisme.
- Riwayat pengobatan : obat-obatan yang pernah diberikan
(nama, penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah
pengobatan, alergi obat dan makanan. Kebiasaan minum
alkohol, obat-obatan, rokok.
- Pelayanan kesehatan : puskesmas, klinik, dokter praktek.
3. Keluhan utama
- Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang
menangani, pengobatan yang diberikan, keadaan trauma.
- Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala kejang, tempat
infeksi, sumber infeksi, penanganan yang sudah diberikan
dan responya.
- Kejang : urutan kejadian, karakter dari gejala kejang,
kemungkinan faktor pencetus, riwayat kejang, penggunaan
obat kejang.
- Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau
tidak penanganan sebelumnya.
- Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas.
- Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual dan muntah, tinitus,
perubahan kognitif, perubahan penglihatan, nyeri dada.
- Kelemahan : kejadian, lamanya, reflek menelan, adakah
 batuk, bagaimana jika menelan air atau lebih padat.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
- Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang, spinal cord,
trauma lahir, trauma saraf.
- Apakah ada kelainan kongenital, deformitas/kecacatan.
- Adakah penyakit stroke.
- Adakah enchephalitis dan meningitis.
- Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aneurisma,
disritmia, pembedahan jantung, tromboemboli.
5. Riwayat keluarga
Epilepsi dan kejang, Nyeri kepala, Retardasi mental, Stroke,
Gangguan psikiatri, Penggunaan alkohol, rokok, dan obat
-obatan terlarang, Penyakit keturunan : DM, muskular distropi
6. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari
fungsi neurologi. Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi :
tanda vital, status mental, pemeriksaan kepala, leher dan
punggung, saraf kranial, saraf sensorik, saraf motorik, refleks
dan sistem saraf otonom.
7. Tanda vital
Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan
adalah tanda vital, karena sangat berhubungan dengan fungsi
kehidupan dan tanda-tanda lain yang berkaitan dengan masalah
yang terjadi. Misalnya, pada pasien dengan spinal cord injury
akan ditemukan masalah klasik hipotensi, bradikardia, dan
hiportemia karena hilangnya fungsi saraf simpatis. Tidak
adekuatnya perfusi organ vital dapat diakibatkan oleh tekanan
darah yang tidak adekuat. Perubahan tanda vital dapat pula
terjadi pada peningkatan tekanan intrakranial. Tubuh akan
berusaha untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan glukosa di
otak dengan meningkatkan aliran darah ke otak sebagai akibat
meningkatnya tekanan intrakranial. Demikian juga dengan
 respirasi rate juga terganggu jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial.
8. Status mental
Respon Membuka Mata Nilai
Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ektensi abnormal 2
Tidak ada respon 1

Respon Nilai
Tidak ada kontraksi otot. 0
Ada tanda dari kontraksi. 1
Bergerak tapi tak mampu menahan gaya gravitasi. 2
Beregerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat 3
melawan tahanan otot pemeriksa.
Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot 4
pemeriksa
Dapat menahan tahan dari otot periksa
Kekuatan dan rangsangan yang normal. 5

No. Syaraf Kranial Cara Pemeriksaan

1. N. Olfactori Saraf Pasien memejamkan mata,disuruh
sensorik membedakan bau yang dirasaka(kopi,
Untuk penciuman. teh, dll)

2. N. Optikus Dengan snelend card, dan periksa

Saraf sensorik. Untuk lapang pandang.
penglihatan.

3. N. Okulomotoris Tes putaran bola

Saraf motorik. mata,menggerakan konjungtiva,
 Untuk mengangkat refleks pupil dan inspeksi kelopak
kelopak mata keatas, mata.
kontraksi pupil,dan
sebagian gerak
ekstraokuler.
4. N. Trochlearis. Saraf Sama seperti nervus III
motorik.
Gerakan mata ke
bawah dan ke dalam.
5. N. Trigeminus. Saraf Menggerakan rahang kesemua sisi,
motorik.
Gerakan mengunyah, pasien memejamkan mata, sentuh
sensasi wajah, lidah dan dengan kapas pada dahi atau pipi,
gigi, refleks kornea dan menyentuh permukaan kornea dengan
refleks kedip. kapas.

