LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK (NUTRISIONIS TERAMPIL PENYELIA)

NAMA/NIP : AHMAD BADAR,Amd Gz

UNIT KERJA : PUSKESMAS SANGKAPURA

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN JULI 2016 ANGKA
UNI JUMLAH
KREDIT
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 0 1 0.000

JUMLAH

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.02 0.020
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
 JUMLAH 1 0.020
I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 1 1 0.003 0.003
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.028 0.028
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 0 0.038 0.000
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 1 1 2 0.010 0.020
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 0 0.048 0.000
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 1 1 2 0.085 0.170
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 1 1 0.098 0.098
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 1 1 0.04 0.040
 JUMLAH 2 0.359

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 1 1 2 0.012 0.024
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 0 0.005 0.000
29. Menyediakan makanan cair khusus 0 0.005 0.000
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 2 3 2 3 2 3 2 3 2 1 23 0.017 0.391
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 40 52 30 40 52 36 48 32 44 40 36 48 498 0.020 9.960
b. hasil pengukuran LILA 2 2 2 2 2 10 0.020 0.200
c. Hasil pengukuran IMT 8 6 14 0.010 0.140
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 5 5 0.010 0.050
b. Konsultasi diet sederhana 3 3 0.010 0.030
40. Melakukan pencatatan harian 1 1 1 3
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 1 1 1 1 1 5 0.020 0.100
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 1 1 0.037 0.037
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 5 5 5 5 20 0.020 0.400
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000
 JUMLAH 3 11.332

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
 dalam penerbitan 0 1.5 0.000

JUMLAH 4 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 0 0.05 0.000
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000

G. Membuat buku standart peraturan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
 A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

JUMLAH 5 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH 6 0.000
TOTAL 11.711

Kepala Puskesmas Sangkapura Yang Membuat

____________dr.TONY SUTIYONO HARTANTO_____________ AHMAD BADAR,Amd.Gz
NIP. 19680824 200904 1 001 NIP .19650228199301 1 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK (NUTRISIONIS TERAMPIL PENYELIA)
NAMA/NIP : AHMAD BADAR,Amd Gz
UNIT KERJA : PUSKESMAS SANGKAPURA

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI B U L A N AGUSTUS 2016 ANGKA

VOLUME JUMLAH
KREDIT
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 0 1 0.000

JUMLAH

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.02 0.020
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
 JUMLAH 1 0.020
I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 1 1 2 0.003 0.006
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.028 0.028
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 0 0.038 0.000
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 1 1 0.010 0.010
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 0 0.048 0.000
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 1 1 0.085 0.085
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 1 1 0.098 0.098
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 1 1 0.04 0.040
 JUMLAH 2 0.267

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 1 1 2 0.012 0.024
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 0 0.005 0.000
29. Menyediakan makanan cair khusus 0 0.005 0.000
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 3 2 3 2 3 2 3 2 2 1 23 0.017 0.391
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 20 26 15 20 26 18 24 16 15 22 20 18 24 264 0.020 5.280
b. hasil pengukuran LILA 3 3 3 1 10 0.020 0.200
c. Hasil pengukuran IMT 5 9 14 0.010 0.140
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 5 5 0.010 0.050
b. Konsultasi diet sederhana 3 3 0.010 0.030
40. Melakukan pencatatan harian 0
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 1 1 1 1 4 0.020 0.080
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 1 1 0.037 0.037
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 5 5 5 5 20 0.020 0.400
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000
 JUMLAH 3 6.632

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
 dalam penerbitan 0 1.5 0.000

JUMLAH 4 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 0 0.05 0.000
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000

G. Membuat buku standart peraturan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
 A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

JUMLAH 5 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH 6 0.000
TOTAL 6.919

Kepala Puskesmas .Sangkapura Yang Membuat

____________dr.TONY SUTIYONO HARTANTO_____________ AHMAD BADAR,AMD.Gz
NIP. 19680824 200904 1 001 NIP .19650228199301 1 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK (NUTRISIONIS TERAMPIL PENYELIA)
NAMA/NIP : AHMAD BADAR,Amd Gz
UNIT KERJA : PUSKESMAS SANGKAPURA

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN SEPTEMBER 2016 ANGKA
VOLUME JUMLAH
KREDIT
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 1 1 1 1 1 5 1 5.000

