PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021

Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :

Bulan : JANUARI

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI
1 4-Jan-21 3302201606760002 Nur Aeni 44 Bojongsari 4/4 P F20 B v v

2 4-Jan-21 3302204902970001 Fitri Alfianingsih 23 Pliken 5/4 P F20 B v v

3 4-Jan-21 3302202102000002 Ilham Fadly 20 Kramat 5/3 L F20 B v v

4 5-Jan-21 3302200802680002 Kuwat 52 Ledug 3/5 L F20 B v v

5 6-Jan-21 3302204210900002 Mudrikah 30 Karang Tengah 6/2 P F20 B v v

6 7-Jan-21 3302200606990001 Bayu Prasetyo 21 Pliken 3/2 L F20 B v v

7 7-Jan-21 3302200908870002 Misno 31 Pliken 3/ L F20 B v v

8 13-Jan-21 3302205612820007 Ponirah 38 Pliken 1/2 P F20 B v v

9 16-Jan-21 3302200808790006 Yulianto 42 Pliken 5/2 L F20 B v v

10 18-Jan-21 3302201103980001 Sugianto 22 Pliken 1/7 L F20 B v v
11 27-Jan-21 3302205708720002 Sri Rohyati 49 Kramat 3/1 P F20.5 B v v

12 30-Jan-21 3302204504840002 Sri Endahwati 37 Karang Tengah 6/2 P F20.9 B v v

PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : FEBRUARI

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 2-Feb-21 3302202303930002 Ade Fitrianto 27 Bojongsari 3/3 L v B v v

2 10-Feb-21 3302200606990001 Bayu Prasetyo 21 Pliken 3/2 L v L v v

3 11-Feb-21 3302204910740001 Azizah 46 Pliken 2/3 P v B v v

4 11-Feb-21 3302205306900001 Wahyuni 31 Ledug 3/1 P v B v v

5 13-Feb-21 3302206308820003 Siti Nur Pulastri 38 Karang Tengah 1/1 P v B v v

6 15-Feb-21 3302200201820003 Trio 38 Bojongsari 2/3 L v B v v

7 20-Feb-21 3302200110750005 Cholidin 46 Sambeng Kulon 2/1 L v B v v

8 22-Feb-21 3302200602840001 Achmad Amirudin 36 Karang Tengah 3/1 L v B v v

PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : MARET

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 3-Mar-21 3302201907760001 Kasirin 45 Bojongsari 4/2 L v B v V

2 9-Mar-21 3302200807910001 Purnama Aji P 29 Bojongsari 2/2 L V B v v

3 10-Mar-21 3302200909790001 Maryono 32 Pliken 8/6 L V B v v

4 15-Mar-21 3302200201820004 Surip 38 Ledug 4/2 L V B v v

Kunjungan
5 16-Mar-21 3302206503620003 Siti Khumayah 56 Purwodadi 1/1 P v B rumah v

6 22-Mar-21 3302201307960001 Asep Waluyo 25 Pliken 5/4 L V B v v

7 23-Mar-21 3302202101920004 Widi Hartanto 29 Kramat 5/1 L V B v v

8 23-Mar-21 3302201802870002 Tono 31 Pliken 1/2 L V B v v

Kunjungan
9 29-Mar-21 3302202102000002 Ilham Fadly 21 kramat 5/3 L V L rumah v

10 30-Mar-21 3302204712690001 Eti Umiati 51 kramat 2/1 P V B v v

PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : APRIL

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 1-Apr-21 3302202201790001 Paryono 40 Pliken 3/1 L V B V V

2 9-Apr-21 3302207112580007 Runtiyah 62 Ledug 1/1 P V B V V

3 10-Apr-21 3302202102000002 Ilham Fadly 21 Kramat 5/2 L V L V V

4 12-Apr-21 3302200908870002 Misno 34 Pliken 3/9 L V L V V

5 13-Apr-21 3302204210900002 Mudrikah Hartiningrum 31 Karang Tengah 6/2 P V L V V

6 22-Apr-21 3302200808790006 Yulianto 42 Pliken 5/2 L V L V V

7 24-Apr-21 3302205708720002 Sri Rohyati 48 Kramat 3/1 P V L V V

8 26-Apr-21 3302200309910002 Aan Widodo 29 Pliken 4/5 L v B v v

PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : MEI

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 4-May-21 3302200802680002 Kuwat 51 Ledug 3/5 L v L v v

2 5-May-21 3302204504840002 Sri Endahwati 37 Karang Tengah 6/2 P v L v v

3 5-May-21 3302202303930002 Ade Fitrianto 28 Bojongsari 3/3 L v L v v

4 8-May-21 3302200201820003 Trio 39 Bojongsari 2/3 L v L v v

5 10-May-21 3302205306900001 Wahyuni 31 Ledug 3/1 P v B v v

6 10-May-21 3302201103980001 Sugianto 23 Pliken 1/7 L v B v v

7 19-May-21 3302201907760001 Kasirin 44 Bojongsari 4/2 L v B v V

PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : JUNI

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 3-Jun-21 3302200510830002 Purwoko 35 Pliken 1/4 L v B v v

