LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.J DENGAN FEBRIS DI RUANG DAHLIA

RS PANTIWILASA CITARUM

Disusun Oleh :
TRI WIBOWO
P1337420618061

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
b. Tanggal pengkajian : 14 september 2021
c. Tanggal masuk : 13 september 2021
d. Ruangan : Dahlia
e. Identitas
 Nama : An. J
 Tanggal lahir/umur : 12 januari 2020/1 thn 8 bulan 1 hari
 Jenis kelamin : laki laki
 Agama : islam
 Suku : jawa
 Diagnosa medis : hiperpireksi
 Penanggung jawab : ayah

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

Ibu
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 23 tahun
c. Hubungan dengan klien : ibu
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : IRT
f. Suku : jawa
g. Agama : islam
h. Alamat : semarang

Ayah
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 30 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ayah
d. Pendidikan : Sarjana
e. Pekerjaan : karyawan swasta
f. Suku : jawa
g. Agama : islam
h. Alamat : semarang
A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam sejak sehari yang lalu.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu pasien mengatakan bahwa An. J demam sejak 1 hari yang lalu, sejak hari
minggu,12 September 2021.. Pada tanggal 13 september 2021 pasien dibawa ke
IGD RS Panti Wilasa Citarum dan didiagnosa hiperpireksi. Pasien mendapat terapi
Infus RL 15 tpm, injeksi Cefotaxime 3 x300 mg,obat oral pct 3 x 4ml. Kemudian
pasien dipindahkan ke Ruang Dahlia.
3. Riwayat Penyakit Klien Sebelumnya
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengatakan An. J lahir sesuai perkiraan dan merupakan anak pertama.
pada saat kehamilan tidak ada masalah.
5. Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengatakan An. J lahir melalui persalinan normal. Ny. K melahirkan
dibantu oleh dokter. An.J lshir dengan berat badan 2300 gr dan panjang 43 cm.
6. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An. J sudah mendapatkan imunisasi lengkap seperti BCG,
Polio, DPT, HIB, dan Hepatitis B.
7. Riwayat Alergi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
8. Riwayat Pemakaian Obat-obatan
Ibu pasien mengatakan bahwa jika An. J sakit berobat ke puskesmas.
9. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Motorik Kasar : An. J dapat bermain.
b. Motorik Halus : An. J dapat tersenyum, duduk, Berjalan dll.
c. Bahasa : An. J sudah bisa berbicara.
d. Personal Sosial : An. J masih takut saat kehadiran orang lain .

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan.

2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Penampilan Umum
a. Keadaan Umum : Anak tampak lemas.
b. Kesadaran : Composmentis E : 4, V : 5, M : 6
c. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : - mmHg
 Pernafasan : 31 x/menit
 Suhu : 38,8 oC
 Nadi : 95 x/menit
2. Nutrisi dan Cairan

Nutrisi :
a. Berat Badan : 9 kg
b. Lingkar lengan atas : 12,6 cm
c. Panjang badan : 80 cm
d. Lingkar kepala : 44,2 cm
e. Lingkar dada : 51 cm
f. Lingkar perut : 47 cm
g. Status nutrisi :
 IMT : BB (kg)/TB (m)2
: 9 kg/0,80 m2
: 14,06 kg m2 (BB Normal)
h. Jenis Makanan : Diet yang diberikan pada An. J yaitu makanan lunak

Makanan yang disukai :-

Alergi Makanan : An. J tidak memiliki alergi makanan
i. Kesulitan saat makan : Selama sakit An. J susah makan hanya habis 5 sendok
dari porsi diet Rumah Sakit.
j. Kebiasaan saat makan : Tidak ada
k. Keluhan : An. J saat sakit kurang nafsu makan

Cairan :
a. Kebutuhan cairan 24 jam :

Rumus hollyday zegar : <30 kg = 1500 cc + (BB – 200) x 20 cc/hari

An.J = 1500 cc + (9 – 20) x 20 cc/hari = 1280 cc/hari
b. Balance cairan :