JUMLAH

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.02 0.020
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
 JUMLAH 1 5.020
I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 1 1 0.003 0.003
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.028 0.028
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 0 0.038 0.000
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 1 1 0.010 0.010
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 0 0.048 0.000
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 1 1 2 0.085 0.170
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 1 1 0.098 0.098
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 1 1 0.04 0.040
 JUMLAH 2 0.349

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 1 1 2 0.012 0.024
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 0 0.005 0.000
29. Menyediakan makanan cair khusus 0 0.005 0.000
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 2 2 2 3 2 3 3 2 3 1 23 0.017 0.391
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 20 26 15 20 26 18 24 16 15 22 20 18 24 264 0.020 5.280
b. hasil pengukuran LILA 4 3 1 2 10 0.020 0.200
c. Hasil pengukuran IMT 7 7 14 0.010 0.140
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 5 5 0.010 0.050
b. Konsultasi diet sederhana 3 3 0.010 0.030
40. Melakukan pencatatan harian 1 1 1 3
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 1 1 1 3 0.020 0.060
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 1 1 0.037 0.037
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 5 5 5 5 20 0.020 0.400
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000
 JUMLAH 3 6.612

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
 dalam penerbitan 0 1.5 0.000

JUMLAH 4 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 0 0.05 0.000
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000

G. Membuat buku standart peraturan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
 A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

JUMLAH 5 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH 6 0.000
TOTAL 11.981

Kepala Puskesmas .Sangkapura Yang Membuat

_dr.TONY SUTIYONO HARTANTO_____________ AHMAD BADAR,AMD.Gz
NIP. 19680824 200904 1 001 NIP .19650228199301 1 005
p
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK (NUTRISIONIS TERAMPIL PENYELIA)
NAMA/NIP : AHMAD BADAR,Amd Gz
UNIT KERJA : PUSKESMAS SANGKAPURA

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN OKTOBER 2016 ANGKA
VOLUME JUMLAH
KREDIT
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 0 1 0.000

JUMLAH

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.02 0.020
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
 JUMLAH 1 0.020
I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 1 1 0.003 0.003
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.028 0.028
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 0 0.038 0.000
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 1 1 0.010 0.010
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 0 0.048 0.000
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 1 1 2 0.085 0.170
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 1 1 0.098 0.098
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 1 1 0.04 0.040
 JUMLAH 2 0.349

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 1 1 2 0.012 0.024
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 1 1 2 0.005 0.010
29. Menyediakan makanan cair khusus 1 1 2 0.005 0.010
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 3 2 1 2 3 3 3 2 1 2 1 23 0.017 0.391
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 20 26 15 20 26 18 24 16 15 22 20 18 24 264 0.020 5.280
b. hasil pengukuran LILA 3 3 2 2 10 0.020 0.200
c. Hasil pengukuran IMT 2 6 6 14 0.010 0.140
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 5 5 0.010 0.050
b. Konsultasi diet sederhana 3 3 0.010 0.030
40. Melakukan pencatatan harian 0
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 1 1 1 1 1 1 6 0.020 0.120
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 1 1 0.037 0.037
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 5 5 5 5 3 23 0.020 0.460
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000
 JUMLAH 3 6.752

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
 dalam penerbitan 0 1.5 0.000

JUMLAH 4 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 0 0.05 0.000
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000

G. Membuat buku standart peraturan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
 A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

JUMLAH 5 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH 6 0.000
TOTAL 7.121

Kepala Puskesmas .Sangkapura Yang Membuat

____________dr.TONY SUTIYONO HARTANTO_____________ AHMAD BADAR,AMD.Gz
NIP. 19680824 200904 1 001 NIP .19650228199301 1 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK (NUTRISIONIS TERAMPIL PENYELIA)
NAMA/NIP : AHMAD BADAR,Amd Gz
UNIT KERJA : PUSKESMAS SANGKAPURA

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN NOPEMBER 2016 ANGKA
VOLUME JUMLAH
KREDIT
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 0 1 0.000

JUMLAH

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.02 0.020
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
 JUMLAH 1 0.020
I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 1 1 0.003 0.003
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.028 0.028
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 1 1 1 3 0.038 0.114
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 1 1 0.010 0.010
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.048 0.576
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 1 1 2 0.085 0.170
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 1 1 0.098 0.098
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 1 1 0.04 0.040
 JUMLAH 2 1.039

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 1 1 2 0.012 0.024
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 0 0.005 0.000
29. Menyediakan makanan cair khusus 0 0.005 0.000
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 2 2 3 3 2 3 2 1 2 2 1 23 0.017 0.391
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 20 26 15 20 26 18 24 16 15 22 20 18 24 264 0.020 5.280
b. hasil pengukuran LILA 4 3 3 10 0.020 0.200
c. Hasil pengukuran IMT 7 7 14 0.010 0.140
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 5 5 0.010 0.050
b. Konsultasi diet sederhana 3 3 0.010 0.030
40. Melakukan pencatatan harian 0
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.020 0.140
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 1 1 0.037 0.037
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 5 5 5 5 20 0.020 0.400
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, 0
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000
 JUMLAH 3 6.692

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
 dalam penerbitan 0 1.5 0.000

JUMLAH 4 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 17 17 0.05 0.850
b. Tenaga perawat sebagai klien 16 16 0.05 0.800
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 45 45 0.05 2.250
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000

G. Membuat buku standart peraturan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
 A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

JUMLAH 5 3.900

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH 6 0.000
TOTAL 11.651

Kepala Puskesmas...............
Sangkapura Yang Membuat
_dr.TONY SUTIYONO HARTANTO_____________ AHMAD BADAR,AMD.Gz
NIP. 19680824 200904 1 001 NIP .19650228199301 1 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK (NUTRISIONIS TERAMPIL PENYELIA)
NAMA/NIP : AHMAD BADAR,Amd Gz
UNIT KERJA : PUSKESMAS SANGKAPURA

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN DESEMBER 2016 ANGKA
VOLUME JUMLAH
KREDIT
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 0 1 0.000

JUMLAH

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.02 0.020
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
 JUMLAH 1 0.020
I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 1 1 0.003 0.003
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 0.028 0.028
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 0 0.038 0.000
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 1 1 0.010 0.010
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 0 0.048 0.000
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 1 1 2 0.085 0.170
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 1 1 0.098 0.098
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 1 1 0.04 0.040
 JUMLAH 2 0.349

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 1 1 2 0.012 0.024
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 1 1 0.005 0.005
29. Menyediakan makanan cair khusus 1 1 0.005 0.005
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 2 2 1 1 3 2 3 2 3 2 1 1 23 0.017 0.391
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 20 26 15 20 26 18 24 16 15 22 20 18 24 264 0.020 5.280
b. hasil pengukuran LILA 3 3 3 1 10 0.020 0.200
c. Hasil pengukuran IMT 2 6 6 14 0.010 0.140
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 5 5 0.010 0.050
b. Konsultasi diet sederhana 3 3 0.010 0.030
40. Melakukan pencatatan harian 0
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.020 0.140
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 1 1 0.037 0.037
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 5 5 5 5 20 0.020 0.400
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000
 JUMLAH 3 6.702

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
 dalam penerbitan 0 1.5 0.000

JUMLAH 4 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 0 0.05 0.000
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000

G. Membuat buku standart peraturan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
 A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

JUMLAH 5 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 III IV V
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH 6 0.000
TOTAL 7.071

Kepala Puskesmas..............
Sangkapura Yang Membuat
_dr.TONY SUTIYONO HARTANTO_____________ AHMAD BADAR,AMD.Gz
NIP. 19680824 200904 1 001 NIP .19650228199301 1 005
 LAPORAN KEGIATAN SEMESTER JABATAN FUNGSIONAL NUTRITIONIS TERAMPIL PENYELIA

Nama : Ahmad Badar,Amd.Gz

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI SEMESTER 2 2015 ANGKA

VOLUME JUMLAH
KREDIT
UNSUR UTAMA JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 0 0 0 0 0 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 0 0 0 0 0 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 0 0 0 0 0 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 0 0 5 0 0 0 5 1 5.000

JUMLAH

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 1 1 1 1 6 0.02 0.120
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0 0 0 0 0 0 0.028 0.000
 JUMLAH 1 5.120
I II 1 2 3 4 5 6 III IV V
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 1 2 1 1 1 1 7 0.003 0.021
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 1 1 1 1 1 1 6 0.028 0.168
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 0 0 0 0 3 0 3 0.038 0.114
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 2 1 1 1 1 1 7 0.010 0.070
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0 0 0 0 0 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 0 0 0 0 12 0 12 0.048 0.576
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 2 1 2 2 2 2 11 0.085 0.935
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 1 1 1 1 1 1 6 0.098 0.588
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 1 1 1 1 1 1 6 0.04 0.240
 JUMLAH 2 2.712