6. N. Abdusen Saraf Sama seperti nervus III

motorik.
Deviasi mata kelateral.

7. N. Fasialis. Saraf Senyum, bersiul, mengangkat alis,mata,

motorik. menutup kelopak mata dengan tahanan,
Untuk ekspresi, wajah. menjulurkan lidah untuk membedakan
gula dan garam.
8. N. Verstibulocochlearis. Test webber dan rinne.
Saraf sensorik.
Untuk pendengaran dan
keseimbangan.
9. N. Glosofaringeus. Membedakan rasa manis dan asam.
Saraf sensorik dan
motorik, Untuk
sensasi rasa.
10. N. Vagus. Menyentuh faring posterior, pasien
Saraf sensorik dan motoric. menelan saliva, disuruh mengucap
Refleks muntah dan ah…
menelan.
11. N. Asesoris. Saraf motori Suruh pasien untuk menggerakan bahu
Untuk menggerakan bahu. dan lakukan tahanan
sambil
pasien melawan tahanan tersebut.
12. N. Hipoglosus. Saraf Pasien disuruh menjulurkan lidah dan
motoric. menggerakan dari sisi ke sisi.
Untuk gerakan lidah.

b. Kemungkinan diagnose yang muncul

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
 dengan infark jaringan otak.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus dan vagus.
3. Hambatan mobilitas tempat di tidur berhubungan dengan
neuromuskuler.
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kelemahan neuromuskuler.
5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan fungsi
6. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf
cranial.
7. Kurangnya pengetahuan

c. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan Observasi
perfusi jaringan pengkajian selama - identifikasi peningkantan
serebral 1x24 jam di tekanan intracranial.
berhubungan dapatkan kriteria - monitor peningkatan TD.
dengan infark hasil : - monitor penurunan
jaringan otak - tingkat kesadaran frekuensi jantung
meningkat. - monitor ireguleritas irama
- gelisah menurun. nafas
- tekanan darah - monitor penurunan tingkat
membaik kesadaran.
- monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon
pupil.
- monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam
rentang yang
diindikasikan
- monitor tekanan perfusi
serebral
- monitor jumlah
kecepatan,dan
karakteristik,drainase
cairan serebrospinal
- monitor efek stimulus
Terapiutik :
- ambil sampel drainase
cairan serebrospinal.
- kalibrasi transduser.
- pertahankan sterilitas
system pemantauan .
- pertahankan posisi kepala
dan leher netral.
 - dokumentasikan hasil
pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien.
- doumentasi hasil
pemantauan.
Edukasi :
- jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri
pengkajian selama
mobilitas fisik
atau keluhan fisik
1x24
berhubungan lainnya
jam didapatkan
- Identifikasi toleransi
dengan hasil:
fisik melakukan
- pergerakan
neuromukuler
pergerakan Monitor
esktremitas
frekuensi jantung dan
meningkat
tekanan darah sebelum
- kekuatan otot
memulai mobilisasi
meningkat
- Monitor kondisi umum
- nyeri menurun
selama melakukan
- kecemasan
mobilisasi
menurun
Terapiutik :
- Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
 - Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
Kolaborasi :
- Konsultasi kesehatan
3 Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
menelan pengkajian 1x24 jam - Periksa posisi NGT
berhubungan di dapatkan hasil: dengan memeriksa
dengan gangguan - reflek menelan residu lambung atau
saraf cranial meningkat mengakultasi hembusan
- kemampuan udara
mengunyah - Monitor tetesan
meningkat makanan pada pompa
- batuk menurun setiap jam
- gelisah - Monitor rasa
menurun penuh,mual,dan muntah.
- muntah - Monitor residu lambung
menurun tiap 4-6 jam selama 24
- penerimaan jam pertama, kemudian
makanan tiap 8 jam selama
membaik pemberian makan via
enteral,jika perlu
- Monitor pola buang air
besar setiap 4-8 jam,jia
perlu
Terapiutik :
- Gunakan teknik bersih
dalam pemberian
 makanan via selang
- Berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan
lokasi yang tepat
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-45 derajat selama
pemberian makan
- Irigasi selang dengan 30
ml air setiap 4-6 jam
selama pemberian makan
dan setelah pemberian
makan intermitan
- Hindari pemberian makan
lewat selang 1 jam
sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
- Hindari pemberian makan
jika residu lebih dari 150
cc atau lebih dari 100-200
persen dari jumlah
makanan taip jam
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
langkah- langkah
prosedur
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
sinar X untuk konfirmasi
posisi selang,jika perlu
- Kolaborasi pemilihan
jenis dan jumlah
makanan enteral
4 Konstipasi Sestelah dilakukan Observasi :
berhungan dengan pengajian 1x24 jam - Pemeriksa tanda
kurangnya dan gejela
di dapatkan hasil:
aktifitas fisik konstipasi
- tingkat kesadaran
- pemeriksaan
meningkat
pergerakan usus,
- memori jangka
karateristik fases
panjang
- identifiasi faktor resiko
meningat
konstipasi (mis:obat-
- memori jangka
obatan, tirah baring, dan
pendek
diet rendah serat)
meningkat
- monitor tanda dan gejala
- perilaku
rupture usus dan
halusinasi
peritonitis.
menurun
Terapiutik :
- gelisah menurun
- anjuran diet tinggi serat
- fungsi otak
- lakukan masase
membaik
abdomen,jika perlu
- lakukan evakuasi
fases secara manual
- berikan enema atau
irigasi,jika perlu
Edukasi :
- jelaskan etiologi
masalah dan alasan
tindakan
- anjurkan peningkatan
asupan cairan
- latih buang air besar secara
teratur
- anjurkan cara
mengatasi
konstipasi.
 Kolaborasi :
- kolaborasi dengan tim
medis tentang
penurunan/peningkatan
freuensi usus
- kolaborasi penggunaan
obat pencahar,jika perlu
5 Defisit Setelah dilakukan Observasi
perawatan diri pengkajian selama - identifikasi usia dan
berhubungan 1x24 jam di dapatkan budaya dalam membantu
dengan hasil : kebersihan diri
kelemahan - kemampuanmaka - identifikasi jenis bantuan
neuromuskuler. n meningkat yang di butuhkan
- mempertahankan monitor kebersihan
kebersihan mulut tubuh
- minat melakukan - monitor integritas kulit
perawatan diri Terapiutik
meningkat
- sediakan peralatan
mandi
- sediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
- fasilitas menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
- fasilitas mandi,sesuai
kebutuhan
- pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
- berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak
 mandi terhadap
kesehatan
- ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
6 Hambatan Setelah dilakukan Observasi
komunikasi verbal pengkajian selama - monitor
berhubungan 1x24 jam di kecepatan,tekanan,
dengan gangguan dapatkan hasil kuantitasvolume,dan diksi
saraf cranial sebagai berikut: bicara
- kemampuan - monitor proses
berbicara koknitif,anatomis dan
meningkat fisiologis yang berkaitan
- kemampuan dengan
mendengar bicara(mis,memori,penden
meningkat garan dan bahasa)
- kesesuaian - monitor frustasi,marah
ekspresi depresi atau hal lain yang
wajah/tubuh mengganggu bicara
meningkat - identifikasi perilaku
- kontak mata emosional dan fisik
meningkat sebagai bentuk
- pemahaman komunikasi
komunikasi Terapiutik
membaik - gunakan metode
komunikasi alternative
- sesuaikan gaya
- komunikasi dengan
kebutuhan(mis,berdiri di
depan pasien,dengarkan
secara seksama )
- modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
 - ulangi apa yang di
sampaikan pasien
- berikan dukungan
psikologis
- gunakan juru bicara,jika
perlu
Edukasi
- anjurkan berbicara
perlahan
- ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif,anatomis,dan
fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi :
- rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis
7 Kurangnya Setelah dilakukan Observasi
pengetahuan pengkajian selama - identifikasi kesiapan
1x24 jam di dan kemampuan
dapatkan hasil menerima informasi
sebagai berikut: - identifikasi faktor-
- perilaku sesuia faktor yang dapat
anjuran meningkatkan dan
meningkat menurunkan motivasi
- verbalisasi dan menurunkan
minat dalam motivasi perilaku
belajar hidup bersih dan
meningkat sehat
- kemampuan Terapiutik
menjelaskan - sediakan materi dan
pengetahuan media pendidikan
 tentang suatu kesehatan
topic meningkat - jadwalkan
- perilaku sesuai pendidikan esehatan
dengan sesuai kesepakatan
pengetahuan - berikan kesempatan
meningkat untuk bertanya
- pertanyaan Edukasi
tentang masalah - jelaskan faktor
yang dihadapi risiko yang dapat
menurun mempengaruhi
- persepsi yang kesehatan
keliru terhadap - ajarkan perilaku
masalah
hidup bersih dan
menurun
sehat
- menjalani
pemeriksaan - ajarkan strategi yang
yang tidak tepat dapat digunakan
menurun. untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih
dan sehat
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN CVA INFARK
DI RUANG CEMPAKA RSU MITRA DELIMA