Intake cairan = 800 cc

0utput cairan = 700 cc
IWL = 15 x 9 kg = 135 cc
Balance cairan : 800 – 835 = - 35 cc
c. Diuresis : An. J biasanya buang air kecil 4-5 kali dalam sehari
d. Rute cairan masuk : An. J selama sakit mendapatkan cairan melalui oral
dan parenteral.
e. Keluhan : An. J susah untuk minum selama sakit
3. Istirahat Tidur
a. Lama waktu tidur : 8 jam
b. Kualitas tidur : Ibu pasien mengatakan kualitas tidur baik
c. Tidur Siang : ibu pasien megatakan An. J selalu tidur siang
d. Kebiasaan sebelum tidur : Ibu pasien mengatakan An. J tidak memiliki kebiasaan
khusus sebelum tidur.
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Kulit kepala bersih, rambut hitam.
Mata : Konjungtiva anemis, dan fungsi penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip hidung, tidak terpasang NGT dan selang oksigen.
Telinga : Bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah bersih
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid.
Paru : Inspeksi : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 = S2 tunggal
Abdomen : Inspeksi : Simetris, tidak asites
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
Genitalia : Tidak terpasang kateter
Ekstremitas atas : Tidak ada edema, ekstremitas sebelah kiri terpasang
Infus RL 15 tpm sehingga pergerakannya terbatas.
Ekstremitas bawah : Tidak ada edema, tidak ada lesi
Kulit : Warna sawo matang, bersih.
5. Psikososial Anak dan Keluarga
a. Respon Hospitalisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa An. J rewel karena takut kepada orang asing yang
ada di RS.
b. Kecemasan

Orang tua merasa cemas dengan penyakit yang dialami An. J

c. Koping Klien/Keluarga dalam Menghadapi Masalah

Keluarga menyadari pentingnya kesehatan bagi anaknya, tetapi keluarga kurang

paham penyakit anaknya.
d. Pengetahuan Orang Tua tentang Penyakit Anak
 Orang tua pasien mengetahui penyakit yang dialami, tetapi kurang mengerti
penanganan penyakitnya.
e. Keterlibatan Orang Tua dalam Perawatan Anak

Orang tua pasien selalu terlibat dalam perawatan An. J selama sakit.
f. Konsep Diri

Keluarga pasien percaya bahwa An. J akan cepat sembuh.

g. Spiritual

An. J beragama islam dan rajin beribadah.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.4 g/dl 10.5-12.9
23.0 10^9/L 6.0-
Leukosit
17.5
346 10^9/L 150-
Trombosit
400
Hematokrit 36,3 % 35-43
4,8 10^12/L 3,60-
Eritrosit
5,20
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Limfosit segmen 77,2 % 50-70
Limfosit 14,8 % 25-40
Monosit 8 % 2-8
NLR 5,2 - -
Absolute lymphocyte count 3404 /mm3 -
Gol darah O/rh +

E. TERAPI
1. Infus RL 15 tpm habis di ganti Infus kaen 1B 15 tpm
2. Injeksi Cefotaxime 3 x300 mg
3. Obat oral PCT 3 x 4 ml
 F. ANALISA DATA
No Tanggal / Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD
. Jam
1 14 Data Subjektif : infeksi hipertermia
september  Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak hari minggu
2021 tanggal 12 September 2021, 1 hari yang lalu
Pukul
Data Objektif
14.00
 Kulit terasa hangat
WIB
 Pasien tampak lemas
 Suhu : 38,8 oC
 Lab

