FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No.Register Tanggal

Nama Tgl lahir Usia Sex

/ /  pria  wanita
Alamat Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 ambulans  polisi sendiri  kendaraan
umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya  tidak  sadar  rangsang verbal  keluarga  polisi
 rangsang nyeri  tidak sadar  datang sendiri  lain2
:_________
Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam : Riwayat kesehatan : (SAMPLE)
Keluhan utama

Riwayat penyakit keluarga :

Alergi : Alcohol :  ya  tidak Drug abuse  ya 

tidak
Perokok :  ya  tidak
Kategori triase :  P1  P2  P3  DOA TB : Cm BB : Kg
Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 Temp. Status mental :
/ (%) ………..°C  sadar penuh  tidak sadar
 ax PR  respn thd verbal
oral  respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
BREATHING/pernafasan Suara nafas :
CRT  < 2 dtk  > 2 dtk
 ada  tidak Jelas/bersih ____ka/____ki
Kulit  normal  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi ____ka/____ki
 kering/hangat  panas  dingin  pucat
 retraksi  dangkal Wheeze ____ka/____ki
 mottled  sianosis
 cepat  batuk Creckels ____ka/____ki
Membrane mukosa  kering  lembab
Absent ____ka/____ki
 dalam  stridor
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml
………..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Nyeri :  ada  tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : skala nyeri : (1-10) Nyeri dada sekarang  ya  tidak
Menyebar ke :  menyebar  tidak menyebar

Denyut jantung  regular  irregular

Kualitas : waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Edema  ya  tidak
 tajam  tumpul  pernah nyeri seperti ini sebelumnya Lokasi :
 kram  diremas  lama  singkat
 terbakar  tertusuk
 tertekan  kolik Lain-lain :

 hilang timbul  menetap

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
 lembut  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan semua  normal
 guarding  bruising  benda menancap  normal ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  edema  hematuria
 RUQ  RLQ  LUQ LLQ  laserasi  inkontinensia
Lain-lain :  abrasi  urgency
 lain-lain:  tidak mampu BAK
Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi
 normal  Gravid  abortus  baik
 nyeri ___ka/___ki ___________________  obesitas
 drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina  ya  tidak  kurus
 tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge  ya  tidak  penurunan progresif 10kg dalam
Lain-lain : Kontrasepsi : _________________ 1bln
Menstruasi terakhir :___________  peningkata progresif 10kg dalam
Lain-lain : 1bln
Fungsi penglihatan
Situasi kehidupan Hambatan belajar
 normal
 hidup sendiri Mampu belajar  ya  tidak
 kabur
 bersama keluarga  tidak stabil
Lain-lain :
 bersama teman  emosional

Deficit kronis  rumah perawatan/jompo  kognitif

 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  homeless  pendengaran /bicara

 tuli  paralisis  mastectomy  bahasa

Lain-lain:

Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :

A : Abrasi  tidak ada  USG
B: Bruise  darah lengkap  X Ray
Bu : Burn  BUN  MRI
E : eritema  enzim jantung  CT scan
L : laserasi
 elektrolit  lain-lain
P : Ptekie
 glukosa
Pu : Pressure ulcer
 tes fungsi hati
R : Rash
 gas darah arteri
S : Scar
 alcohol dalam darah
ST: stoma
 HIV serologi
U : Ulcer
O : other (tato,  EKG
amputasi,  monitor jantung

perubahan warna)  oksmetri nadi

 tes kehamilan
  urinalisis
Dx. Medis Tindakan Evaluasi Dx. Tindakan Evaluasi
Keperawatan

MEDIKASI PROSEDUR
 orofaringeal airway  terapi nasogastrik
 nasofaringeal airway  kateter urin
 intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
________________
 terapi nebulizer  perawatan orthopedic
______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
 KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi  pindah ke ruang ………………………  lain-
lain…………………….

Nama & ttd perawat

( )
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN/NY .....................

DENGAN ..........................................................
DI ...................................................................................

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : .....................................................
Umur : .....................................................
No. Register : .....................................................
Agama : .....................................................
Alamat : .....................................................
Pendidikan : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Tanggal masuk RS : .....................................................
Diagnosa Medis : .....................................................

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : .....................................................
Umur : .....................................................
Agama : .....................................................
Alamat : .....................................................
Pendidikan : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Hubungan dengan klien : .....................................................

II. SURVEY PRIMER

a. AIRWAY
 Sumbatan : Benda asing, lidah, sputum, darah
 Posisi kepala : .............................
b. BREATHING
 Batuk : produktif, tidak produktif, nyeri dada, ekxpansi paru
  Pola nafas : dalam, dangkal, cepat, lambat, sesak nafas
 Frekwensi nafas : berapa kali/menit, teratur/tidak, apneu
 Suara nafas : vesikuler, wheezing, ronchi, crackels
 Dispneu : saat aktivitas, tanpa aktivitas, tanpa alat tambahan
c. CIRCULATION
 Tekanan darah, suhu
 Nadi : kuat/lemah, teratur/tidak teratur, aritmia
 Ekstremitas dingin
 Mimisan, epistaksis
 Edema
 Gemeteran kesemutan
 Nyeri dada
 CRT : 2-3 detik, > 3 detik

d. DISABILITY
 GCS : 3-8, 9-12, 13-15
 Reflek pupil
 Neurosensorik/musculoskeletal : spasme otot, parestesia, perubahan pergerakan, kekuatan otot
e. EXPOSURE
 Kerusakan jaringan
 Fraktur, krepitasi
 Dislokasi, luxatio
 Luka baker
 Edema
III. SURVEY SKUNDER
a. Keadaan umum klien
b. Riwayat penyakit sekarang
Keadaan klien saat dikaji
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat masuk rumah sakit klien
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium
 X-Ray, USG, EKG, ECG
V. DATA TAMBAHAN
 Terapi cairan yang diberikan
  Obat-obatan yang diberikan

VI. DATA ANALISA

Nama : ................................... No. Reg. : ...................................

Umur : ...................................
No. Tanggal Data Penyebab Masalah

VII. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1.
2.
3.
4.
5.

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : ................................... No. Reg. : ...................................

Umur : ...................................
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan Dan Kriteria hasil
IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ................................... No. Reg. : ...................................

Umur : ...................................
No. Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TT
X. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : ................................... Ruang : ...................................

Umur : ................................... No. Reg.: ...................................
No. Tanggal/
Perkembangan TT
DX Jam
S:

O:

A:

P: