KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl. Jend. A.H. Nasution. No. G.14 Anduonohu, Kota Kendari
Telp.(0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail: poltekkes_kendari@yahoo.com
JURUSAN GIZI: JL. Pattimura No. 45 Kel. Watulondo Kec. Puuwatu,Kendari Telp. (0401) 3129321 Fax. (0401) 3123173

FORM ASUHAN GIZI

A. SKRINING
1. Apakah berat badan ibu / anak menurun tanpa ( ) Tidak (0)
direncanakan ? ( ) Ya (1)
Bila “Ya” berapa banyak penurunan berat badan ? ( ) 1 – 5 kg (1)
( )  2 kg (2)
( ) Tidak tau (2)
2. Apakah nafsu makan ibu / anak berkurang ? ( ) Tidak (0)
( ) Ya (1)
3 Nilai Hemoglobin (*khusus ibu hamil) = 9,6 g ( ) Normal (0)
( ) Tidak normal (2)
Nilai/ Skor :
( ) 0 – 1 (risiko rendah)
( √ )  2 (risiko sedang – tinggi)

B. ANAMNESIS
1. Identitas Klien

Nama :
Umur (tahun) :
Sex :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Umur Kehamilan (*jika hamil) :
Alamat :
Ruang rawat :
No.RM :
Diagnosa Medis :
Dokter yang Merawat :

Page 1
 2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan MRS :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga : -

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Kebiasaan Hidup 1. Merokok : Ya /Tidak
2. Minum Alkohol: Ya / Tidak
3. Olahraga : Ya /Tidak
4. Aktifitas fisik lainnya : Ya/Tidak
Jika “Ya” sebutkan : aktivitas ibu rumah tangga

Alergi makanan ( ) Tidak ada

( ) Ada ; * jika ada di tanyakan jenis makanan yang menjadi pemicu alergi

Masalah ( ) Nyeri ulu hati

gastrointestinal ( ) Mual
( ) Muntah
( ) Diare
( ) Konstipasi
( ) Anoreksia
Lain-lain (sebutkan) :

Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -

Frekuensi dan jumlah pemberian : -

Obat-obatan yg biasa diminum :

Perubahan berat Bertambah/berkurang : lamanya :

badan disengaja /tidak

Edukasi Pernah /Tidak

* Jika “Pernah” darimana ?
 Recall 24 Jam  Energi :
 Protein :
 Lemak :
 Karbohidrat :

Food History
Frekuensi
Keterangan
Bahan Makanan
Tdk (Jumlah/berat)
≥ 1x/hr 1-3x/mg < 1x/mg
pernah

1. KH :

2. LH :

3. LN :

4. Sayuran :

5. Buah :

6. Minuman :

7. Lain-lain :

5. Antropometri
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
BBI : kg
Estimasi TL :
LILA : cm
Kriteria Status Gizi :
 5. Pemeriksan Biokimia
Pemeriksaan Satuan/ Hasil Keterangan
Nilai Normal

6. Fisik /Klinis (* Jika ada / yang nampak saat anemnese)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Keadaan Umum
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Respirasi

B. DIAGNOSA GIZI
C. INTERVENSI GIZI

1. Intervensi Gizi

a. Perencanaan Gizi

Tujuan Diet :

Preskripsi :
Diet /
Syarat Diet

Cara Pemberian : Jenis diet :

Diet (Jenis Diet)
Cara pemberian :
Perhitungan : Perhitungan kebutuhan berdasarkan
Kebutuhan Gizi
 b. Rencana Intervensi Edukasi
Tujuan Edukasi :

Topik Konseling :

Pokok Materi :

Sasaran : Di ruang perawatan

Tempat : Di Ruang perawatan .........

Waktu : Pukul wita

Alat bantu : Leaflet, flip chart

Evaluasi : Bertanya ulang pada pasien

Form Asuhan Gizi Jur. Gizi Poltekkes Kendari Page

D. MONIITORING DAN EVALUASI

BIOKIMIA IDENTIFIKASI RENCANA

CLINIK
TGL ANTROPO DIETARY EDUKASI MASALAH TINDAK
DATA LAB. NORMAL (FISIK/KLINIS)
METRI BARU LANJUT

22/11/18 Awal Hari I : Hari1: Hari 1 : Penyuluhan - Perencanaan

E : 1kal menu sesuai
BB : kg P : g
TB : cm perhitungan
L : g
LLA: cm KH : g kebutuhan gizi
ibu dengan diet
Pasca bedah ,
tinggi Fe
Hari II : Hari 2 Hari 2 : -
23/11/18 BB : kg Penyuluhan
TB : cm E : 1kal
LLA: cm P : g
L : g
KH : g

Hari : Hari 3 Hari 3

KU : Baik E : 1kal
24/11/18 Akhir P : g -
L : g Penyuluhan
KH : g
BB : kg
TB : cm
LLA: cm

Form Asuhan Gizi Jur. Gizi Poltekkes Kendari Page 7