Laporan Kasus CKD ROY Arik IW

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019
Roy
APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

PADA KLIEN DENGAN Chronic Kidney Disease (CKD)
Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Urologi:
I. INFORMASI UMUM Tanggal : 4 November 2014 Waktu: 10.00 WIB

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N RM : 01.05.49.91

Umur : 55 Tahun Jenis kelamin :P
Agama : Islam Pendidikan :
terakhir
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jondul Padang
Diagnosa :CKD St IV + DM Tipe II

Medis
Utama
B. Identitas Penanggung jawab
Nama : Iskandar Umur : 55 Tahun

Pendidika : SMA
n terakhir
Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Suami
No Tlp :
Alamat : Jondul Padang
C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Muntah disertai warna merah kecoklatan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien msuk IGD RSCM pada tanggal 9 Oktober 2014 jam 00.24 WIB dengan keluhan
utama muntah disertai warna merah kecoklatan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.
Muntah satu kali dengan warna merah kecoklatan ± 200 cc, sejak 2 minggu ini BAB
hanyaa satu kali dengan perut kembung, demam tidak ada. Sejak empat bulan yang lalu
pasien hanya berbaring karena tulang belakang nyeri, pasein control di poli bedah
1 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah Aplikasi 1 – F. Kep Universitas Andalas

Roy
ortopedi, direncanankan akan dilakukan operasi. Tidak ada nyri dada, sesak nafas dan
kejang/suara pelo. Sejak 13 bulan yang lalu pasien mengalami serangan jantung, dipasang
stent dua buah di RSCM. Pasien juga dinyatakan gagal ginjal dan cuci darah rutin. Pasein
sudah terpasang cimino. Pasien cuci darah pada hari selasa dan jum’at. Sejak 14 tahun
yang lalu pasien dinyatakan DM, pernah pakai insulin 6 bulan yang lalu. Sejak 2 bulan
terakhir gula darah pasien terkontrol dengan diet. Keluarga pasie ada yang mempunyai
sakit DM yaitu saudara pasien.
Allergy
Obat :Tidak Ada
Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
Lainnya :
Riwayat operasi
 Tidak ada tahun _________________
 __________________________________ tahun _________________
 ___________________________________ tahun _________________
Riwayat penyakit masa lalu :

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit TB Paru
Riwayat penyakit keturunan :

√DiabetesHipertensi Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak ada
Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal 29 September 2014

Cefepime 1 x 1 gram
Metrodinazole 3 x 500 mg
Omeperazole 2 x 40 mg
Sucralfat 3 x 15 ml
Asam Folat 1 x 15 mg
Bicnat 3 x 500 mg
CaCO33 x 500 mg
B123 x 50 mg
Laxadine 3 x 15 mg
Pregabalin 2 x 75 mg

Roy
Paracetamol 3 x 500 mg
Ondansetron 3 x 4 ml (IV)
Plavix 1 x 750 mg
Cefixime 2 x 1 gram
Ondansetron 1 x 45 mg (PO)
II. ADAPTASI (TAHAP I)

A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : √Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya Fatique √TidakYa
Inspeksi :
Nafas : RR: 20 x/mnt Irama : √Normal  Bradypnea Takypnea
Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris : Tidak √Ya
Retraksi dada : √Tidak Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + Kiri +
Perkusi :
√Resonance Letak : area semua
lapangan paru.
hiperresonance Letak ____________
Flat Letak ____________
Dullnes Letak ____________
Tympany Letak ____________
Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial ___________________  Krakles Tidak Ada
 ronchovesikuler ___________________ Whezze Tidak Ada
√Vesicukuler Sebagian besar area Ronchi Tidak Ada
paru.
Friction Rub Tidak Ada
Lainnya: Tidak ada
b. Lab :

Roy
Tanggal 27 September 2014

Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,423 7,35 – 7,45 L
PO2 72,2 75,00 – 100,00 mmHg H
PCO2 38,5 35,00 – 45,00 mm Hg L
HCO3 25,4 22,00 – 24,00 L
mEq/liter
Sa02 93,3 95 – 100% N
BE (Base +1,70 - 2 smp 2 mEq/liter
excess /
kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Radiologi Paru:
Tidak ada kelainan, Cordan Pulmo dalam batas normal.
2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 150/80mmHg Nadi : 81x/mnt Irama : √Reguler Irreguler
Konjungtiva : Normal√Pucat Kekuatan :√KuatLemah
Absent
Membran : √NormalPucat Sianosis : Ya √Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat : Ya√Tidak
Kapillary refill :< 2 detik Akral : Ya √Tidak
dingin
CVP : - JVP : 5 – 2 cmH2O
Bunyi jantung : √S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi : 27 September 2014
Hemoglobin 8,6 g/dL 12.0-15.0
Hematokrit 25,6 % 36.0-46.0
Eritrosit 2,87 x 106 /µL 4,3 – 5,5
Trombosit 519 x 103/mm3 150-400 x103/mm3
PT 12 9.8 – 12.6
APTT 48,1 31.0 – 47.0
Tanggal :25 September 2014