Darah2.Lengkap14 DS : Kurangnya Risiko deficit volume

Hemoglobin  Ibu12,4 g/dl
pasien mengatakan 10.5-12.9
pasien susah untuk minum selama
september 23,0 10^9/L 6.0- intake cairan cairan
Leukosit sakit
2021 DO : 17.5
346 10^9/L 150-
Trombosit Pukul  bibir tampak kering 400
36,3 cairan = 800
% cc 35-
Hematokrit 14.00  Intake
43
WIB 0utput 4,8 10^12/L
cairan = 700 cc 3,60
Eritrosit -
IWL = 15 x 9 kg = 135 cc 5,20
Balance cairan : 800 – 835 = - 35 cc
 G. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Hipertermia b.d infeksi (01)
2. Risiko defisit volume cairan b.d kurangnya intake cairan (02)
 H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Waktu Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. Selasa, 14 Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Monitor ttv
september infeksi selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 2. Anjurkan orang tua pasien untuk memberikan
2021 2021 hipertrmia teratasi dengan kriteria hasil : kompres hangat
14.30 WIB - Suhu tubuh dalam batas normal 3. Anjurkan untuk menggunakan baju yang tipis dan
(36,5o C- 37,5o C) menyerap keringat
- Ttv dalam batas normal 4. Anjurkan untuk banyak minum
- Tidak ada perubahan warna kulit 5. Edukasi untuk mengatasi hipertermia
- Mukosa bibir lembab 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
- Turgor kulit normal antipiretik dan antibiotik
2. Selasa, 14 Risiko defisit Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Monitor ttv
september volume cairan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak ada lagi 2. Kaji stasus dehidrasi
2021 2021 b.d kurangnya masalah Risiko defisit volume cairan dengan 3. Pantau input dan output cairan
intake cairan
14.30 WIB kriteria hasil : 4. Anjurkan untuk banyak minum
- Kebutuhan cairan terpenuhi di 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan
tandai dengan balance cairan +
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit normal
-
 I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
1. Hipertermi 14 September 2021, Monitor TTV DS : orangtua pasien bersedia jika pasien diukur TTV.
berhubungan pukul 15.00 DO :
dengan proses RR : 30 x/menit
infeksi Suhu : 38,5 0C
Nadi : 112 x/menit
Saturasi :98%
Anjurkan orang tua DS : orang tua pasien bersedia anaknya dikompres
pasien untuk hangat
memberikan kompres DO : pasien tampak lebih tenang
hangat

Anjurkan untuk DS : orang tua pasien mengatakan bersedia untuk

memakaikan anaknya pakaian yang tipis.
menggunakan baju yang
DO : Pasien tampak mengenakan pakaian yang longgar,
tipis dan menyerap tipis dan menyerap keringat.
keringat

Anjurkan untuk banyak DS : Ibu pasien mengatakan bahwa An. J sedikit minum
DO : mukosa kering
minum

Edukasi untuk mengatasi DS : orang tua pasien mengatakan memahami tentang

cara mengatasi demam.
hipertermia
DO : ibu Pasien tampak memahami materi.

Kolaborasi dengan DS : Pasien bersedia diberikan obat

dokter untuk pemberian DO : pasien mendapatkan obat oral PCT 3x 4 ml dan
antipiretik dan antibiotik injeksi cefotaxime 3x 300 ml/IV
2. Risiko defisit 14 September 2021, Monitor TTV DS : Keluarga pasien bersedia jika pasien diukur TTV.
volume cairan b.d pukul 15.00 DO :
RR : 30 x/menit
kurangnya intake Suhu : 38,5 0C
cairan Nadi : 112 x/menit
Saturasi :98%
Kaji stasus dehidrasi DS : orang tua pasien mengatakan anaknya susah untuk
minum
DO : mukosa kering,
Intake cairan = 800 cc
0utput cairan = 700 cc
IWL = 15 x 9 kg = 135 cc
Balance cairan : 800 – 835 = - 35 cc

Pantau input dan output DS : Ibu pasien mengatakan bahwa An. J sedikit
minum(1-2 gelas/ hari) dan BAB 1 x sehari, BAK 4-5 X
cairan
perhari
DO : input cairan mendapatkan terapi infus kaen 1B 15
tpm
Anjurkan untuk banyak DS : Ibu pasien mengatakan bahwa An. J sedikit minum
DO : mukosa kering
minum
Kolaborasi dengan DS : Pasien bersedia diberikan obat
dokter pemberian cairan. DO : pasien mendapatkan terapi infus kaen 1B 15 tpm
3. Hipertermi 15 September 2021, Memantau TTV DS : orangtua pasien bersedia jika pasien diukur TTV.
berhubungan pukul 13.00 DO :
dengan proses RR : 32 x/menit
infeksi Suhu : 37,7 0C
Nadi : 110 x/menit
Saturasi :98%
 Anjurkan orang tua DS : orang tua pasien bersedia anaknya dikompres
pasien untuk hangat
memberikan kompres DO : pasien tampak lebih tenang
hangat

