MONITORING PERSONAL HYGIENE

NAMA :
BULAN :

TANGGAL
NO PARAMETER MONITORING 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 31
KEBERSIHAN PRIBADI
Rambut bersih, rapi, tidak
1 berketombe                                                              
A 2 Kuku dipotong pendek dan bersih                                                              
3 Tidak menggunakan kosmetik                                                              
4 Tidak menggunakan perhiasan                                                              
5 Tidak berkumis dan berjenggot                                                              
MENGGUNAKAN APD SESUAI KETENTUAN
6 baju kerja                                                              
7 celemek/ apron                                                              
8 tutup kepala                                                              
B
9 Alas kaki/ sepatu                                                              
1
0 Masker                                                              
1
1 Sarung tangan                                                              
MENGGUNAKAN ALAT KHUSUS PADA SAAT MENCICIPI/ MEMEGANG MAKANAN MATANG
1
C 2 Sendok/ Garpu                                                              
1
3 Centong nasi / sayur / lauk                                                              

OBSERVER / PENGAWAS                                                              
                                                                   
PETUGAS YANG DINILAI                                                              
                                                                   

KET : √ : Sesuai OBSERVER

x : Tidak Sesuai
− : Parameter monitoring memang tidak ada
.......................................