Roy

Hematokrit 28,3 % 36.0-46.0
Hematologi : 24 September 2014

Hematokrit 30,1 % 36.0-46.0
PT 11,9 9.8 – 12.6
APTT 46,3 31.0 – 47.0
c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)
3. Nutrisi
a. Fisik
TB : 170cm BB : 65Kg IMT : 22,4 kg/cm2 (Normal)
Gangguan : √Tidak nafsu makan √Mual √ Muntah : ± 200 cc/hr

makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet :
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan sebelum masuk rumah sakit nafsu makannya
menurun dan sampai saat ini masih belum begitu bernafsu makan.
Jenis makan ringan/selingan
Susu cair, jus buah
Konsumsi suplemen:  Ya √ Tidak

Nama
:___________________________________________________
_______________________________________________________
_
_______________________________________________________
_
Kebiasaan:
Roy
 merokok : ___________________btg/hr/minggu
 alkohol : _____________________gls/hr/minggu
 soda : _____________________gls/hr/minggu
 kopi : ___________________gls/hr/minggu
 teh : _____________________gls/hr/minggu
 konsumsi gula : _________________sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu
Diet saat ini : Hasil Konsul Ahli gizi:

Energi : 2208 KKal ( 30 kal/ Kg BB)
Protein : 75,6 g ( 1,2 g/ Kg BB)
Lemak : 69 g (25%)
Karbohidrat : 311,89 (62%)
Cair Diet Makanan saat ini Diet DM

Lunak Jenis makanan dan minuman
√Padat Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
Diet makanan dari rumah sakit
Jenis makan ringan/selingan

Susu dan puding yang disediakan oleh RS
Klien mengeluhkan masih tidak selera makan dengan makanan yang
disediakan oleh rumah sakit, klien hanya menghabiskan 1/3 dari
porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit.
Abdomen :
Inspeksi : √Normal Asites ___-____cm Stoma Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Roy
Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : √normal  meningkat  menurun  absent
LUQ : √ normal meningkat  menurun  absent
RLQ : √ normal meningkat  menurun  absent
LLQ : √ normal meningkat  menurun  absent
Perkusi √Normal Abnormal di Quadran ______________
Palpasi √ Lunak  Padat  Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan Pembesaran hati Pembesaran Spleen
b. Lab : pada tanggal 27 September 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin 8,6 g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit 25,6 % 40.0 - 50.0
MCHC 33,6 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 519 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 13 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
Kreatinin Darah 3,90 mg/dL 0.60 – 1.30
GFR 15,7 Ml/min/1,73 m2
Ureum darah 51 mg/dL < 50

Roy
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah 131 mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah 3,94 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 96,8 mEq/L 94.0 – 111.0
Glukosa Sewaktu 174 mg/dL <200
Lab pada tanggal 25 September 2014

HEMATOLOGI
Hematokrit 28,3 % 40.0 - 50.0
MCHC 33,6 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 484 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 11,57 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
GFR 11,6 Ml/min/1,73 m2
ELEKTROLIT
Calsium (Ca) 8,3 mg/dL 8,8 – 10,2
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien 12 Detik 9.8 – 12.6
Kontrol 10,8 Detik
APTT
Roy
Pasien 48,1 Detik 31.0 – 47.0
Kontrol 33,1 Detik
d-Dimer Kuantitatif 500 µg/dL 0.0 – 0.3
Albumin 2,87 g/dL 3,5 – 5,2
Laju Endap darah 65 Mm 0 – 10
Lab pada tanggal 24 September 2014

HEMATOLOGI
Hematokrit 30,1 % 40.0 - 50.0
MCHC 32,9 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 414 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 9,74 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
GFR 16,2 Ml/min/1,73 m2
ELEKTROLIT
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien 11,9 Detik 9.8 – 12.6
Kontrol 11,4 Detik
APTT
Roy
Pasien 46,3 Detik 31.0 – 47.0
Kontrol 30,8 Detik
Kadar fibrinogen 331,5 mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif 600 µg/dL 0.0 – 0.3
Albumin 2,73 g/dL 3,5 – 5,2
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Endoskopi tanggal 23 September 2014)

Hasil :
Esofagus : Mukosa normal, Z line utuh
Gaster : Mukosa hiperemis, erosive, tampak ulkus di antrum. Dilakukan biopsy.
Duodenum: Mukosa hiperemes, tampak massa di D1 menonjol, agak rapuh.
Dilakukan biopsy.
Kesimpulan :
Gastritis Erosif
Ulkus Gaster
Duodenitis dengan Massa di D1
Saran:
Tunggu hasil biopsy, stop NSAID, terapi PPI, Sucralfat.
4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 3 – 5 x/hr Saat sakit : pasien terpasang kateter
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 cc Saat sakit : urine 6 jam : 250 cc
Warna √ Kuning Merah
Penggunaan : Tidak ada
obat dieuretik

Roy
BAB : Keluhan : susah BAB dalam 1 minggu hanya 1 kali BAB.

