INSTRUMEN MONITORING EVALUASI

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) DAN

BIAYA OPERASIONAL PENDIDIKAN DAERAH (BOPD)
SMA/SMKN NEGERI DAN SWASTA
TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………

Alamat Sekolah : …………………………………………………………………….………………

…………………………………………………………………….………………

No. Telp & No. Fax : …………………………………………………………………….………………

No. Ijin Operasional : …………………………………………………………… (Swasta)

Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………………….…………

No. HP : …………………………………………………………………….…………

Jumlah Kelas : ……… kelas, terdiri atas :……… rombel

A. PERTAYAAN

Jawaban
No Komponen
Ya Tidak
A Aspek Ketepatan Sasaran
1 Apakah sudah memiliki surat ijin operasional dari Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota (swasta)
2 Apakah sekolah masih aktif melaksanakan kegiatan proses
belajar-mengajar
3 Apakah sekolah sudah ada Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Penerima Hibah (SPTMH) antara Tim Manajemen BOS dengan
kepala sekolah (sekolah swasta)
4 Apakah data daftar siswa yang ada dalam administrasi sekolah
sudah sudah sesuai dengan data dapodik yang dikirimkan kepada
Kemendikbut
B Aspek Ketepatan Jumlah
1 apakah SK Alokasi penerima dana BOS, telah sama dengan
jumlah yang diterima
2 Apakah ada rekening penerima BOS atas nama sekolah dan
bukan atas nama pribadi
3 apakah telah dibuat Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah
(RKAS) dan perubahannya yang telah dibahas dan disepakati
komite Sekolah serta disahkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi
4 Apakah seluruh penerimaan dana BOS telah masuk dalam RKAS
5 Apakah setiap pengambilan dana dari rekening harus mendapat
persetujuan Ketua Komite Sekolah dan anggota yang
lain/pengelola dana BOS di sekolah

1
 Jawaban
No Komponen
Ya Tidak
6 apakah jumlah siswa yang telah dihitung/konfirmasi secara fisik
sama dengan jumlah siswa menurut SK Alokasi dana
7 Apakah data jumlah siswa riil menurut administrasi dan
bandingkan dengan absensi siswa yang ada
C Aspek Ketepatan Waktu
1 Apakah penyaluran tahap I Tahun 2021 dilakukan setalah sekolah
menyampaikan laporan penggunaan Dana BOS Tahap II tahun
sebelumnya (bulan September 2020)
2 Apakah penyaluran tahap II Tahun 2021 dilakukan setalah
sekolah menyampaikan laporan penggunaan Dana BOS Tahap III
tahun sebelumnya (Bulan Desember 2020)
3 Apakah penyampaian laporan penggunaan dana BOS tahap I
telah dibuat untuk penyaluran tahap III tahun anggaran 2021.
4 Apakah telah pembuatan laporan pertanggungjawaban telah
sesuai dengan Juknis BOS
5 Apakah sekolah telah mengumumkan penerimaan dana dan
penggunaan dana BOS yang mudah diketahui oleh setiap orang
D Aspek Ketepatan Penggunaan
1 Apakah RKAS yang telah disusun telah menyesuaikan kondisi
pandemi Covid-19
2 Apakah setiap pengambilan dana dari rekening harus mendapat
persetujuan Ketua Komite Sekolah dan anggota yang
lain/pengelola dana BOS di sekolah
3 apakah administrasi pencatatan pada buku kas umum, buku
pembantu bank, buku pembantu pajak, buku pembantu kas tunai,
dan dokumen lain terkait telah dibuat dan dicatat sesuai dengan
ketentuan
4 apakah setiap pengeluaran telah didukung dengan bukti-bukti
yang cukup dan valid
5 apakah seluruh bukti pengeluaran telah dicatat dalam Buku Kas
Umum dan buku pembantu lainnya
6 Apakah sekolah menganggarkan untuk pembayaran Honor paling
dengan presentase banyak 50% dari keseluruhan jumlah alokasi
dana BOS yang diterima.
7 Apakah pembayaran honor diberikan kepada guru dengan syarat;
berstatus bukan ASN, tercatat dalam Dapodik, belum
mendapatkan tunjangan profesi/sertifikasi, melaksanakan proses
pembelajaran secara tatap muka atau Pembelajaran jarak jauh.
8 Apakah ada pembayaran honor selain kepada guru atau kepada
tenaga kependidikan
9 Apakah setiap pembelian ATK, buku, konsumsi rapat, kuota
internet, hand sanitizer, masker, peralatan Prokes lainnya sesuai
dengan kebutuhan yang wajar dalam masa pandemi Covid-19
10 Apakah biaya pemeliharaan dan biaya renovasi hanya untuk
kerusakan pada tingkat ringan
11 Apakah sekolah telah memungut dan menyetor pajak ke kas
negara atas pembelian barang/jasa maupun pembayaran honor
kegiatan sesuai dengan ketentuan
12 Apakah sekolah telah memungut dan menyetor pajak ke kas
negara atas pembelian barang/jasa maupun pembayaran honor
kegiatan sesuai dengan ketentuan
13 Apakah Bendahara membuat Berita Acara Pemeriksaan Kas dan
Berita Acara Penutupan Kas Setiap Bulannya.
14 apakah seluruh penggunaan dana telah sesuai dengan Juknis
Dana BOS 2021, ketentuan terkait lainnya (antara lain PMK no.19

