RESUME KASUS

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS UMUM

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kota padang

Tempat/tgl lahir : 02-02-1953

Agama : Islam

Usia : 67 tahun

Suku Bangsa : Minang

Tanggal MRS : 21 - 10 - 2021

Tanggal Pengkajian : 27 - 10 - 2021

Diagnose medis : ADHF

a. Alasan masuk rumah sakit : Pasien merupakan pasien rujukan dari

Rumah Sakit Umum BMC Padang, dirujuk dengan diagnosa ADHF.

Dirujuk dengan keluhan sesak semakin meningkat sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan awal dirasakan sesak

sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan ketika

aktivitas ringan.

b. Keluhan utama: Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu

dan semakin meningkat sejak 1 minggu yg sebelum masuk rumah sakit,

saat ini pasien mengatakan sesak dan mual sudah tidak ada, CRT > 2 detik
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Keluarga langsung membawa

pasien ke rumah sakit.

d. Riwayah kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan pasien dahulu ada seorang perokok berat dalam

sehari menghabiskan 24 batang selama 20 tahun dan berhenti sejak 5 bulan

ini.

1. Keadaan umum dan kesadaran

Keadaan umum : sedang

Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 =15

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/64 mmHg, HR : 90 x/menit, RR : 26 x/menit,

Temp axilla: 37,0 oC

3. Pengukuran antropometri

Berat badan : 67 Kg, Tinggi badan : 170 cm, BMI : 23,18 m2

4. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

 Kepala
Kepala Distribusi rambut merata, tidak mudah tercabut,
kulit kepala bersih.
Mata Refleks pupil (+), ukuran pupil 3/3 Konjungtiva
anemis (-), sclera ikterik (-)
Telinga Simetris, tidak tampak serumen
Hidung/sinus Tidak tampak kelainan, NGT (-)
Mulut Simetris, Caries (+), stomatitis (-), mukosa
mulut lembab
Leher
Inspeksi Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid, JVP
5+0 Cm H2O
Palpasi Tidak teraba massa, deviasi trakea (-), Tidak
teraba pembesaran kelenjar getah bening
Dada
Paru I : Statis, simetris kiri kanan
P : Tactil Fremitus ka/ki sama besar,
Pengembangan thorak sama besar
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Vesikuler. Rh -/-, Wh -/-
Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Redup, Batas jantung atas 2 jari ICS 2 medial
sternum dan batas bawah jantung ICS 5 mid
clavicula sinistra
Auskultasi Suara jantung normal
Payudara dan ketiak
Inspeksi Tidak tampak kelainan
Palpasi Tidak teraba massa
Abdomen
Inspeksi Tidak tampak lesi pada abdomen, , abdomen
tidak tampak membuncit, distensi (-)
Palpasi Tidak teraba massa padat pada perut, Nyeri
tekan (-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising Usus (+) Normal
Genetalia
Inspeksi Tidak tampak kelainan
Hasil pemerikPemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 10,4 gr % 12-14
Ht 33 % 37 – 48
Leukosit 13.900 /mm3 5000-10.000
Trombosit 190.000 ui 150.000-400.000
Total kolesterol 192 mg/dl < 220
HDL Kolesterol 58 mg/dl > 65
LDL kolesterol 114 mg/dl < 150
Trigliserida 99 mg/dl < 150
Asam Urat 4,2 mg/dl 2,4 – 5,7
SGOT 34 u/l < 32
SGPT 20 u/l < 31
Magnesium 1,3 mg/dl 1,9 – 2,5
Kreatinin darah 0,8 mg/dl 0,6 – 1,1
PH 7,40 mmHg 7,35 – 7,45
pCO2 32 mmHg 35 – 45
pO2 60 mmHg 80 – 100
Na+ 136 mmol/L 135 – 145
K+ 3,1 mmol/L 3,5 – 5,5
Hct 27 % 37 – 48
HCO3- 19,8 mmol/L 22 – 26
BE (B) -4,4 mmol/L (-2) – (+2)

