ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S DENGAN ULKUS
DEKUBITUS DI KLINIK BILQISS MEDIKA SETU

Oleh:

Devi Ayu Anggraeni 130317454

Heni Wulandari 130317458

Maya Novita 130317465

Suci Dewi Utami 130317472

Dosen:

Ns. Mila Sartika, S. Kep, M. Kep

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN (UMS)

2021
I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
- Nama : Suhartati
- Tempat tanggal lahir : Kroya, 29 Februari 1959
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Indonesia
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Status Perkawinan : Menikah
- Alamat : Jl. Jaha no. 36 RT. 003 RW. 10 Kalisari, Pasar
Rebo, Jakarta Timur
- Tanggal Masuk klinik : 21/05/2021
2. Identitas Penanggung Jawab :
- Nama : Ratna Dewi Yuntatik
- Hubungan dengan klien : Anak
- Alamat : Jaha no. 36 RT. 003 RW. 10 Kalisari,
Pasar Rebo, Jakarta Timur
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan terdapat luka dibagian
bokong, kaki, dan tumit sejak 1 tahun yang lalu. Klien mengalami kesakitan
dan sulit berjalan, saat ini klien berjalan menggunakan kursi roda.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu : klien memiliki riwayat penyakit masa lalu
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
5. Genogram : Tidak terkaji
6. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Pola Makan dan Minum Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Makan
Jenis makanan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah Makanan
Bentuk Makanan Ikan, sayuran Telur (putihnya
saja), sayuran
Makanan Pantangan
Gangguan/Keluhan
 Minum
Jenis Minuman Air mineral Air mineral
Frekuensi 5 gelas 8 gelas
Jumlah Minuman
Gangguan/Keluhan
2 Pola Eliminasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
 BAK
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Jumlah
Konsistensi dan Warna
Bau
Gangguan/Keluhan

3 Pola Istirahat dan Tidur Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Siang
 Malam
4 Personal Hygiene Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Mandi 2x sehari 2x sehari
Cuci rambut 2 hari sekali 2 hari sekali
 Gosok Gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti Pakaian 2x sehari 2x sehari
Gunting Kuku Seminggu sekali Seminggu sekali
Gangguan/Masalah
5 Pola aktifitas/latihan fisik Klien mudah Klien sulit berjalan,
berjalan nampak memakai
kursi roda saat
berjalan
Mobilisasi/jenis aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan lain Tidak ada Tidak ada
Merokok
Alkohol
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a) Tingkat Kesadaran : Somnolen
b) Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg, S : 36,5 C, R : 18x/menit, N :
80x/menit
c) Data Fisik (Head to Toe)
- Kepala dan rambut:
Bentuk Kepala Oval, Warnat rambut hitam, Tidak ada luka pada kulit
kepala, kulit kepala tampak bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
lesi.
- Mata: Bentuk mata simetris, sclera berwarna putih, Konjungtiva tidak
anemis.
- Hidung: tidak ada sekret, bentuk hidung simetris, fungsi penciuman
normal, tidak ada cuping hidung.
- Telinga: bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga tidak ada serumen,
fungsi pendengaran normal.
- Mulut: tidak ada sariawan, mulut tampak bersih.
- Leher: tidak ada peningkatan JVP.
 - Kulit: CRT <3 detik, suhu 36,6℃, kulit bersih
7. Pengkajian Luka
- Lokasi luka : bokong, kaki dan tumit
- Waktu : sejak satu tahun yang lalu
- Ukuran : panjang 7 cm, lebar 8 cm
- Jaringan : slough 20%, granulasi 80%
- Tepi luka : inflamasi
- Cairan luka : serous, jumlahnya sedang
- Gradien luka : Derajat V
- Pulsasi & akral : kuat, hangat, CRT < 3 dtk
- Nyeri : Tidak ada
- Jenis luka :
8. Pemilihan dressing (Konsep TIME)
I : nano silver
M : Foam W care
E : Transparan Film
Action debridement : CSWD, dan mekanikal menggunakan pinset dan
gunting jaringan
D. Pemeriksaan Penunjang :
E. Analisa Data

No Analisa data Problem Etiologi

.
1 DS: Klien mengatakan terdapat Gangguan
luka dibagian bokong, kaki, dan integritas
tumit sejak 1 tahun yang lalu. kulit/jaringan

DO:
 Lokasi luka: bokong, kaki,
dan tumit
  Waktu: sekitar satu tahun
yang lalu
 Ukuran: panjang 7 cm, lebar 8
cm
 Jaringan: slough 20%,
granulasi 80%
 Tepi luka: inflamasi,
 Cairan luka: serous,
jumlahnya sedang,
 Gradien luka: Derajat V
2 DS: Klien mengalami kesakitan Gangguan Adanya luka di
dan sulit berjalan, saat ini klien mobilitas fisik bagian bokong,
berjalan menggunakan kursi kaki dan tumit
roda.

