Nama Mahasiswa :……………………….

No. Punggung :………………………..

CHEK LIST
PRASAT “KLASIK-MAURICOU”PERSALINAN SUNGSANG
N Butir Yang Dinilai NILAI
O 2 1 0
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Melaksanakan Tindakan dengan hati-hati
2 Teruji bersikap sopan
3 Teruji memposisikan pasien dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5 Teruji sabar dan teliti
Score : 10
B PELAKSANAAN
1 Melaksanakan Informed consent kepadaibu dan keluarga meliputi
a. Menginformasikan Kondisi ibu dan bayi
b. Menjelaskan Prosedur tindakan
c. Meminta Koordinasi ibu dan keluarga
2 Pasang dua buah handuk diatas perut ibu
3 Persiapan ; prinsip steristerilitas (PI) dilaksanakan (scort dan sarung
tangan DTT telah terpasang dengan benar)
4 Memimpin ibu meneran saat ada his dan istirahat di luar his dengan
tehni yang benar

5 Setelah bokong lahir bokong dicengkeram secara bracht dengan benar

dilapisi dengan duk steril (kedua jari penolong sejajar dengan panjang
paha bayi, jari-jari yang lain memegang daerah panggul)
6 Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan
lebih dahulu agar tidak terjadi kompresi/tekanan pada tali pusat

7 Tubuh janin diarahkan keatas/arah perut ibu kemudian lengan janin

yang berada di bagian belakang dilahirkan dengan benar
a. Kedua kaki bayi dipegang dengan cara menyelipkan jari tenganh
diantara kedua mata kaki bayi
b. Lengan janin bagian belakang dilahirkan dengan menelusuri lewat
punggung, scapula, fossa cubiti dan lipat siku (gerakan mengusap
 muka)
8 Secara bergantian, tubuh janin kemudian diarahkan ke bawah / arah
bokong ibu kemudian lengan janin yang berada di bawah syimphisis
dilahirkan.
a. Dengan pegangan yang sama (kedua kaki bayi dipegang dengan
cara menyelipkan jari tengah diantara kedua mata kaki bayi)
b. Lengan janin yang di depan dilahirkan dengan bimbingan jari-jari
penolong (menelusuri lewat punggung, scapula, fossa cubiti dan
lipat siku (gerakan mengusap muka)
9 Perasat Mauriceau untuk melahirkan kepala macet dikerjakan dengan
benar
a. Badan anak diletakkan dilengan bawah penolong (seperti
menunggang kuda)
b. Dengan tangan yang dibawah ini (tangan kiri), jari tengah
dimasukkan ke dalam mulut bayi, jari telunjuk dan jari manis
mencengkam fosa canina.
c. Tangan kanan mencengkam leher dari arah punggung bayi (jari
tengah menekan belakang sup oksiput, jari telunjuk dan jari manis
disamping leher bayi)
10 Kepala bayi ditarik curam ke bawah sambil seorang asisten diminta
untuk melakukan ekspresi Kristeller
- Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tarikan oleh tangan
penolong yang mencengkam leher bayi dari arah leher bayi
11 Setelah bayi lahir bayi diletakkan diatas perut ibu, lakukan penilaian
sepintas pada bayi sambil dikeringkan dengan handuk bersih untuk
mencegah terjadinya hipotermi. Bayi diletakkan dengan posisi kepala
lebih rendah dari tubuhnya
12 Lepas Handscoun di larutan klorin dan buka celemek
13 Cuci Tangan di air yang mengalir
14 Dokumentasikan tindakan
Score : 40
C TEKNIK
1 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji menjaga privacy pasien
3 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
4 Teruji melaksanakan tindakan dnegan percaya diri dan tidak ragu-ragu
5 Teruji mendokumentasikan hasil
Score : 10
TOTAL SCORE : 60
NILAI = TOTAL SCORE X 10
6

INSTRUKSI BAGI PENGUJI DAN STIMULATED PASIEN

A. INSTRUKSI PENGUJI

1. Laksanakan observasi secara diam dengan memberikan tanda (V) pada checklist yang
telah tersedia pada masing-masing peserta uji sesuai dengan nomornya
2. Berikanlah penilaian sebagai berikut :
Nilai 2 bila dilakukan dengan benar
Nilai 1 bila dilakukan dengan kurang tepat
Nilai 0 bila tidak dilakukan
3. Total score adalah 50

NILAI = TOTAL SCORE X 10

6
B. PETUNJUK SIMULATED PASIEN
1. Menggunakan boneka persalinan ibu, bayi, plasenta dan tali pusat
2. Petunjuk : Pembantu umum untuk persiapan alat Memainkan peran sebagai wanita yang
sedang menghadapi proses persalinan
3. Persiapan alat untuk persalinan normal