a. Penurunan Curah Jantung b.d Penurunan kontraksi jantung

b. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Kurangnya Kontraktilitas

Jantung
A. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. NURSING OUTCOMES
NURSING DIAGNOSES (NANDA)
CLASSIFICATION (NOC)
1. Penurunan Curah Jantung a. Cardiac Pump Effectiveness
Definisi : ketidakadekuatan darah yang Indikator :
dipompa oleh jantung untuk memenuhi
1) Systolic blood pressure dalam
kebutuhan metabolisme tubuh.
rentang normal
Batasan karakteristik : 2) Diastolic blood pressure dalam
rentang normal
a. Perubahan frekuensi/ irama jantung
3) Tidak ada bunyi jantung
b. Perubahan preload
abnormal
c. Perubahan afterload
4) Tidak terjadi angina
d. Perubahan kontraktilitas
5) Tidak ada edema perifer
e. Perilaku /Emosi
6) Tidak ada edema paru
7) Tidak dispnea saat istirahat
8) Aktivitas toleran
9) Tidak sianosis
b. Circulation Status
Indikator :
1) Systolic blood pressure dalam
rentang normal
2) Diastolic blood pressure dalam
rentang normal
3) Pulse pressure dalam rentang
normal
4) AGD (PaO2 dan PaCO2) dalam
b. Vital Sign Monitoring
rentang normal
5) Tidak asites
NURSING INTERVENTIONS
CLASSIFICATION (NIC)
a. Cardiac Care
Aktivitas :
1) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
durasi, frekuensi)
2) Catat adnya disritmia jantung
3) Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output.
4) Monitor status kardiovaskuler
5) Monitor status pernafasan yang menandakan
Heart Failure
6) Monitor abdomen sebagai indicator adanya
adanya penurunan fungsi
7) Monitor balance cairan
8) Monitor adanya perubahan perubahan
tekanan darah
9) Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10) Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11) Monitor adanya dispnea, ortopnea, dan
takipnea
12) Anjurkan untuk menurunkan stres
Aktivitas :
 c. Vital signs 1) Monitor TD, nadi, suhu dan RR
Indikator : 2) Monitor vital sign pasien saat berbaring,
1) Denyut jantung apikal dalam duduk, berdiri
rentang normal 3) Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan
2) Irama denyut jantung dalam dan bandingkan
rentang normal 4) Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan
3) Denyut nadi radial dalam rentang setelah aktivitas
normal 5) Monitor kualitas nadi
4) Tekanan Systole dan Diastole 6) Monitor jumlah dan irama jantung
dalam rentang normal 7) Monitor bunyi jantung
8) Monitor suara paru
9) Monitor pola pernafasan abnormal
10) Monitoradanya sianosis perifer
11) Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

Ketidakefektifan Pola Nafas a. Respiratory Status : Ventilation a. Airway Manajemen

Definisi : Indikator : Aktivitas :
Inspirasi dan / ekspirasi yang tidak 1) Respiratory rate dalam rentang 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
memberi ventilasi adekuat. normal ventilasi
2) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Batasan Karakteristi : 2) Tidak ada retraksi dinding dada
nafas tambahan.
a. Pernafasan cuping hidung 3) Tidak mengalami dispnea saat 3) Monitor respirasi dan status O2
b. Takipnea istirahat
c. Dispnea
4) Tidak ditemukan orthopnea b. Oxygen Therapy
d. Penurunan tekanan ekspirasi
Aktivitas :
b. Respiratory : Airway Patency 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2) Monitor aliran oksigen.
Indikator : 3) Pertahankan posisi pasien.
1) Respiratory rate dalam rentang 4) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi.
normal 5) Monitor adanya kecemasan
2) Pasien tidak cemas
3) Menunjukkan jalan nafas yang
 paten c. Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
1) Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2) Monitor kualitas nadi
3) Monitor suara paru
4) Monitor suara pernafasan
5) Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit

3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan a. Circulation Status a. Oxygen Therapy

Perifer
Indikator :
Definisi :
1) Systolic blood pressure dalam
Penurunan sirkulasi darah ke perifer rentang normal
yang dapat mengganggu kesehatan. 2) Diastolic blood pressure dalam
rentang normal
Batasan Karakteristik :
3) Pulse pressure dalam rentang
a. Waktu pengisian kapiler > 3 detik normal
b. Warna kulit pucat saat elevasi
4) Tidak asites
c. Penurunan nadi perifer
d. Perubahan tekanan darah di b. Tissue Perfusion : Peripheral
ekstremitas
Indikator :
e. Pemendekan jarak total ang
ditempuh dalam uji berjalan selam 1) CRT (jari tangan dan kaki)
enam menit dalam batas normal
2) Suhu kulit ekstremitas dalam
rentang normal
3) Blood pressure dan MAP dalam
rentang normal
Aktivitas :
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Atur peralatan oksigenasi
3) Monitor aliran oksigen
4) Pertahankan posisi pasien
5) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
6) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
b. Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
1) Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2) Monitor kualitas nadi
3) Monitor suara paru
4) Monitor pola pernapasan yang banormal
5) Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
c. Peripheral Sensation Management
Aktivitas :
1) Monitor adanya paratese (kesemutan)
2) Batasi gerakan kepala, leher, dan punggung
3) Monitor adanya tromboplebitis dan vena
 thromboembolism
28-09-2021
Implementasi SOAP
S:
1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
Pasien mengatakan masih terasa sesak
ventilasi
2. Memonitor respirasi dan status O2
O:
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
- Pasien mampu untuk teknik nafas dalam
4. Memonitor aliran oksigen.
- TD: 110/79 mmHg
5. Mempertahankan posisi pasien.
6. Mengobservasi adanya tanda-tanda - N: 87 x/mnt

hipoventilasi. - RR: 24x/mnt

7. Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR

A: Masalah pola nafas belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 Posisi semi fowler
 Monitor pemberian oksigen