DO:
 Klien tampak luka pada
bagian bokong, kaki dan
tumit.
 Klien tampak bed rest
 Klien nampak memakai kursi
roda saat berjalan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka pada bagian bokong,
kaki dan tumit
III. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
- Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau
eviserasi pada area insisi
- Kaji luka terhadap lokasi, luas dan kedalaman
 - Kaji karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
- Kaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik deskripsikan warna, bau dan
pembentukan saluran sinus
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi
balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya
- Gunakan sarung tangan sekali pakai
- Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kassa
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka pada bagian bokong,
kaki dan tumit
- Ajarkan dan berikan dukungan kepada klien untuk melakukan program
latihan secara rutin
- Sediakan alat bantu untuk klien
- Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman
- Ajarakan pada klien cara penggunaan alat bantu jalan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal No. Dx Perkembangan luka Implementasi Paraf

06/07/2 1 - Ukuran : panjang 7 1. Menginspeksi adanya
1 cm, lebar 8 cm kemerahan, pembengkakan
- Jaringan : nekrotik atau tanda-tanda dehisensi
35% atau eviserasi pada area
- Tepi luka : inflamasi insisi

- Cairan luka: serous, Hasil: adanya kemerahan

jumlahnya sedang dengan luas 7x8 cm,

- Gradien luka: Derajat pembengkakan, namun tidak

V adanya tanda-tanda
dehisensi.
2. Mengkaji luka terhadap
lokasi, luas dan kedalaman
Hasil: panjang 7 cm, lebar 8
cm.
 3. Mengkaji karakter eksudat,
termasuk kekentalan, warna
dan bau
Hasil: eksudat jenis serous,
warna kekuningan, tidak ada
bau.
4. Mengkaji ada atau tidaknya
jaringan nekrotik
deskripsikan warna, bau dan
pembentukan saluran sinus
Hasil: slough 20%, granulasi
80%
5. Melakukan perawatan luka
Hasil: luka di rawat dengan
perawatan luka modern
dengan pemilihan dressing
meliputi: nano silver, foam w
care, transfaran film, dan
kohesif dengan aksi CSWD
dan debridement mekanikal
(pinset dan gunting jaringan).
06/07/2 2 - Ukuran: panjang 7 cm, 1. Mengajarkan dan berikan
1 lebar 8 cm dukungan kepada klien untuk
- Jaringan: slough 20%, melakukan program latihan
granulasi 80% secara rutin
- Tepi luka: inflamasi Hasil: klien nampak berlatih

- Cairan luka: serous, berjalan

jumlahnya sedang 2. Menyediakan alat bantu

- Gradien luka: Derajat untuk klien

V Hasil: klien nampak

memakai kursi roda
 3. Memberi penguatan positif
untuk berlatih mandiri dalam
batasan yang aman
Hasil: klien berlatih mandiri
4. Mengajarakan pada klien
cara penggunaan alat bantu
jalan
Hasil: klien nampak mampu
menggunakan kursi roda.

V. EVALUASI KEPERAWATAN

tanggal No DX Evaluasi Paraf

06/07/21 1 S : Klien mengatakan kedua tangan dan kaki kaku, tidak ada
rasa sakit atau perih setelah dilakukan perawatan luka
O:
 adanya kemerahan dengan luas 7x8 cm,
pembengkakan, namun tidak adanya tanda-tanda
dehisensi
 ukuran luka: panjang 0,7 cm, lebar 0,5 cm
 eksudat jenis serous, warna kekuningan, tidak ada bau
 slough 20%, granulasi 80%
 luka di rawat dengan perawatan luka modern dengan
pemilihan dressing meliputi: nano silver, foam w care,
transfaran film, kohesif, dengan aksi CSWD dan
debridement mekanikal (pinset dan gunting jaringan)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Rawat luka dengan modern dressing
 Diit TKTP
 Hindari basah
 Evaluasi kembali 3 hari
06/07/21 2 S : Klien mengatakan mampu menggunakan kursi roda dan
mulai berlatih menggunakan kursi roda sendiri
O:
 Klien nampak mampu menggunakan kursi roda
 Klien nampak berlatih mandiri untuk berjalan
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1 dan 3

LAMPIRAN (DOKUMENTASI)