 Belum BAB 7 hari
 Konstipasi ____-___hari
 Diare ________-___hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 1 x/2hr Saat sakit : 1 x 1 minggu
Warna √Kuning Merah  Hitam
Penggunaan BAB sebelumnya di rumah sakit menggunakan pencahar
obat pencahar
b. Lab : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

Tidak dilakukan
5. Aktivitas dan Istirahat
a. Fisik
ADL  Independent Bantuan sebagian√Dependent
Kemampuan Sendiri Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan √Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala √Fleksi √ Ektensi √ Rotasi
rentang gerak Bahu √ Elevasi √ Depresi
Ekstermitas atas kanan
√Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi

Roy
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Tangan 5555 5555
 Kaki 5553 5553
Keluhan Tidur √Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:Tidak ada

dan Istirahat Kualitas tidur : √Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 22 sampai jam 04.30 total : 6.5 jam
Siang : dari jam 12 sampai jam 15total :3jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : Tidak Ada
b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rontgen toraks tanggal 16 September 2014)

Kesan :
Straiht lumbal dengan sonsylosis lumbalis
Destruksi endplate inferior vertebrae 1,3 den endplate inferior vertebrae L4 disertai
penyempitan setelah diskins intervertebrae L3,4
Suspek destruksi pedikel kanan L4
6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 36,50C
Luka √Tidak Ya
 Panjang _________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Roy
Risiko jatuh √Ya Tidak

Tindakan Pemasangan infuse dan kateter
invasif
b. Pemeriksaan diagnostik lain (laboratorium)

Tangga 27 September 2014
Leukosit 13 10^3/µL 5.00 – 10.00

Leukosit 11,57 10^3/µL 5.00 – 10.00
Tanggal 24 september 2014

Leukosit 9,74 10^3/µL 5.00 – 10.00
7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P : Klien menyatakan Nyeri pada pinggang
Q: Nyeri terasa memberat

Roy
R: Nyeri tidak menyebar

S: Klien menilai nyerinya pada sekala 7
T: Nyeri berlangsung saat dilakukan mobilisasi
Penglihatan :Ketajaman : Visus normal, konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik.
Reflek cahaya : + / + 3mm/3mm
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / + Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan : √ Manis √ Asin √ Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan
b. Lainnya
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________
8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : 700cc.
Intake Output
Minum : 600 ml/24 jam Urine : 500ml/24 jam
Intravena : 200ml/24 jam Drain : ____________ ml/24 jam
IWL : 40 ml/hr
Diare : ____________ml/24 jam
Muntah : ____________ ml/24 jam
Roy
Perdarahan : ____________ ml/24 jam
Total : 800 ml/24 jam Total : 540 ml/24 jam

Balance :+ 260 ml
Tanda √Rasa hausKulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit < 3 dtk
Distensi √ Tidak Ya
vena
jugularis
Edema √ Tidak Ya Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other : _____________
b. Lab : Tanggal 27 September 2014
Natrium (Na) Darah 131mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah 3,94mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 96,8mEq/L 94.0 – 111.0

Kalium (K) darah 4,34mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 94,5mEq/L 94.0 – 111.0

Roy
c. Lainnya
Tidak ada
9. Fungsi neurologi
a. Fisik

Roy
Status Mental
Memory : √ Panjang √ Pendek
Perhatian : √Dapat mengulangTidak dapat mengulang
Bahasa : √Baik Tidak
Kognisi : √ BaikTidak
Orientasi : √Orang √ Tempat √ Waktu
Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya: ______________
Saraf koordinasi (cerebral)

Ya Tidak
Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS : E4M6V5 : Composmentis
b. Lainnya
Tidak ada

Roy
10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya √ Tidak
Tremor :  Ya √Tidak
Pankreas Trias DM : √ Ya : riwayat pasienTidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing tidak ada
b. Lab tanggal 27 September 2014

Gula darah sewaktu 174 < 140 mg/dL
c. Lainnya tidak ada

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2019
III. Faktor – Faktor Berpengaruh (Tahap II)

Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan CKD St V dengan Gastropati Uremikum on HD
1. Adaptasi Fisiologis
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
1. Oksigenasi RR : 20 x/menit, pernapasan normal, tidak Tidak ada data Karena semua data Karena semua data
ada otot bantu pernapasan, tidak maladaptif dalam adaptif maka pengkajian adaptif maka pengkajian
menggunakan alat bantu nafas, tidak ada pola oksigenasi stimulus kontekstual stimulus residual tidak
ronchi ataupun wheezing, gerakan paru pasien tidak dilakukan. dilakukan.
simetris, retraksi suprasternal tidak ada,
palpasi fremitus kiri dan kanan, suara nafar
vesikuler. Hasil foto thoraks tidak ada
kelainan pada cordan pulmo.TD : 150/80
mmHg, Nadi : 81 x/mnt, irama regular dan
teraba kuat, konjungtiva anemis, membran
mukosa normal, kulit tidak pucat, sianosis
tidak ada, CRT < 2 detik, JVP : 5 – 2 cmH 2O,
bunyi jantung normal. Lab tanggal
27September 2014: Hb: 8,6 g/dL (12.0 –
15.0), Ht ; 25,6 % (36.0 – 46.0), Eritrosit :
2,87 x 106 /µL2,87 x 106 /µL (4,3 – 5,5),
Trombosit : 519 x 103/mm3 (150-400
x103/mm3), APTT : 48,1 detik ( 31.0 – 47.0).
Lab tanggal 25 September 2014 Hb :9,5 g/dL
(12.0-15.0), Ht : 28,3 % (36.0-46.0),
Trombosit : 484 x 103/mm3 (150-400
x103/mm3). Lab tanggal 24 September 2014
Hb : 9,9 g/dL (12.0-15.0), Ht : 30,1 % (36.0-
46.0), Trombosit : 414 x 103/mm3 (150-400
x103/mm3).
2. Nutrisi Status gizi pasien gizi normal dengan IMT : Intake nutrisi tidak Mual dan muntah yang Penyakit CKD yang

Pengkajian Stimulus
22,4 kg/cm2,Klien tidak terpasang NGT, adekuat dialami oleh pasien sedang dialami pasien
Klien mengeluhkan sebelum masuk rumah
sakit nafsu makannya menurun dan sampai
saat ini masih tidak bernafsu makan.
makanan habis 1/3 porsi, klien juga
mengeluhkan adanya mual dan muntah ± 200
cc, klien tidak mengalami gangguan pada
sensasi rasa, klien tidak mengalami gangguan
bau, klien mendapat menu dari rumah sakit
berupa diet DM 2208Kilo Kalori, dengan
makanan selingan berupa susu dan
pudingyang disediakan oleh rumah sakit,
pemeriksaan lab di temukan kadar Hb 8,6
gr/dl (13.0 - 17.0) (tanggal 27 September
2014) dan Hb 9.5 gr/dL (13.0 - 17.0) dan
albumin : 2,87 g/dL (3,5 – 5,2) (tanggal 25
September 2014) serta Hb : 9,9 gr/dL (13.0 -
17.0) dan albumin : 2,73 g/dL (3,5 – 5,2)
(tanggal 24 September 2014). Kemudian dari
hasil pemeriksaan endoskopi ditemukan
kesimpulan Gastritis Erosif, Ulkus Gaster
dan Duodenitis dengan Massa di D1 (tanggal
23 september 2014).
3. Eliminasi Pasien mengeluhkan susah untuk BAB, BAB Intake cairan dan Mual dan muntah yang Penyakit CKD yang
hanya 1 kali dalam 1 minggu, BAB serat tidak adekuat dialami oleh pasien sedang dialami pasien
sebelumnya menggunakan obat pencahar,
saat ini pasein belum BAB selama 7 hari,
flatus (+), bising usus 4 x/ menit
Saat ini pasien terpasang kateter, Klien tidak

Pengkajian Stimulus
mengeluhkan BAK,urine pasien selam 6 jam
250 cc, tidak ada nyeri, warna urin kuning
dan bau khas.
4. Aktivitas dan
Istirahat
a. Aktivitas Klien tidak bisa melakukan mobilisasi di Penurunan rentang Nyeri pada daerah Adanya peradangan pada
tempat tidur, klien mengeluhkan sakit di gerak sendi lumbal daerah lumbal
pinggang saat menggerakkan badan. Saat ini (spondylitis)
klien tidak mampu untuk duduk dan berdiri,
pasien hanya mampu posisi semifowler, ada
keterbatasan dalam kemampuan gerak pasien,
untuk melakukan aktifitas sehari-hari pasien
membutuhkan bantuan perawat dan keluarga
pasien. Hasil pemeriksaan Rontgen toraks
tanggal 16 September 2014 didapatkan hasil
Straiht lumbal dengan sonsylosis lumbalis,
Destruksi endplate inferior vertebrae 1,3 den
endplate inferior vertebrae L4 disertai
penyempitan setelah diskins intervertebrae
L3,4, Suspek destruksi pedikel kanan L4.
Pengkuran kekuatan otot :
5555 5555
55533555
Keterangan:
Klien tidak mampu menggerakkan sendi di
daerah pangkal paha sampai pinggang
dengan keluhan nyeri pada skor 7.
Klien mengatakan tidak mengalami Tidak ada data Karena semua data
b. Tidur gangguan tidur , kebiasan tidur pasien malam maladaptif dalam adaptif maka pengkajian Karena semua data