2 5-Jun-21 3302200606990001 Bayu Prasetyo 22 Pliken 3/2 L v L v v

3 9-Jun-21 3302200909790001 Maryono 42 Pliken 8/6 L v L v v

4 11-Jun-21 3302204404880003 Ani Supriatni 31 Sambeng Kulon 2/3 P v B v v

5 12-Jun-21 3302200908870002 Misno 34 Pliken 3/9 L v L Inj. Skizonoat v

6 14-Jun-21 3302206009940004 Endah Stia 27 Pliken 2/3 P v B v v

7 15-Jun-21 3302200807910001 Purnama Aji 27 Bojongsari 2/2 L v L v v

8 18-Jun-21 3302205306900001 Surip 38 Ledug 4/2 L v L v v

9 25-Jun-21 3302200602840001 Ahmad Amirudin 34 Karang Tengah 3/1 L v L v v

10 25-Jun-21 3302201802870002 Tono 28 Pliken 1/2 L v L v v

11 29-Jun-21 3302205602980001 Eka Nur Fitriani 23 Pliken 1/3 P v B v v

12 29-Jun-21 3302204712690001 Eti Umiati 52 Kramat 2/1 P v L v v

PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : JULI

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 1-Jul-21 3302200906800001 Kirun 41 Bojongsari 3/2 L V B V V

2 7-Jul-21 3302202201790001 Paryono 42 Pliken 3/1 L V L V V

3 9-Jul-21 3302207112580007 Runtiyah 60 Ledug 1/1 P V L V V

4 12-Jul-21 3302200908870002 Misno 31 Pliken 3/9 L V L V V

5 26-Jul-21 3302205708720002 Sri Rohyati 46 Kramat 3/1 P V L V V

6 29-Jul-21 3302200808790006 Yulianto 41 Pliken 5/2 L V L V V
PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : AGUSTUS

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 2-Aug-21 3302202303930002 Ade Fitrianto 27 Bojongsari 3/3 L v L v v

2 6-Aug-21 3302204210900002 Mudrikah Hartiningrum 31 Karang Tengah 6/2 P v L v v

3 12-Aug-21 3302204504840002 Sri Endahwati 34 Karang Tengah 6/2 P v L v v

4 12-Aug-21 3302201103980001 Sugiyanto 21 Pliken 1/7 L v L v v

5 13-Aug-21 3302200908870002 Misno 31 Pliken 3/9 L v L Inj Sikzonoat v

6 16-Aug-21 3302201907760001 Kasirin 45 Bojongsari 4/2 L v L v v

7 20-Aug-21 3302200201820003 Trio 38 Bojongsari 2/3 L v L v v

8 26-Aug-21 3302200309910002 Aan Widodo 30 Pliken 4/5 L v L v v

9 30-Aug-21 3302200708010001 Abdul Asrul 19 Pliken 8/6 L v B v v

10
PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : SEPTEMBER

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI

1 1-Sep-21 3302205201570003 Kiwen 64 Bojongsari 5/1 P v B v v

2 2-Sep-21 3302200510830002 Purwoko 37 Pliken 1/4 L v L v v

3 3-Sep-21 3302200606990001 Bayu Prasetyo 22 Pliken 3/2 L v L v v

4 4-Sep-21 3302200801840001 Slamet Waluyo 34 Pliken 4/6 L v L v v

5 6-Sep-21 3302206512810002 Kuntarti Endah Nur C 40 Kramat 5/3 P v B v v

6 8-Sep-21 3302200909790001 Maryono 42 Pliken 8/6 L v L v v

7 10-Sep-21 3302204809770001 Sri Nasriah 44 Pliken 6/1 P v B v v

8 10-Sep-21 3302204263620001 Enci Haswati 59 Pliken 4/2 P v B v v

9 10-Sep-21 3302205012580001 Sunidah 63 Pliken 5/4 P v B v v

10 10-Sep-21 3302205105550001 Darjati 66 Pliken 5/4 P v B v v
11 10-Sep-21 3302200110750001 Waridon 46 Pliken 3/6 L v B v v

12 10-Sep-21 3302205808060003 Fina Afnenda 15 Pliken 5/6 P v B v v

13 10-Sep-21 3302205004820001 Kasmi 39 Pliken 4/7 P v B v v

14 15-Sep-21 3302205602980001 Eka Nur Fitriani 23 Pliken 1/3 P v B v v

15 16-Sep-21 3302200908870002 Misno 34 Pliken 3/9 L v L v v

16 20-Sep-21 3302200807910001 Purnama Aji 27 Bojongsari 2/2 L v L v v
17 24-Sep-21 3302204910740001 Azizah 47 Pliken 2/3 P v L v v
18 24-Sep-21 3302201307960001 Asep Waluyo 25 Pliken 5/4 L v L v v
19 28-Sep-21 3302204712690001 Eti Umiati 52 Kramat 2/1 P v L v v
20 29-Sep-21 3302200110750005 Cholidin 41 Sambeng Kulon 2/1 L V L v v
21 30-Sep-21 3302200906800001 Kirun 41 Bojongsari 3/2 L V L v v
PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : OKTOBER

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI
PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : NOVEMBER

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI
PENCATATAN HARIAN (FORM A) Tahun : 2021
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas Kode :
Bulan : DESEMBER

Nama Puskesmas : Puskesmas Kembaran II Kabupaten/ Kota : Banyumas

Kecamatan/ Kelurahan : Kembaran/ Kramat

Kode Diagnosis Terapi Sistem Pembayaran

No Tanggal NIK Nama Umur Alamat/ Desa L/P B/L
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan Umum BPJS Mandiri BPJS PBI