CONTOH

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M No Reg : 120493
Usia : 6 tahun Tanggal MRS : 12 April 2021
Nama orang tua : Ny. S Tanggal Pengkajian : 13 April 2021
Pekerjaan orang tua : Swasta
Alamat : Pagelaran
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan orang tua: SMA
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : batuk, pilek
b. Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek sejak 5 hari sebelum
MRS, panas sejal 1 minggu sebelum MRS disertai muntah dan kepala pusing.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal :
b. Natal :
c. Post Natal :

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu :
b. Riwayat dirawat di RS :
c. Riwayat pengobatan :
d. Riwayat tindakan Medis :
e. Riwayat alergi :
f. Riwayat kecelakaan :
g. Riwayat imunisasi :
h. Pola Asuh :
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu :
1) Motorik kasar :
2) Motorik halus :
3) Sosialisasi :
4) Bahasa :
j. Genogram :

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (jelaskan dan dibuat genogram)

6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
Kebutuhan Dasar Sebelum MRS MRS
1. Pola Nutrisi
- Makanan
- Cairan
2. Pola Eliminasi
3. Pola Istirahat & Tidur
4. Personal hiegiene
5. Aktivitas

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
b. Tanda-tanda Vital :
c. Pemeriksaan Kepala :
d. Pemeriksaan Leher :
e. Pemeriksaan Thorax :
1) Jantung :
2) Paru :
3) Mammae :
4) Ketiak :
f. Pemeriksaan Abdomen :
g. Pemeriksaan Ekstremitas :
h. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang :
i. Pemeriksaan Genetalia :
j. Pemeriksaan Integumen :
k. Pemeriksaan Neurologi :

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. Radiologi :

9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)

a. Motorik Kasar :
b. Motorik Halus :
c. Sosialisasi :
d. Bahasa :

10. TERAPI

11. KESIMPULAN

12. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan pulang :
b. Transportasi pulang :
c. Dukungan keluarga :
d. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang :
e. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :
f. Pengobatan :
g. Rawat jalan ke :
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
i. Keterangan lain :

Kepanjen, Maret 2021

Perawat,

( )
 ANALISA DATA
Nama :
Usia :
No Reg :

NO Data Pendukung Masalah Etiologi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
Usia :
No Reg :

No Dx Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :
Usia :
No Reg :

Tgl / Jam No Dx Kep Implementasi Evaluasi