2
 Jawaban
No Komponen
Ya Tidak
/2020, Permendikbud no.12/2020)
15 Apakah ada pengeluaran dana BOS yang tidak sesuai dengan
ketentuan / larangan dalam juknis BOS
16 apakah bendahara selalu mempunyai saldo uang di brankas
sesuai ketentuan/tidak boleh lebih dari 50 juta rupiah
17 apakah pihak sekolah telah membuat pengumuman tentang
penerimaan dan penggunaan dana BOS yang terupdate dan
mudah dilihat masyarakat umum baik di papan pengumuman,
laman sekolah, dan media lainnya
18 Apakah rencana penggunaan dengan realisasi penggunaan dana
sesuai bukti pengeluaran uangnya
19 Apakah seluruh rencana penggunaan dana telah diparaf atau
diketahui oleh kepala sekolah dan Komite sekolah
20 Apakah sekolah telah memanfaatkan hasil pengadaan dana BOS
untuk mendukung proses belajar mengajar
21 Apakah sekolah telah membuat laporan pertanggungjawaban
setiap tahap dan telah diunggah di laman BOS salur
(bos.kemdikbud.go.id)
22 (Khusus jenjang SMK) apakah penyelenggaraan kegiatan
peningkatan kompetensi keahlian seperti uji kompetensi keahlian,
sertifikasi kejuruan, sertifikasi kompetensi, uji kompetensi TOEIC,
praktik kerja industri atau lapangan, pemagangan guru di industri,
penyelenggaraan SMK atau SMALB sebagai lembaga sertifikasi
profesi pihak pertama telah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, kelengkapan pertanggungjawaban, dan dapat diyakini
kebenaran serta kewajarannya
23 (Khusus jenjang SMK) apakah penyelenggaraan kegiatan dalam
mendukung keterserapan lulusan seperti bursa kerja,
pemantauan keberkasan lulusan, dan pembiayaan lain yang
relevan termasuk di dalamnya adalah perjalanan dinas telah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (SBM Tahun 2021),
kelengkapan pertanggungjawaban, dan dapat diyakini kebenaran
dan kewajarannya
24 Apakah setiap pembelian barang telah sesuai dengan prosedur
pengadaan barang / jasa untuk satuan pendidikan (permendikbud
No 14 Tahun 2020)
25 Apakah sekolah dalam menentukan komponen penggunaan dana
BOS sesuai dengan kebutuhan sekolah

B. ISIAN DATA DANA BOS

1. JUMLAH SISWA BERDASARKAN CUT OFF/DAPODIK

Data Siswa
Data Siswa menurut
Kelas menurut Dapodik
Dapodik per 31 Keterangan
per 31 Agusutus
Agusutus 2021
2020

3
 Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Jumlah

2. Penyaluran BOS
1) Nama Bank rekening sekolah :……………………………………….
No Rekening :……………………………………….
Rekening atas nama :………………………………………
2) Penerimaan Dana Bos
Tahap I sebesar Rp……………………………………………
Tahap II sebesar Rp……………………………………………
Tahap III sebesar Rp……………………………………………
Jumlah Rp……………………………………………
3) Waktu penyaluran
Tanggal penerimaan Dana BOS Tahap I ;………………………………
Tanggal Penerimaa Dana BOS Tahap II :………………………………
Tanggal Penerimaan Dana BOS Tahap III :……………………………….

3. REALISASI KEUANGAN PENGGUNAAN DANA BOS.

Keuangan
Laporan
No Penggunaan
RKAS (Rp) Penggunaan (SPJ)
(RP)
1. Penerimaan Peserta Didik Baru
2. Pengembangan Perpustakaan
pelaksanaan kegiatan pembelajaran
3.
dan ekstrakurikuler
pelaksanaan kegiatan asesmen dan
4.
evaluasi pembelajaran;
pelaksanaan administrasi kegiatan
5
sekolah
pengembangan profesi guru dan
6
tenaga kependidikan
pembiayaan langganan daya dan
7
jasa
pemeliharaan sarana dan prasarana
8
sekolah
penyediaan alat multimedia
9
pembelajaran;
penyelenggaraan kegiatan
10
peningkatan kompetensi keahlian
penyelenggaraan kegiatan dalam
11 mendukung keterserapan lulusan;
dan/atau
12 pembayaran honor

4
 PENGELUARAN LAINNYA SELAIN YANG DIATAS ;

No Pengeluaran Jumlah (Rp)

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.