I II 1 2 3 4 5 6 III IV V
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 2 2 2 2 2 2 12 0.012 0.144
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 0 0 0 2 0 1 3 0.005 0.015
29. Menyediakan makanan cair khusus 0 0 0 2 0 1 3 0.005 0.015
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 23 23 23 23 23 23 138 0.017 2.346
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 498 264 264 264 264 264 1818 0.020 36.360
b. hasil pengukuran LILA 10 10 10 10 10 10 60 0.020 1.200
c. Hasil pengukuran IMT 14 14 14 14 14 14 84 0.010 0.840
d. Anamnese diet 0 0 0 0 0 0 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 5 5 5 5 5 5 30 0.010 0.300
b. Konsultasi diet sederhana 3 3 3 3 3 3 18 0.010 0.180
40. Melakukan pencatatan harian
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan 150
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0.000 3
d. penyediaan diet khusus 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 50
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0.000 12
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet 4.1667
b. Dengan 1 komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 5 4 3 6 7 7 32 0.020 0.640
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 1 1 1 1 1 1 6 0.037 0.222
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 20 20 20 23 20 20 123 0.020 2.460
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0.000
 JUMLAH 3 44.722

I II 1 2 3 4 5 6 III IV V
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
 dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000

JUMLAH 4 0.000

I II 1 2 3 4 5 6 III IV V
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0 0 0 17 0 17 0.05 0.850
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0 0 0 16 0 16 0.05 0.800
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 0 0 0 0 45 0 45 0.05 2.250
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.000

G. Membuat buku standart peraturan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
 A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

JUMLAH 5 3.900

I II 1 2 3 4 5 6 III IV V
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 10 0.000
3. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 0 0 0 0 0 0 3 0.000
b. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.000
JUMLAH 6 0.000

Kepala UPT Puskesmas Sangkapura Yang Membuat

_____________dr,TONY SUTIYONO HARTANTO____________ AHMAD BADAR,Amd.Gz
NIP. 19680824 200904 1 001 NIP 196502281993031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Tony Sutiyono Hartanto
NIP : 1968082420094 1001
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sangkapura
Unit Kerja : Puskesmas Sangkapura

Menyatakan bahwa :
Nama : AHMAD Badar,Amd.Gz
NIP : 19650228 199303 1 005
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata(III/c)
Jabatan : Nutrisionis Penyelia
Unit Kerja : Pukesmas Sangkapura

Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sebagai berikut :

Angka
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Waktu Tempat Volume Jumlah Bukti
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 5 1 5.000

JUMLAH I 5.000

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 6 0.02 0.120
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 7 0.003 0.021
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 6 0.028 0.168
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 3 0.038 0.114
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
 b. Mengolah data 7 0.010 0.070

1 2 3 4 5 6 7 8
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 12 0.048 0.576
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 11 0.085 0.935
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 6 0.098 0.588
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 6 0.04 0.240
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 12 0.012 0.144
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 3 0.005 0.015
29. Menyediakan makanan cair khusus 3 0.005 0.015
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 138 0.017 2.346
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 1818 0.020 36.360
b. hasil pengukuran LILA 60 0.020 1.200
c. Hasil pengukuran IMT 84 0.010 0.840
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 30 0.010 0.300
b. Konsultasi diet sederhana 18 0.010 0.180
40. Melakukan pencatatan harian
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 32 0.020 0.640
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 6 0.037 0.222
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 123 0.020 2.460
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000
JUMLAH II 47.554
 1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
dalam penerbitan 0 1.5 0.000

C. Memberikan bimbingan teknis di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 17 0.05 0.850
b. Tenaga perawat sebagai klien 16 0.05 0.800
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 45 0.05 2.250
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000
F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000
 G. Membuat buku standart peraturan di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000

JUMLAH III 3.900

1 2 3
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH IV 0.000
TOTAL 56.454

Yang Membuat

__________________
 150
3

50
12

4.1667
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Tony Sutiyono Hartanto
NIP : 1968082420094 1001
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sangkapura
Unit Kerja : Puskesmas Sangkapura

Menyatakan bahwa :
Nama : Ahmad Badar,Amd.Gz
NIP : 19650228 199303 1 005
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata III/c / 01 Oktober 2014
Jabatan : Nutrisionis penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Sangkapura