Kolaborasi dengan DS : Pasien bersedia diberikan obat

dokter untuk pemberian DO : pasien mendapatkan obat oral PCT 3x 4 ml dan
antipiretik dan antibiotik injeksi cefotaxime 3x 300 ml/IV
4. Risiko defisit 15 September 2021, Monitor TTV DS : orangtua pasien bersedia jika pasien diukur TTV.
volume cairan b.d pukul 13.00 DO :
RR : 32 x/menit
kurangnya intake Suhu : 37,7 0C
cairan Nadi : 110 x/menit
Saturasi :98%
Kaji stasus dehidrasi DS : orang tua pasien mengatakan anaknya susah untuk
minum
DO : mukosa lembab,
Intake cairan = 900 cc
0utput cairan = 750 cc
IWL = 15 x 9 kg = 135 cc
Balance cairan : 900 – 885 = +25 cc

Edukasi pasien untuk DS : Ibu pasien mengatakan akan memotivasi anaknya

untuk meningkatkan asupan oral
meningkatkan asupan
DO : pasien tampak minum 2- 3 gelas air
oral
Kolaborasi dengan DS : Pasien bersedia diberikan obat
dokter pemberian DO : pasien mendapatkan terapi infus kaen 1B 15 tpm
cairan.
 5. Hipertermi 16 September 2021, Memantau TTV DS : orangtua pasien bersedia jika pasien diukur TTV.
berhubungan pukul 10.00 DO :
dengan proses RR : 31 x/menit
infeksi Suhu : 36,7 0C
Nadi : 115 x/menit
Saturasi :98%
Kolaborasi dengan DS : Pasien bersedia diberikan obat
dokter untuk pemberian DO : pasien mendapatkan obat oral PCT 3x 4 ml dan
antipiretik dan antibiotik injeksi cefotaxime 3x 300 ml/IV

J. CATATAN PERKEMBANGAN
Kode DX
Tanggal / Jam Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning (SOAP)
Kep.
15 September 2021, 02 S:
pukul 13.00
 Ibu pasien mengatakan An.J masih susah minum
O:
Keadaan umum : sadar, anak tampak lemas, Mukosa bibir kering
 turgor kulit normal
 Intake cairan = 850 cc
0utput cairan = 740 cc
IWL = 15 x 9 kg = 135 cc
Balance cairan : 850 – 875 = - 25 cc

 Pasien mendapatkan terapi infus kaen 1B 15 tpm

A : Masalah risiko defisit volume cairan belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi
1. Edukasi pasien untuk meningkatkan asupan oral
16 September 2021, S:
pukul 11.00
 Ibu pasien mengatakan An.J sudah mau minum air 2-3 gelas
O:
Keadaan umum : sadar, anak aktif, mukosa bibir lembab
 Mukosa bibir kering
 turgor kulit normal

02  Intake cairan = 900 cc

0utput cairan = 750 cc
IWL = 15 x 9 kg = 135 cc
Balance cairan : 900 – 885 = + 15 cc
A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi
P : pertahankan intervensi

16 September 2021, 01 S:
pukul 11.00
1. Ibu mengatakan sudah paham tentang kompres hangat dan akan mempraktikannya saat anaknya
demam
2. Ibu mengatakan akan memotivasi anaknya utuk sering minum
O:
1. Keadaan umum : sadar, anak aktif, mukosa lembab
 2. Ttv :
Suhu : 36,5oC
HR : 115 x/menit
RR : 31 x/menit
SPO2 : 99 %
A : Masalah hipertermia teratasi
P : pertahankan intervensi