I. Pengkajian (Senin, 29 Maret 2021 pukul: 09.00 WIB)

1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Petani
Penghasilan :-
Alamat : Pakisaji
MRS tgl/ jam : Sabtu, 27 Maret 2021/ 09.55 WIB
Ruangan : Irna Cempaka
No. Reg : 9614
Dx. Medis : Susp CVA Infark, Hipertensi

1.2 Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. W
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan :-
Alamat : Pakisaji
Hub. Dengan klien : Anak

1.3 Keluhan Utama : lemah setengah badan

1.4 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan badan tiba – tiba terasa lemah bagian kanan, terasa
lemah setelah pasien bangun tidur, bicara pelo, pusing (-), mual (-),
muntah (-), sesak (-).

1.5 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan kalau dulu pernah berobat ke poli dalam untuk
penyakit hipertensi, tetapi saat ini tidak rutin minum obat hipertensi.
1.6 Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan hanya pasien yang memiliki riwayat hipertensi
dalam keluarga, riwayat DM (-)

1.7 Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual:

Riwayat Psiko : respon kepada petugas baik
Riwayat Sosial : hubungan dengan keluarga baik
Riwayat Spiritual : pasien beragama Hindu

1.8 ADL (Activity Daily of Life):

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan 3x/hari dengan porsi 1 piring (nasi,
sayur, tempe/tahu), minum 6-7 gelas /hari dengan air putih, minum
kopi kadang - kadang
Selama sakit : pasien makan 3x/hari (diet lunak), 1 porsi tidak
dihabiskan, minum 4-5 gelas/hari dengan air putih dan teh
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAK : 4-5x/hari warna kuning
BAB : setiap pagi, konsistensi normal
Selama sakit : BAK : 5x/hari, warna kuning
BAB : belum BAB saat di RS
3. Pola Istirahat
Sebelum sakit : tidur malam pukul 21.00 – 05.00 WIB, tidur
siang jarang
Selama sakit :pasien tidur pukul 20.00 – 05.00 sering
terbangun karena tidak terbiasa dengan lingkungan rumah sakit
4. Pola Personal Higiene
Sebelum sakit : pasien mandi sehari 2x, pagi dan sore,
keramas setiap sore
Selama sakit : pasien diseka oleh keluarga

5. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : pasien dapat melakukan aktivitas dengan
baik tanpa bantuan
Selama sakit : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

2. Pemeriksaan
2.1 Pemeriksaan Umum
Kesadaran: komposmentis GCS: 456
Keadaan umum : lemah
Tensi : 148/84 mmHg
Suhu : 36,70 C
Nadi : 89 x/min
RR : 20 x/min
SpO2 : 98%

2.2 Pemeriksaan Fisik:

Kepala : normal, tidak teraba benjolan,
Mata : simetris, anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : simetris, secret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : mukosa lembab
Telinga : simetris
Leher : tidak teraba DVJ, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran kelenjer thyroid
Thorax :
Paru - paru
I: Bentuk dada Normal Chest, dada simetris kiri dan
kanan, pergerakan dinding dada sama, tidak ada
menggunakan otot bantu pernapasan, irama napas
reguler
P: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus kiri dan kanan kuat
P: bunyi sonor di kedua paru
A: Vesikuler +/+, Rhonchi -/- Wheezing -/-
 Jantung
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ICS ke V, tidak ada nyeri tekan
P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea para sternalis
dextra.
Batas jantung kanan bawah : ICS IV linea para
sternalis sinistra dextra.
Batas jantung kiri atas : ICS II linea para sternalis
sinistra.
Batas jantung kiri bawah : ICS IV linea medio
clavicularis sinistra
A: Bj 1, Bj 2 irama teratur, tidak ada suara tambahan
Abdomen :
I: tidak nampak benjolan
A: BU (+) 12x/min
P: tidak teraba massa,
P: timpani siseluruh kuadran
Genetalia : tidak terpasang kateter
Ekstremitas : tidak terdapat edema
Atas : Kanan: tonus otot 3
Kiri : tonus otot 5
Bawah : Kanan: tonus otot 3
Kiri : tonus otot 5

2.3 Pemeriksaan Penunjang: 23/03/2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Anti SARS_CoV-2 Non Ug/dL Non reaktif <48
(hypro) reaktif : Reaktif > 48
<10,0
Eritrosit 5.2 10ʌ6/uL 3.5 ~ 5.5
Hemoglobin 15.1 g/dL 11.4 ~ 15.1
Hematokrit 45.2 % 38 ~ 42
MCV 87.3 fL 82 ~ 92
MCH 29.1 Pg 27.0 ~ 31.0
 MCHC 33.3 %
RDW-CV 11.5 % 11.0 ~ 17.0
RDW-SD 40.3 fL 37.0 ~ 49.0
Trombosit 274.000 103/µL 1500000~450000
Leukosit 9.050 sel/ 4700 ~ 11300
SGOT 23 U/L 10 ~ 36
SGPT 12 U/L 0.8 ~ 12
Ureum 36 mg/dl 10 ~ 50
Creatinin 1.4 mg/dl 0.5 ~ 1.1
Glukosa Darah 129 mg/dl 27 ~ 42
Sewaktu
Asam Urat 5.9 mg/dl 3.6 ~ 7.7

Pemeriksaan Thorax : 27/03/2021

Thorax AP : Cardiomegali
Pemeriksaan CT-Scan : 27/03/2021
CT-Scan Kepala : Infark subakut di corona radiata kiri

2.4 Therapi
27/03/2021
-
O2 1-2 lpm nasal canul
-
Head up 300
-
IVFD NS 20 tpm
-
Inj. Citicolin 2 x 200 mg iv
-
Inj. Esomax 1 x 40 mg iv
-
Inj. Piracetam 3 x 1200 mg iv
-
Inj. Dexproven 2 x 50 mg iv
-
p/o Novigrel 0-0-75 mg
-
p/o Nistrol 0-0-10 mg

