I.

Identitas Pasien

Nomor Rekam Medis Jenis Kelamin

Nama Lengkap Tanggal Lahir

Tanggal Masuk Tanggal Keluar  

Unit Pelayanan   Kamar/Kelas  

Diagnosa  

II. Rincian insiden

Dikirim Ke :  -- Pilih PJ Mutu --

Tanggal & waktu insiden 2021-10-01 16: Jenis insiden

:  -- Pilih --

Judul insiden
Kronologis insiden dan dampak

Tempat insiden

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden : Insiden terjadi pada :

Dokter Pasien

Perawat Pengunjung

Petugas lainnya Pendamping/Keluarga pasien

Pasien Karyawan(lapor ke K3RS)

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Insiden Menyangkut Pasien :

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Pasien Rawat Inap

Anak dan Subspesialisasinya Pasien Rawat Jalan

Bedah dan Subspesialisasinya Pasien Gawat Darurat

 
Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anestesi dan Subspesialisasinya

 Kulit dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Urologi dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Orthopedi dan Subspesialisasinya

Bedah Saraf dan Subspesialisasinya

Gigi Mulut dan Subspesialisasinya

Rehab Medik dan Subspesialisasinya

Akupunktur dan Subspesialisasinya

Unit / departemen terkait kejadian insiden

:  -- Pilih Unit / Departemen --

Akibat Insiden Terhadap Pasien : Tindakan dilakukan oleh :

Kematian Tim : terdiri dari :...

Cedera Irreversibel / Cedera Berat Dokter

Cedera Reversibel / Cedera Sedang Perawat

Cedera Ringan Petugas Lainnya

 
Tidak Ada Cedera

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian,

dan hasilnya
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit
Ya  Tidak
kerja saudara?

Apakah insiden terkait alat medik ?

Ya    Tidak