Pengkajian Stimulus
dari jam 22 sampai jam 04.30 total : 6,5 pola tidur pasien stimulus kontekstual adaptif maka pengkajian
jam, Siang : dari jam 12 sampai jam 15 total : tidak dilakukan. stimulus residual tidak
3 jam, sehingga jika dijumlahkan jam tidur dilakukan.
pasie 9,5 jam (cukup).
5. Proteksi Suhu 360C, kulit bewarna coklat tua, terdapat Tidak ada data Karena semua data Karena semua data
selang infus yang terpasang ditangan sebelah maladaptif dalam adaptif maka pengkajian adaptif maka pengkajian
kanan, kuku normal, klien terpasang pola proteksi pasien stimulus kontekstual stimulus residual tidak
kateter,rambut distribusi tidak merata merata tidak dilakukan. dilakukan.
(ada kerontokan di daerah frontal dan
oksipital), warna hitam dan beberapa rambut
putih, tampak berminyak, laboratorium
tanggal 27 september 2014 Leukosit 13 x
10^3/µL (5,00 – 10,00), dan tanggal 25
september 2014 Leukosit 13 x 10^3/µL (5,00
– 10,00), tanggal 24 september 2014
Leukosit 9,74 x 10^3/µL (5,00 – 10,00)
6. Pengindera-an Klien tidak mengalami gangguan Nyeri diadaerah Proses imflamasi di Adanya peradangan pada
penginderaan. lumbal daerah lumbal daerah lumbal
a. Pemeriksaan sensasi nyeri: nyeri pada (spondylitis)
pingang, tidak menyebar pada skala 7,
nyeri berlangsung saat dilakukan
mobilisasi.
b. Pemeriksaan penglihatan klien normal,
lapang pandang normal, Pupil isokor
3mm/3mm, terdapat reflek cahaya
c. Sensasi raba tidak mengalami gangguan
d. Telinga: tidak ada gangguan pendengaran
e. Hidung: Fungsi pembau normal
f. Lidah: kemampuan merasa makanan

Pengkajian Stimulus
normal
g. Kulit: Dapat membedakan kasar dan
halus, serta dapat membedakan suhu
7. Cairan Total pemasukan cairan pasien dalam 24 jam Penurunan Laju Kerusakan pada sel Penyakit CKD yang
elektrolit dan adalah 800ml/24 jam dan total pengeluaran Filtrasi Glomerulus nefron ginjal sedang dialami pasien
asam basa 540ml/24 jam, balance: +260 ml, tiap minum (GFR)
biasa diberikan melalui gelas, tidak ada
edema, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, hasil
pemeriksaan elektrolit tanggal 27 september
2014 Natrium : 131 mEq/L (132 – 147),
Tekanan Darah 150/80 mmHg, Nadi 81
x/menit, Suhu 36,5 oC, respirasi 20x/menit.
8. Neurologis Kesadaran kompos mentis, GCS 15 Tidak ada data Karena semua data Karena semua data
(E4V5M6). Ingatan klien baik, tidak ada maladaptif dalam adaptif maka pengkajian adaptif maka pengkajian
gangguan, klien masih peka dengan pola neulologis stimulus kontekstual stimulus residual tidak
rangsangan nyeri, orientasi dengan orang, pasien tidak dilakukan. dilakukan.
lingkungan baik.
9. Endokrin Klien mempunyai riwayat penyakit DM sejak Hiperlikemi Penurunan sensitifitas Proses penyakit DM yang
14 tahun yang lalu. Pemeriksaan gula darah insulin oleh sel sedang dialami pasien
sewaktu tanggal 27 september 2014 : 174
mg/dL (<140 mg/dL).
2. Adaptasi Konsep Diri

Pengkajian Stimulus
Perkembangan Tidak ada gangguan pada Tidak terdapat kelainan Tidak ada faktor Klien menyadari
diri perkembangan diri klien. Klien yang dapat menyebabkan pencetus/presipitasi dan faktor bahwa dirinya sudah
kooperatif selama menjalani gangguan perkembangan risiko terhadap perkembangan. memasuki masa
proses perawatan klien. dewasa.
Focus diri Pasien tidak berfokus pada Tidak terdapat masalah Tidak ada faktor pencetus Pasien berinteraksi
dirinya sendiri, pasein menajalin yang berarti pada fokus maupun faktor risiko yang dengan baik dengan
komunisi dengan baik dengan diri klien. dapat menyebabkan gangguan keluarga dan perawat
isteri dan anaknya. pada focus diri klien.
Identitas diri Pasien tidak merasa malu dengan Tidak ada gangguang pada Tidak ada faktor pencetus Pasien menerima
kondisi nya saat ini identitas diri pasien maupun faktor risiko yang kedaannya dan
dapat menyebabkan gangguan berharap penyakitnya
pada identitas diri pasien bisa cepat sembuh.
Keluarga memberikan
dukungan penuh
kepada klien.
3. Adaptasi Fungsi Peran

Pengkajian Stimulus
Pengembangan Pasien berperan sebagai Tidak ada rasa bersalah Tidak adasituasi yang Tidak ada stimulus
peran seorang suami dan ayah pada pasien dengan menyebabkan kegagalan peran residual, pasein
dalam keluaganya yang kondisinya saat ini pasien dalam lingkungan keluarga menerima kondisi
sekarang tidak dapat lagi perannya saat ini.
dilaksanakannya.
Pengambilan Selama sakit, semua kegiatan Penurunan rentang gerak Faktor pencetus yang mungkin Klien menyadari
peran digantikandan kebutuhan sendi pasien terjadi yang menyebabkan terjadi bahwa selama sakit
klien selama di rumah sakit pengambilan peran adalah kondisi terbatas dalam

Pengkajian Stimulus
juga dibantu oleh isteri, anak klien yang masih belum bisa untuk beraktifitas dan
dan keponakan pasien beraktivitas secara penuh akibat berharap penyakitnya
nyeri pada daerah lumbal segera sembuh.
Integrasi peran Selama di rumah sakit Tidak terdapat suatu Tidak ada faktor Klien menyadari
kebutuhan pasien dibantu masalah yang dapat pencetus/presipitasi dan faktor bahwa selama sakit
penuh oleh keluarga dan menyebabkan gangguan risiko terhadap perkembangan. terbatas dalam
perawat integrasi peran. beraktifitas dan
berharap penyakitnya
segera sembuh
4. Adaptasi Interdependensi
Pengkajian Stimulus
Affectional Selama di rumah sakit Rasa nyeri saat bergerak Faktor yang mungkin dapat Klien berharap cepat sembuh
adequacy kebutuhan pasien dibantu yang dialami oleh pasien menjadi pencetus adalah dan bisa melakukan aktivitas
penuh oleh keluarga proses inflamasi spondylitis seperti semula.
Sumber daya Klien sudah memahami tentang Klien dan keluarga Pemahaman yang baik dapat Klien berharap mendapatkan
yang adekuat program terapi yang harus pernah terpapar informasi menurunkan stress pasien. pengobatan yang terbaik dan
dijalani untuk penyembuhan mengenai pengobatan berharap penyakit yang
penyakitnya perawatan di RS dialaminya saat ini dapat segera
sembuh.

Roy
4. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Tn. MRH berdasarkan
NANDA 2012 – 2014, antara lain:
1. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Intake yang Tidak Adekuat. Data
yang mendukung : Klien mengeluhkan sebelum masuk rumah sakit nafsu makannya
menurun dan sampai saat ini masih tidak bernafsu makan, makanan hanya habis 1/3
porsi, klien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah ± 200 cc, pemeriksaan lab di
temukan kadar Hb 8,6 gr/dl (13.0 - 17.0) (tanggal 27 September 2014) dan Hb 9.5 gr/dL
(13.0 - 17.0) dan albumin : 2,87 g/dL (3,5 – 5,2) (tanggal 25 September 2014) serta Hb :
9,9 gr/dL (13.0 - 17.0) dan albumin : 2,73 g/dL (3,5 – 5,2) (tanggal 24 September 2014).
Kemudian dari hasil pemeriksaan endoskopi ditemukan kesimpulan Gastritis Erosif,
Ulkus Gaster dan Duodenitis dengan Massa di D1 (tanggal 23 september 2014).
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Nyeri Lumbal. Data yang mendukung: Klien tidak bisa
melakukan mobilisasi di tempat tidur, klien mengeluhkan sakit di pinggang saat
menggerakkan badan. Saat ini klien tidak mampu untuk duduk dan berdiri, pasien hanya
mampu posisi semifowler, ada keterbatasan dalam kemampuan gerak pasien, untuk
melakukan aktifitas sehari-hari pasien membutuhkan bantuan perawat dan keluarga
pasien. Hasil pemeriksaan Rontgen toraks tanggal 16 September 2014 didapatkan hasil
Straiht lumbal dengan sonsylosis lumbalis, Destruksi endplate inferior vertebrae 1,3 den
endplate inferior vertebrae L4 disertai penyempitan setelah diskins intervertebrae L3,4,
Suspek destruksi pedikel kanan L4.
Pengkuran kekuatan otot :
5555 5555
55533555
Keterangan:
Klien tidak mampu menggerakkan sendi di daerah pangkal paha sampai pinggang
dengan keluhan nyeri pada skor 7. Selanjutnya pada pemeriksaan penginderaan
didapatkan Pemeriksaan sensasi nyeri: nyeri pada pingang, tidak menyebar pada skala
7, nyeri berlangsung saat dilakukan mobilisasi.
3. Konstipasi b.d Tumor Intralumen Duodenum. Data yang mendukung : Pasien

mengeluhkan susah untuk BAB, BAB hanya 1 kali dalam 1 minggu, BAB sebelumnya
menggunakan obat pencahar, saat ini pasein belum BAB selama 7 hari, flatus (+), bising
usus 4 x/ menit, hasil pemeriksaan endoskopi ditemukan kesimpulan Gastritis Erosif,
Ulkus Gaster dan Duodenitis dengan Massa di D1 (tanggal 23 september 2014), pasien
juga mengeluhkan adanya mual, muntah ± 200 cc.
4. Resiko Kelebihan Volume Cairan b.d Kegagalan Mekanisme Regulasi. Data yang
mendukung : Total pemasukan cairan pasien dalam 24 jam adalah 800ml/24 jam dan
total pengeluaran 540ml/24 jam, balance: +260 ml, Natrium : 131 mEq/L (132 – 147),
Tekanan Darah 150/80 mmHg, Nadi 81 x/menit, diagnosa medis pasien saat ini CKD St
V dengan Gastropati Uremikum on HD,

5. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan Nutrisi Status Nutrisi a. Manajemen Nutrisi

Kurang dari Kebutuhan Aktifitas:
Setelah dilakukan tindakan  Tentukan status nutrisi pasien dan tentukan kemampuan pasien
Tubuh b.d Intake yang selama 1x30 menit 3 hari sekali memnuhi kebutuhan nutrisinya
Tidak Adekuat. selama 1 minggu, nutrisi sesuai  Identifikasi status alergi makanan pasien
dengan kebutuhan tubuh  Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien
dengan kriteria hasil:  Atur makanan pasien dengan makanan yang mengandung tinggi
protein
a. Intake nutrisi klien adekuat
 Monitor kalori dan intake diet pasien
b. Intake makanan adekuat
 Monitor penurunan berat badan terkini
c. Intake cairan adekuat
d. Energy klien seimbang
b. Terapi Nutrisi
dalam berkatifitas
Aktifitas:
e. Berat badan pasien
 Kaji nutrisi pasien secara konfrehensif
bertambah
 Monitor makanan dan cairan yang dicerna dan hitung kalori harian
f. Status hidrasi normal
 Tentukan dengan kolaborasi dengan ahli gizi jenis makanan yang
tepat untuk pasien
 Anjurkan pasien mengonsumsi makanan yang tinggi serat
 Sediakan makanan yang tinggi protein, kalori dan minuman yang
dapat dikonsumsi pasien
 Monitor nilai laboratorium yang behubungan dengan nutrisi
 Lakukan pengjaran tentang nutrisi pada pasien dan keluarga
2 Resiko Kelebihan KeseimbanganCairan a. Manajemen hypovolemia
Volume Cairan b.d Setelah dilakukan tindakan Aktifitas:
Kegagalan Mekanisme selama 1x30 menit 3 hari sekali  Monitor status hemodinamik
selama 1 minggu, cairang  Monitor terjadinya dehidrasi
Regulasi
seimbang dengan kriteria hasil:  Monitor hipotensi ortostatik
 Tekanan darah dalam batas  Monitor intake dan output cairan
normal  Monitor hasil laboratorium terhadap hemokonsentrasi, dan fungsi

 MAP dalam batas normal ginjal

 Denyut nadi perifer normal  Pertahankan akses Intavena
 Turgor kulit normal  Kalkulasikan kebutuhan cairan pasien berdasarkan berat badan
 Keseimbangan intake dan  Kelola pemberian cairan isotonik.
output harian  Kelola pemberian produk darah untuk meningkatkan tekanan
 Serum elektrolit normal onkotik plasma dan menggantikan volume darah
 Hematocrit normal  Monitor integritas kulit pasien
 Lakukan mobilisasi posisi pada pasien
 Berat badan dalam batas
 Sediakan intake cairan oral pasien untuk mempertahanlan
normal
kelembaban mukosa
 Ortostatik hipotensi tidak
 Atur posisi untuk memaksimalkan perfusi perifer
terjadi
 Instruksikan kepada pasien dan keluarga untuk mecatat intake dan
 Edema perifer tidak ada output pasien
 Tidak ada kelainan suara
nafas b. Pemantauan Elaktrolit
 Tidak ada distensi vena Aktifitas:
sentral  Monitor level serum elektrolit pasien
 Monitor albumin dan protein total pasien
 Monitor asam-basa pasien
 Monitor kehilangan cairan dan yang berhubungan dengan
kehilanganelektrolit
 Maonitor kelainan neurologi yang berhubungan dnegan
ketidakseimbangan elektrolit
3 Hambatan Mobilitas Mobility a. Terapi aktifitas :Mobilisasi sendi