ANALISA DATA
NAMA : Tn. R RUANG : Cempaka
UMUR : 64 tahun NO.REG : 9614
NO ANALISIS DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Data Subjektif Gangguan Gangguan
 Pasien mengeluh lemah badan neuromuskuler mobilitas fisik
sebelah kanan dan bicara pelo
Data Objektif
k/u : lemah
TD : 148/89 mmHg
N : 90x/min
Suhu : 36,8 0C
RR : 26x/min
SpO2 : 98%
Terpasang O2 1-2 lpm
Tonus otot : 5 3
5 3
Aktivitas dibantu keluarga
2 Data Subjektif Gangguan Gangguan
Pasien mengeluh bicara pelo neuromuskuler komunikasi verbal
Data Objektif
k/u : lemah
TD : 148/89 mmHg
N : 90x/min
Suhu : 36,8 0C
RR : 26x/min
SpO2 : 98%
Terpasang O2 1-2 lpm
Pasien terlihat sulit bicara, bibir tidak
simetris
 3 Data Subjektif Gangguan Gangguan menelan
Keluarga mengatakan makan tidak serebrovaskuler
habis 1 porsi, kesulitan untuk
menelan makanan
Data Objektif
k/u : lemah
TD : 148/89 mmHg
N : 90x/min
Suhu : 36,8 0C
RR : 26x/min
SpO2 : 98%
Terpasang O2 1-2 lpm
Makan tidak habis 1 porsi

RUMUSAN DIAGNOSA
NAMA : Tn. R RUANG : Cempaka
UMUR : 64 tahun NO.REG : 9614
NO RUMUSAN DIAGNOSA
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
2 Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovaskular
3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskular

INTERVENSI
NAMA : Tn. R RUANG : Cempaka
UMUR : 64 tahun NO.REG : 9614
NO DX. KEP SLKI SIKI
1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
fisik berhubungan asuhan keperawatan Observasi
-
dengan gangguan selama 1 x 24 jam Identifikasi adanya
neuromuskuler diharapakan nyeri atau keluhan
mobilitas fisik fisik lainnya
-
meningkat dengan Identifikasi
 kriteria : toleransi fisik
-
pergerakan Terapiutik
-
ektremitas Fasilitas aktivitas
meningkat mobilisasi dengan
-
kekuatan otot alat bantu
-
meningkat Libatkan keluarga
-
rentang gerak untuk membantu
menurun pasien dalam
-
Gerakan terbatas meningkatkan
menurun pergerakan
-
Kelemahan fisik Edukasi
-
menurun Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
-
Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
2 Gangguan menelan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri :
berhubungan dengan tindakan keperawatan makan/minum
gangguan selama 3 x 24 jam Observasi
-
serebrovaskular diharapakan status Monitor
menelan membaik kemampuan
dengan kriteria : menelan
- -
Mempertahan Identifikasi diet
kan makanan yang dianjurkan
dimulut Terapiutik
-
meningkat Ciptakan
-
Refleks menlena lingkungan yang
meningkat menyenangkan
-
Usaha menelan selama makan
-
meningkat Atur posisi yang
-
Penerimaan nyaman saat
makanan makan/minum
-
membaik Lakukan oral
 hygiene bila perlu
-
Berikan bantuan
makan/minum
sesuai dengan
tingkat kemandirian
Kolaborasi
-
Kolaborasi dalam
pemberian obat
sesuai dengan
indikasi
 3 Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi :
komunikasi verbal tindakan keperawatan deficit bicara
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam Observasi
gangguan diharapkan komunikasi - Monitor kecepatan,
neuromuskular verbal membaik dengan tekanan, kuantitas,
kriteria : volume dan diksi
- Kemampuan bicara bicara
meningkat - Identifikasi perilaku
- Kesesuaian ekspresi emosional dan fisik
wajah/tubuh sebagai bentuk
meningkat komunikasi
- Pelo menurun Terapiutik
- Disfasia menurun - Gunakan metode
komunikasi alternatif
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
- Ulangi apa yang
disampaikan pasien
Edukasi
- Anjurkan berbicara
perlahan
Kolaborasi
- Rujuk ke terapis bila
perlu