4. PEMBUKUAAN
BUKU KAS UMUM (BKU) Tahun 2021

NO BULAN Penerimaan Pengeluaran

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

C. DATA DANA BIAYA OPERASIONAL PENDIDIKAN DAERAH (BOPD) KHUSUS SMA/SMK

NEGERI TAHUN ANGGARAN 2021

1. Pertayaaan

Jawaban
No Pertayaaan
Ya Tidak
Apakaha Sekolah telah membuat SK Tim Pelaksana
1
Pengelola BOPD
Apakah Tim Pelaksana BOPD Tingkat sekolah telah
2
melaksanakan Tugas dan Tanggujawabnya
Apakah Penyeluran dana BOPD melalui mekanisme TU dan
3
LS
Apakah penyaluran dilaksanakan melalui transfer ke rekening
4
satuan pendidikan
Apakah jumlah penyaluran sesuai dengan besaran BOPD
5 berdasarkan jumlah rombongan belajar (romber) siswa di
sekolah
Apakah penggunaan dana BOPD sesuai dengan
6 peruntukannya bagi kegiatan yang belu terbiayai oleh dana
BOS
7 Apakah Penggunaan BOPD harus didasarkan pada
kesepakatan bersama antara tim pengelola BOPD tingkat
SMA, SMK, Negeri, yang terdiri atas kepala sekolah, guru,

5
 Jawaban
No Pertayaaan
Ya Tidak
pengawas. Hasil kesepakatan bersama dituangkan secara
tertulis dalam bentuk berita acara rapat dan ditandatangani
oleh peserta rapat. Kesepakatan bersama penggunaan
BOPD harus didasarkan skala prioritas kebutuhan sekolah,
khususnya untuk membantu mempercepat pemenuhan
standar nasional pendidikan
Apakah Penggunaan BOPD diprioritaskan untuk kegiatan
8
operasional sekolah non personalia
Apakah Pengadaan sarana dan prasarana oleh sekolah
9 harus mengikuti standar sarana dan prasarana dan
spesifikasi yang berlaku
Apakah Penggunaan dana yang pelaksanaannya berupa
pekerjaan fisik, biaya yang dapat dibayarkan dari BOPD
10
meliputi pembayaran upah tukang sesuai standar biaya
umum setempat, bahan, transportasi, dan/atau konsumsi
Apakah Penggunaan BOPD bisa dibayarkan untuk honor
(Non ASN) menyesuaikan anggaran yang tersedia dan
mekanismenya mengikuti ketentuan peraturan perundang-
undangan. GTK Non ASN yang dimaksud adalah;
(a) GTK Non ASN yang belum terfasilitasi oleh BOS dan
dana honor GTK Non ASN bersumber dari Anggaran
11
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi.
(b) pembayaran kelebihan jam mengajar guru Non ASN> 30
jam pelajaran
(c) Honor tugas tambahan Non ASN disesuaikan dengan
kebutuhan dan mengikuti standar biaya umum, standar
biaya khusus yang berlaku.
Apakah ada kegiatan yang tidak dapat dibiayai/dilakukan oleh
12
BOPD
Apakah pengadaan barang/jasa mengikuti ketentuan yang
13
berlaku
Apakah setiap bukti pengeluaran didukung dengan bukti
14
kuitansi yang sah
Apakah dalam pengelolaan keuangan BOPD melaksanakan
pencatatan administrasi dan dokumen pendukung, seperti
15
Buku Kas Umum, Buku Pembantu Bank, Kas Tunai, Pajak
dan Berita Acara Pemeriksaan Kas
Apakah semua transaksi pembayaran dilakukan secara non
16
tunai.
Apakah Tim pelaksana BOPD tingkat sekolah telah
menyampaikan laporan realisasi Bulanan yang disampaikan
17
ke Cabang Dinas Pendidikan wilayah setiap tanggal 3 bulan
berikutnya.
Apakah Tim pelaksana BOPD tingkat sekolah telah membuat
18
laporan semester I ke cabang dinas pendidikan wilayah.
Apakah sekolah telah menyampaikan Laporan dari hasil
pengadaan belanja barang dicatat pada aplikasi e-persediaan
dan pencatatan laporan aset (kuitansi, faktur dan berita acara
19 serah terima) disampaikan ke Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah, selanjutnya disampaikan ke Sub Bagian Keuangan
dan Aset Dinas Pendidikan Pemerintah Daerah Provinsi
Jawa Barat