Fisik b.d Nyeri Lumbal Setelah dilakukan tindakan Aktifitas:
selama 1x30 menit 3 hari sekali  Tentukan batasan efek dan fungsi pergerakan sendi panggul
selama 1 minggu, mobilas  Kolaborasi dengan fisioterapi dalam menentukan aktifitas fisik
klien baik dengan kriteria hasil: pasien
 Jelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan dilakukan pergerakan
a. Keseimbangan dalam  Monitor lokasi dan ekspresi ketidak nyamanan saat dilakukan
pergerakan klien pergerakan

b. Koordinasi pasien normal  Pantau skala nyeri pasien sebelum dana sesudah terapi
c. Tidak adanya nyeri saat  Jaga pasien dari adanya trauma
mobilisasi  Lakukan Range of motion pada pasien
d. Pergerakan otot dan sendi  Dukung pasien untuk melakukan perubahan posisi di tempat tidur
normal  Dukung pasien untuk merubah posisi di tempat tidur
e. Posisi tubuh dalam posisi
yang nyaman b. Manajemen Nyeri
f. Mampunya klien dalam Aktifitas:
duduk, berdirin dan  Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi,
berjalan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
 Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang
tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif
 Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgetik
 Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri
 Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance
kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
 Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam menilai
efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan
 Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan,
keributan)
 Pilihlah variasi dari pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan
hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda
mengurangi nyeri
 Dorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
 Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt: biofeddback,
TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain,
acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah
dan jika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi

atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih terukur.

 Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri
secara non-farmakologi.
 Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri
secara kontinu
 Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien
 Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
 Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak berhasil atau jika
ada komplain dari pasien mengenai metoda yang diberikan
 Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ynag diberikan
dalam interval yang ditetapkan.
4 Konstipasi b.d Tumor Bowel Elimination a. Manajemen Eliminasi
Intralumen Duodenum Aktifitas :
Setelah dilakukan tindakan  Catat eliminasi fecal pasien terakhir
selama 1x30 menit 3 hari sekali  Monitor pergerakan eliminasi fecal mencakup frekuensi,
selama 1 minggu, konstipasi konsistensi, volume dan warna
tidak ada lagi dengan kriteria  Monitor bising usus
hasil:  Laporkan jika adanya penurunan bising usus
 Evaluasi adanya inkontinensia fecal
a. Eliminasi fekal lancar  Ajarkan pasien nutrisi spesifik untuk melancarkan eliminasi fecal
b. Bising usus dalam batas  Lakuakan inisisasi training fecal elimination
normal  Instruksikan kepada pasien untuk makan tinggi serat
c. Tidak adanya nyeri pada  Evaluasi program medikasi yang mempunyai efek pada pergerakan
saat eliminasi usus
d. Feses lembut dan mudah
dilakukan mobilisasi
e. Tidak adanya ketakutan
saat melakukan eliminasi

Laporan Kasus CKD ROY Arik IW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus CKD ROY Arik IW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi 2019

APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Urologi:

I. INFORMASI UMUM Tanggal : 4 November 2014 Waktu: 10.00 WIB

Nama : Ny. N RM : 01.05.49.91

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jondul Padang

Diagnosa :CKD St IV + DM Tipe II

B. Identitas Penanggung jawab

Nama : Iskandar Umur : 55 Tahun

Riwayat Kesehatan Sekarang :

1 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah Aplikasi 1 – F. Kep Universitas Andalas

Riwayat penyakit masa lalu :

Riwayat penyakit keturunan :

Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal 29 September 2014

2 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah Aplikasi 1 – F. Kep Universitas Andalas

II. ADAPTASI (TAHAP I)

Auskultasi : Letak Letak

3 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah Aplikasi 1 – F. Kep Universitas Andalas

Tanggal 27 September 2014

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Tanggal :25 September 2014

Hemoglobin 9,5 g/dL 12.0-15.0

Hematologi : 24 September 2014

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

Gangguan : √Tidak nafsu makan √Mual √ Muntah : ± 200 cc/hr

Konsumsi suplemen:  Ya √ Tidak

Diet saat ini : Hasil Konsul Ahli gizi:

Cair Diet Makanan saat ini Diet DM

Jenis makan ringan/selingan

6 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah Aplikasi 1 – F. Kep Universitas Andalas

Auskultasi : Bowel Sound

b. Lab : pada tanggal 27 September 2014

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 8,6 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit 25,6 % 40.0 - 50.0

MCHC 33,6 g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 519 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 13 10^3/µL 5.00 – 10.00

Kreatinin Darah 3,90 mg/dL 0.60 – 1.30

GFR 15,7 Ml/min/1,73 m2

Ureum darah 51 mg/dL < 50

7 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah Aplikasi 1 – F. Kep Universitas Andalas

Natrium (Na) Darah 131 mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah 3,94 mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah 96,8 mEq/L 94.0 – 111.0

Glukosa Sewaktu 174 mg/dL <200

Lab pada tanggal 25 September 2014

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 9,5 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit 28,3 % 40.0 - 50.0

MCHC 33,6 g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 484 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 11,57 10^3/µL 5.00 – 10.00

Kreatinin Darah 5,0 mg/dL 0.60 – 1.30

GFR 11,6 Ml/min/1,73 m2

Ureum darah 77 mg/dL < 50

Natrium (Na) Darah 140 mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah 4,34 mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah 94,5 mEq/L 94.0 – 111.0

Calsium (Ca) 8,3 mg/dL 8,8 – 10,2

Masa Protrombin (PT)

Pasien 12 Detik 9.8 – 12.6