Telah melakukan kegiatan pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik sebagai berikut :

Angka
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Waktu Tempat Volume Jumlah Bukti
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0 60 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 15 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0 6 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0 3 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0 2 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 5 1 5.000

JUMLAH I 5.000

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.048 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0 0.050 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0 0.023 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 6 0.02 0.120
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0 0.008 0.000
d. Menyusun rancangan 0 0.028 0.000
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 7 0.003 0.021
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 6 0.028 0.168
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 3 0.038 0.114
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 7 0.010 0.070
1 2 3 4 5 6 7 8
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0 0.045 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0 0.020 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0 0.042 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0 0.004 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0 0.036 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 12 0.048 0.576
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 11 0.085 0.935
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 6 0.098 0.588
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 6 0.04 0.240
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 12 0.012 0.144
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0 0.085 0.000
28. Menyediakan diet khusus 3 0.005 0.015
29. Menyediakan makanan cair khusus 3 0.005 0.015
30. Menyediakan diet standar khusus 0 0.006 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 138 0.017 2.346
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 1818 0.020 36.360
b. hasil pengukuran LILA 60 0.020 1.200
c. Hasil pengukuran IMT 84 0.010 0.840
d. Anamnese diet 0 0.100 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0 0.010 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 30 0.010 0.300
b. Konsultasi diet sederhana 18 0.010 0.180
40. Melakukan pencatatan harian
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0 0.010 0.000
d. penyediaan diet khusus 0 0.010 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0 0.006 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0 0.010 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0 0.012 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0 0.075 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 32 0.020 0.640
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 6 0.037 0.222
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 123 0.020 2.460
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0 0.030 0.000

JUMLAH II 47.554
 1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 6 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 4 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 7 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0 2.5 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 7 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 3.5 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 3 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
dalam penerbitan 0 1.5 0.000

C. Memberikan bimbingan teknis di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 17 0.05 0.850
b. Tenaga perawat sebagai klien 16 0.05 0.800
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0 0.05 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0 0.05 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0.05 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 45 0.05 2.250
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0 5 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0 5 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0 2.5 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0 2.5 0.000
 G. Membuat buku standart peraturan di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0 2 0.000

JUMLAH III 3.900

1 2 3
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0 3 0.000
b. Sebagai moderator 0 2 0.000
c. Sebagai nara sumber 0 2 0.000
d. Sebagai peserta 0 1 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0 1 0.000
b. Sebagai anggota 0 1.5 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 0.000
b. Anggota aktif 0 0.75 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0.5 0.000
b. Anggota aktif 0 0.5 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0 0.5 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0 5 0.000
2. Pasca Sarjana 0 10 0.000
3. Doktor 0 15 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0 3 0.000
b. Propinsi 0 2.5 0.000
c. Kabupaten / Kota 0 2 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0 1.5 0.000
JUMLAH IV 0.000
TOTAL 56.454

Yang Membuat

__________________
 150
3

50
12

4.1667
 KEPUTUESAN BERSAMA MENTRI KESEHTAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKBIVIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001
DAFTAR USULAN PENETAPAN
ANGKA KREDIT NUTRISIONIS TERAMPIL
NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL : 1 JANUARI 20 ... s/d 31 JUNI 20.....

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA Amad Badar,Amd.Gz

2 NIP 19650228 199303 1 005
3 NOMOR SERI KARPEG G 206758
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Gresik,28 - 02 - 1965
5 JENIS KELAMIN Laki-Laki
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAAkademi Gizi
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT / GOL. RUANG / TMT Penata III/c/ 01 Oktober 2014
8 JABATAN NUTRISIONIS AHLI Gizi
9 MASA KERJA/ LAMA
GOL BARU
10 UNIT KERJA Puskesmas Sangkapura

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat

ijazah / gelar
Akademi / Diploma III 0.000

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0.000
2 Lamanya antara 641 - 960 0.000
3 Lamanya antara 401 - 640 0.000
4 Lamanya antara 161 - 400 0.000
5 Lamanya antara 81 - 160 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 0.000