IMPLEMENTASI
NAMA : Tn. R RUANG : Cempaka
UMUR : 64 tahun NO.REG : 9614
No Hari/ Tgl No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
-
1 Selasa, 1 Mengidentifikasi S:
30/03/21 adanya nyeri atau Keluarga pasien
 keluhan fisik lainnya mengatakan badan
-
Mengidentifikasi sebelah kanan
toleransi fisik terasa lemah,
-
Memfasilitas aktivitas makan dan minum
mobilisasi dengan alat masih dibantu
bantu oleh keluarga
-
Meliibatkan keluarga O :
untuk membantu TD : 142/80
pasien dalam mmHg
meningkatkan N : 88x/min
pergerakan RR : 24 x/min
-
Menjelaskan tujuan SpO2 : 98%
dan prosedur O2 1-2 lpm n.c
mobilisasi Tonus otot
-
Menganjurkan 5 3
melakukan mobilisasi 5 3
dini A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
 -
2 Selasa, 2 Memonitor S:
30/03/21 kemampuan menelan Keluarga pasien
-
Mengidentifikasi diet mengatakan
yang dianjurkan makan tidak habis
-
Menciptakan 1 porsi, makan
lingkungan yang hanya sedikit -
menyenangkan selama sedikit
makan O:
-
Mengatur posisi yang TD : 142/80
nyaman saat mmHg
makan/minum N : 88x/min
-
Melakukan oral RR : 24 x/min
hygiene bila perlu SpO2 : 98%
-
Memberikan bantuan O2 1-2 lpm n.c
makan/minum sesuai Makan tidak habis
dengan tingkat 1 porsi
kemandirian A : masalah belum
-
Bekolaborasi dalam teratasi
pemberian obat sesuai P : lanjutkan
dengan indikasi intervensi
3 Selasa, 3 - Memonitor S:
30/03/21 kecepatan, tekanan, Keluarga pasien
kuantitas, volume mengatakan
dan diksi bicara pasien bicara
- Mengidentifikasi masih tidak jelas
perilaku emosional O:
dan fisik sebagai TD : 142/80
bentuk komunikasi mmHg
- Menggunakan N : 88x/min
metode komunikasi RR : 24 x/min
alternatif SpO2 : 98%
- Menyesuaikan gaya O2 1-2 lpm n.c
komunikasi dengan Bibir terlihat
 kebutuhan asimetris, bicara
- Mengulangi apa yang masih pelo
disampaikan pasien A : masalah belum
- Menganjurkan teratasi
berbicara perlahan P : lanjutkan
- Merujuk ke terapis intervensi
bila perlu
-
4 Rabu,31/3/21 1 Mengidentifikasi S:
adanya nyeri atau Keluarga pasien
keluhan fisik lainnya mengatakan badan
-
Mengidentifikasi sebelah kanan
toleransi fisik masih terasa
-
Memfasilitas aktivitas lemah, aktivitas
mobilisasi dengan alat dibantu oleh
bantu keluarga
-
Meliibatkan keluarga O :
untuk membantu TD : 138/82
pasien dalam mmHg
meningkatkan N : 86x/min
pergerakan RR : 24 x/min
-
Menjelaskan tujuan SpO2 : 99%
dan prosedur Head up 30 0
mobilisasi Tonus otot
Menganjurkan 5 3
melakukan mobilisasi 5 3
dini A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
 -
5 Rabu,31/321 2 Memonitor S:
kemampuan menelan Keluarga pasien
-
Mengidentifikasi diet mengatakan
yang dianjurkan makan masih
-
Menciptakan belum habis 1
lingkungan yang porsi, tetapi sudah
menyenangkan selama ada peningkatan
makan dalam
-
Mengatur posisi yang menghabiskan
nyaman saat makan
makan/minum O:
-
Melakukan oral TD : 138/82
hygiene bila perlu mmHg
-
Memberikan bantuan N : 86x/min
makan/minum sesuai RR : 24 x/min