6
2. Penyaluran dan Besaran BOPD
a) Nama Bank Rekening :
b) No rekening dana BOPD :
c) Jumlah rombongan Belajar (Rombel) :
d) Jumlah Siswa
Per 31 Agustus 2020 (sesuai Dapodik) :
Per 31 Agustus 2021 (sesuai Dapodik) :
e) Besaran penyaluran termasuk cluster Kecil/Sedang/besar : Rp………………./siswa

Besaran Keterangan (diisi Tanggal

No Bulan Penerimaan/penyaluran diterima pada rekening
(Rp.) sekolah
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober

3. Ralisasi Penggunaan Dana BOPD

Keuangan
Laporan
No Penggunaan
DPA/RKAS (Rp) Penggunaan (SPJ)
(RP)
Biaya non personalia meliputi biaya
Alat Tulis Sekolah (ATS), Biaya
Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP),
biaya pemeliharaan dan perbaikan
ringan, biaya daya dan jasa, biaya
1.
transportasi/perjalanan dinas, biaya
konsumsi, biaya pembinaan peserta
didik/ekstra kurikuler, biaya uji
kompetensi, biaya praktek kerja
industri, dan biaya pelaporan
2. Biaya pembinaan peserta
didik/ekstrakurikuler yaitu biaya
untuk menyelenggarakan kegiatan
pembinaan peserta didik melalui
kegiatan ekstra kurikuler seperti
Pramuka, Palang Merah Remaja
(PMR), Unit Kesehatan Sekolah
(UKS), Kelompok Ilmiah Remaja
(KIR), olah raga, kesenian, lomba
bidang akademik, perpisahan kelas
terakhir, pembinaan kegiatan

7
 Keuangan
Laporan
No Penggunaan
DPA/RKAS (Rp) Penggunaan (SPJ)
(RP)
keagamaan, dan lain-lain
Biaya pemeliharaan dan perbaikan
yaitu biaya untuk memelihara dan
memperbaiki sarana dan prasarana
sekolah untuk mempertahankan
3.
kualitas sarana dan prasarana
sekolah agar layak digunakan
sebagai tempat belajar dan
mengajar
Biaya daya dan jasa merupakan
biaya untuk membayar langganan
daya dan jasa yang yang
4.
mendukung kegiatan belajar
mengajar di sekolah seperti listrik,
telepon, air, internet dan lain-lain
Biaya transpor/perjalanan dinas
yaitu biaya untuk berbagai keperluan
5 perjalanan dinas pendidik, tenaga
kependidikan, dan peserta didik baik
dalam kota maupun ke luar kota
Biaya konsumsi yaitu biaya untuk
penyediaan konsumsi dalam
kegiatan sekolah yang layak
6
disediakan konsumsi seperti rapat-
rapat sekolah, perlombaan di
sekolah, dan lain-lain
Biaya penanganan situasi dan
kondisi masa Pandemi Covid 19,
yaitu berupa pembiayaan memasuki
7 persiapan dan implementasi protokol
kesehatan sekolah dalam rangka
mencegah penyebaran Covid 19 di
lingkungan sekolah
Biaya pembinaan peserta
didik/ekstrakurikuler yaitu biaya
untuk menyelenggarakan kegiatan
pembinaan peserta didik melalui
kegiatan ekstra kurikuler seperti
Pramuka, Palang Merah Remaja
8
(PMR), Unit Kesehatan Sekolah
(UKS), Kelompok Ilmiah Remaja
(KIR), olah raga, kesenian, lomba
bidang akademik, perpisahan kelas
terakhir, pembinaan kegiatan
keagamaan, dan lain-lain
Biaya uji kompetensi yaitu biaya
untuk penyelenggaraan ujian
9 kompetensi bagi peserta didik
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
yang akan lulus
10 Biaya praktik kerja industri (prakerin)

8
 Keuangan
Laporan
No Penggunaan
DPA/RKAS (Rp) Penggunaan (SPJ)
(RP)
yaitu biaya untuk penyelenggaraan
praktek industri bagi peserta didik
SMK
Biaya pelaporan adalah biaya untuk
menyusun dan mengirimkan laporan
11
sekolah kepada pihak yang
berwenang
Jumlah

Belanja DPA (Rp) Realisasi (Rp.) %

BELANJA DAERAH
Belanja Operasi
Belanja Barang Dan Jasa
Belanja Modal

BUKU KAS UMUM (BKU) Tahun 2021

NO BULAN Penerimaan Pengeluaran

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

...................., .................. 2021

Mengetahui:

Kepala SMA/SMK……….......……... Tim Monitoring Evaluasi,

………………………………………… ……………………………………….
NIP………………………………….. NIP………….………………..

9
10