Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau organisasi
yang berafiliansi dengan partai politik mana pun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan dimana pun dengan semestinya.
Drs. H. Agustar M