dengan tingkat SpO2 : 99%
kemandirian Head up 30 0
Bekolaborasi dalam Makan tidak habis
pemberian obat sesuai 1 porsi (habis ¾
dengan indikasi porsi)
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
6 Rabu,31/3/21 3 - Memonitor S:
kecepatan, tekanan, Keluarga pasien
kuantitas, volume mengatakan
dan diksi bicara pasien bicara
- Mengidentifikasi sudah mulai dapat
perilaku emosional dimengerti
dan fisik sebagai O:
bentuk komunikasi TD : 138/82
- Menggunakan mmHg
metode komunikasi N : 86x/min
alternatif RR : 24 x/min
- Menyesuaikan gaya SpO2 : 99%
komunikasi dengan Head up 30 0
kebutuhan Bibir terlihat
- Mengulangi apa yang asimetris, bicara
disampaikan pasien masih pelo
- Menganjurkan berkurang
berbicara perlahan A : masalah belum
Merujuk ke terapis teratasi
bila perlu P : lanjutkan
intervensi
 -
7 Kamis,01/04/21 1 Mengidentifikasi S:
adanya nyeri atau Keluarga pasien
keluhan fisik lainnya mengatakan badan
-
Mengidentifikasi sebelah kanan
toleransi fisik masih lemah
-
Memfasilitas aktivitas O :
mobilisasi dengan alat TD : 141/86
bantu mmHg
-
Meliibatkan keluarga N : 84x/min
untuk membantu RR : 22 x/min
pasien dalam SpO2 : 99%
meningkatkan Tonus otot
pergerakan 5 4
-
Menjelaskan tujuan 5 4
dan prosedur A : masalah
mobilisasi teratasi sebagian
-
Menganjurkan P : lanjutkan
melakukan mobilisasi intervensi
dini
-
8 Kamis,01/04/21 2 Menciptakan S:
lingkungan yang Keluarga pasien
menyenangkan selama mengatakan
makan makan tidak habis
-
Mengatur posisi yang 1 porsi, makan
nyaman saat hanya sedikit tapi
makan/minum sering
-
Melakukan oral O :
hygiene bila perlu TD : 141/86
-
Memberikan bantuan mmHg
makan/minum sesuai N : 84x/min
dengan tingkat RR : 22 x/min
kemandirian SpO2 : 99%
Bekolaborasi dalam Makan habis 3/4
 pemberian obat sesuai porsi
dengan indikasi A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
9 Kamis,01/04/21 3 - Memonitor S:
kecepatan, tekanan, Keluarga pasien
kuantitas, volume mengatakan
dan diksi bicara pasien bicara
- Mengidentifikasi sudah mulai jelas,
perilaku emosional tetapi bibir masih
dan fisik sebagai pelo
bentuk komunikasi O:
- Menggunakan TD : 141/86
metode komunikasi mmHg
alternatif N : 84x/min
- Menyesuaikan gaya RR : 22 x/min
komunikasi dengan SpO2 : 99%
kebutuhan Bibir terlihat
- Mengulangi apa yang asimetris, bicara
disampaikan pasien masih pelo
- Menganjurkan A : masalah belum
berbicara perlahan teratasi
- Merujuk ke terapis P : lanjutkan
bila perlu intervensi

CONTOH KASUS
Tn. R usia 64 tahun di rawat di ruang Cemapak dengan keluhan lemas
setengah badan sejak 3 hari yang lalu, saat pengkajian pasien mengatakan
mengeluh sulit menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, tensi 130/80
mmHg, Nadi 88x/min, RR 24 x/min, suhu 37,4 0C, kekuatan ott ekstremitas
kiri 3/3. Masalah kepeerawatan pada Tn. R yang tepat adalah ?
a. Gangguan mobilitas fisik
b. Keletihan
c. Intoleransi aktivitas
d. Resiko intoleransi aktivitas
e. Disrefleksia otonom