NO KEGIATAN

Ya Tidak
1 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN
DPJP
Konsulen
Diagnosa Medis
Hari rawat
Pasang infus tgl
Pasang chateter tgl
Resiko jatuh

2 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN

DPJP
Konsulen
Diagnosa Medis
Hari rawat
Pasang infus tgl
Pasang chateter tgl
Resiko jatuh

3 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN

DPJP
Konsulen
Diagnosa Medis
Hari rawat
Pasang infus tgl
Pasang chateter tgl
Resiko jatuh

4 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN

DPJP
Konsulen
Diagnosa Medis
Hari rawat
Pasang infus tgl
Pasang chateter tgl
Resiko jatuh

5 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN

 DPJP
Konsulen
Diagnosa Medis
Hari rawat
Pasang infus tgl
Pasang chateter tgl
Resiko jatuh

6 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN

DPJP
Konsulen
Diagnosa Medis
Hari rawat
Pasang infus tgl
Pasang chateter tgl
Resiko jatuh
 TOOLS LAPORAN SHIFT PERMODUL UNIT …….
MARET 2021
MODUL I

1 Mare
Pagi Ya Tidak
K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

Diserahkan oleh PJ shift pagi : Cia

Diterima oleh PJ shift sore: Lasria
Diketahui oleh Koordinator : Delima
 FT PERMODUL UNIT …….
ET 2021
ODUL I

1 Maret 2021
Sore Ya Tidak
K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

Diserahkan oleh PJ shift sore : Cia

Diterima oleh PJ shift malam: Lasria
 Malam Ya Tidak
K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

K/U
Kesadaran (GCS)
Keluhan
Pain score
Infus terpasang
Tingkat Ketergantungan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan

Diserahkan oleh PJ shift malam : Cia

Diterima oleh PJ shift pagi: Lasria
Diketahui oleh Koordinator : Delima
 TOOLS LAPORAN SHIFT PERMODUL UNIT …….
MARET 2021
MODUL I

1 Maret 2021
NO KEGIATAN
Ya Tidak Pagi Ya Tidak Sore Ya Tidak Malam Ya Tidak
1 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN K/U K/U K/U
DPJP Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS)
Konsulen Keluhan Keluhan Keluhan
Diagnosa Medis Pain score Pain score Pain score
Hari rawat Infus terpasang Infus terpasang Infus terpasang
Pasang infus tgl Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan
Pasang chateter tgl Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Resiko jatuh Rencana Tindakan Rencana Tindakan Rencana Tindakan

2 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN K/U K/U K/U

DPJP Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS)
Konsulen Keluhan Keluhan Keluhan
Diagnosa Medis Pain score Pain score Pain score
Hari rawat Infus terpasang Infus terpasang Infus terpasang
Pasang infus tgl Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan
Pasang chateter tgl Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Resiko jatuh Rencana Tindakan Rencana Tindakan Rencana Tindakan

3 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN K/U K/U K/U

DPJP Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS)
Konsulen Keluhan Keluhan Keluhan
Diagnosa Medis Pain score Pain score Pain score
Hari rawat Infus terpasang Infus terpasang Infus terpasang
Pasang infus tgl Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan
Pasang chateter tgl Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Resiko jatuh Rencana Tindakan Rencana Tindakan Rencana Tindakan

4 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN K/U K/U K/U

DPJP Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS)
Konsulen Keluhan Keluhan Keluhan
Diagnosa Medis Pain score Pain score Pain score
Hari rawat Infus terpasang Infus terpasang Infus terpasang
Pasang infus tgl Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan
Pasang chateter tgl Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Resiko jatuh Rencana Tindakan Rencana Tindakan Rencana Tindakan

5 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN K/U K/U K/U

DPJP Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS)
Konsulen Keluhan Keluhan Keluhan
Diagnosa Medis Pain score Pain score Pain score
Hari rawat Infus terpasang Infus terpasang Infus terpasang
Pasang infus tgl Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan
Pasang chateter tgl Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Resiko jatuh Rencana Tindakan Rencana Tindakan Rencana Tindakan

6 Nama Pasien/Tgl lahir/PRN K/U K/U K/U

DPJP Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS) Kesadaran (GCS)
Konsulen Keluhan Keluhan Keluhan
Diagnosa Medis Pain score Pain score Pain score
Hari rawat Infus terpasang Infus terpasang Infus terpasang
Pasang infus tgl Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan Tingkat Ketergantungan
Pasang chateter tgl Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Resiko jatuh Rencana Tindakan Rencana Tindakan Rencana Tindakan

Diserahkan oleh PJ shift pagi : Cia Diserahkan oleh PJ shift sore : Cia Diserahkan oleh PJ shift malam : Cia
Diterima oleh PJ shift sore: Lasria Diterima oleh PJ shift malam: Lasria Diterima oleh PJ shift pagi: Lasria
Diketahui oleh Koordinator : Delima Diketahui oleh Koordinator : Delima