SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Tempat/Tgl lahir :

Alamat :

Memberikan kuasa untuk mengambil paspor saya kepada

Nama :

Tempat/Tgl lahir :

Alamat :

Adapun segala resiko yang berkaitan dengan paspor tersebut baik itu hilang, rusak
Atau apapun resikonya adalah menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak
manapun

Semoga surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, ........................

Hormat saya,

Yang memberi kuasa yang menerima kuasa