JUMLAH I 0.000

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahun
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0.000
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0.000
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
2) Tabiulasi silang 0.000
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0.000
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisa data 0.000
d. Menyusun rancangan 0.000
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data dan Literatur 0.000
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data
2) Tabulasi silang 0.000
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data untuk
2) Standar khusus 0.000
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
b. Mengolah data 0.000
1 2 4 5 6 7 8 9
10. Melaksanakan studi kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dietetik
b. Mengolah data 0.000
c. Melaksanakan uji coba 0.000
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
Makanan dan dietetik :
1. Menyusun pengamatan keadaan gizi, makanan,
dan dietetik
b. Mengolah data 0.000
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
gizi, makanan, dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
2) Sekunder 0.000
b. Mengolah data pengamatan
2) Tabulasi silang 0.000
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
manusia, dana dan tehnologi 0.000
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan dan pemulihan 0.000
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan 0.000
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana triwlan sesuai
penerimaan unit/wilayah kerja 0.000
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan
c. Bulanan 0.000
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah unit kerja
e. 3 Tahunan 0.000
28. Menyediakan diet khusus 0.000
29. Menyediakan makanan cair khusus 0.000
30. Menyediakan diet standar khusus 0.000
36. Melakukan konsultasi gizi khusu yaitu
balita, ibu meneteki, remaja dan usila 0.000
38. Melakukan pengawasan pada
a. hasil pengukuran BB, TB, umur 0.000
b. hasil pengukuran LILA 0.000
c. Hasil pengukuran IMT 0.000
d. Anamnese diet 0.000
e. Recall 24 jam yang lalu 0.000
39. Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi gizi umum 0.000
b. Konsultasi diet sederhana 0.000
40. Melakukan pencatatan harian
f. Penyediaan diet standar khusus 0.000
41. Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil 0.000
d. penyediaan diet khusus 0.000
e. Penyediaan makanan cair 0.000
f. Penyediaan diet standar khusus 0.000
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan
preskripsi diet
b. Dengan 1 komplikasi 0.000
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik 0.000
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
c. Bulanan 0.000
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara
c. Bulanan 0.000
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet
sederhana (sasaran, macam/jumlah diet) 0.000
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet) 0.000

JUMLAH II 0.000
 1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makan dan dietetik/kese-
hatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000
2. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi, makanan
dan dietetik /kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000
3. Karya tulis berupa tinjausan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang gizi,makanan dan
dietetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan di
bidang gizi, makanan dan dietetik 0.000

B. Menterjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang dipublikaiskan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0.000
b. Dalam majalah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia 0.000
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000
3. Membuat sbstrak tulisan ilamiah yang di muat
dalam penerbitan 0.000

C. Memberikan bimbingan teknis di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
di bidang gizi makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.000
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi
makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien 0.000
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.000
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.000
d. Masyarakat / institusi sebagai klien 0.000
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang gizi, makanan & dietetik/kesehatan
terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang pelayanan gizi, makanan & dieteteik
kesehatan 0.000
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang memejemen penyelenggaraan
makanan 0.000

F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
pembaharuan 0.000
2. Merumuskan sistem pelayanan di bidang
gizi, makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan 0.000
 G. Membuat buku standart peraturan di bidang
gizi, makanan dan dietetik
1. Membuat buku standart di bidang gizi,
makanan dan dietetik 0.000

JUMLAH III 0.000

1 2 3
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaittan di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemasaran 0.000
b. Sebagai moderator 0.000
c. Sebagai nara sumber 0.000
d. Sebagai peserta 0.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 0.000
b. Sebagai anggota 0.000
C. Menjadi anggota organisasi profesi di
bidang gizi, makanan dan dietetik serta
kesehatan terkait
1. Tingkat Nasional / Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 0.000
b. Anggota aktif 0.000
2. Tingkat Propinsi / Kabup0aten / Kota
a. Pengurus aktif 0.000
b. Anggota aktif 0.000
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0.000
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana / Diploma IV 0.000
2. Pasca Sarjana 0.000
3. Doktor 0.000
F. Mendapat tanda penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjannya tingkat :
a. Nasional / Internasional 0.000
b. Propinsi 0.000
c. Kabupaten / Kota 0.000
2. Gelar Kehormatan Akademis 0.000
JUMLAH IV 0.000
TOTAL 0.000
Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Gresik, .....................
1 Pengusul
2
3
dst

NIP.
Catatan Tim Penilai Gresik, ……….
Tim Penilai

MINARTIN, Amd Gizi

NIP. 19690606199503 2002
Catatan Pejabat Tim Penilai Gresik, ……
Ketua Tim Penilai

dr. HENY JASANINGSIH

NIP. 19620921 198901 2001
 150
3

50
12

4.1667