Kriobiopsi transbronkial: bagaimana melakukannya dengan aman?

Abstrak: Kriobiopsi transbronkial (TBC) .. Transbronchial cryobiopsy (TBC) …adalah prosedur

bronkoskopi untuk mendapatkan biopsi paru perifer yang lebih besar dan berkualitas tinggi
dengan artefak yang lebih sedikit dibandingkan dengan biopsi paru transbronkial konvensional.
Ini telah menunjukkan hasil diagnostik yang lebih tinggi daripada biopsi forsep tradisional dan
dengan demikian telah menghasilkan minat yang signifikan sebagai alat diagnostik invasif
minimal untuk diagnosis penyakit paru parenkim difus (DPLD).. diffuse parenchymal lung
disease….. dalam beberapa tahun terakhir. Namun, kemungkinan perdarahan intraoperatif,
pneumotoraks, dan komplikasi pascaoperasi lainnya telah menimbulkan kekhawatiran yang
signifikan. Baru-baru ini, studi tentang komplikasi pasca operasi, morbiditas, dan mortalitas serta
penggunaan teknik untuk mencegah komplikasi dari prosedur ini telah diterbitkan. Pedoman ahli
dengan rekomendasi bertingkat berdasarkan pendekatan GRADE telah dirilis. Tinjauan kami
yang diperbarui tentang praktik untuk melakukan TBC dengan aman; diklasifikasikan sebagai
praktik pra-prosedural, intraoperatif dan pascaoperasi yang dapat diadopsi dan diterapkan dalam
praktik klinis berdasarkan bukti terkini untuk mengurangi kejadian hasil yang merugikan.

Pendahuluan
Kriobiopsi transbronkial (TBC) adalah prosedur bronkoskopi untuk mendapatkan biopsi paru
perifer yang lebih besar dan berkualitas tinggi dengan artefak yang lebih sedikit dibandingkan
dengan biopsi paru transbronkial konvensional (1,2). Ini telah menunjukkan hasil diagnostik
yang lebih tinggi daripada biopsi forsep tradisional dan dengan demikian telah menghasilkan
minat yang signifikan sebagai alat diagnostik invasif minimal untuk diagnosis penyakit paru
parenkim difus (DPLD) dalam beberapa tahun terakhir (3-5). Namun, kemungkinan perdarahan
intra-operatif, pneumotoraks dan komplikasi pasca operasi lainnya telah menimbulkan
kekhawatiran yang signifikan. Pernyataan ahli dari kelompok kerja cryobipsy tentang keamanan
dan kegunaan TBC dalam diagnosis DPLD dirilis, dan seruan untuk standarisasi prosedur dibuat
pada Januari 2018 (4). Penilaian tingkat bukti per kriteria GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) tidak dapat dibuat dalam dokumen
ini karena rendahnya kualitas bukti yang tersedia; namun, saran tentang praktik prosedural yang
aman diuraikan dan standarisasi praktik ditekankan.
----
Sejak itu, lebih banyak penelitian tentang komplikasi pasca operasi, morbiditas, dan mortalitas
serta penggunaan teknik tambahan untuk mencegah komplikasi dari prosedur ini telah
diterbitkan (6-9). Baru-baru ini, pedoman ahli dengan rekomendasi bertingkat berdasarkan
pendekatan GRADE telah dirilis (10). Tinjauan kami yang diperbarui tentang praktik untuk
melakukan TBC dengan aman; diklasifikasikan sebagai praktik pra-prosedural, intraoperatif dan
pascaoperasi yang dapat diadopsi dan diterapkan dalam praktik klinis berdasarkan bukti terkini
untuk mengurangi kejadian hasil yang merugikan.

“Bagaimana melakukan TBC dengan aman: pertimbangan pra-prosedur”

Sebuah penilaian pra-operasi rinci dan hati-hati dapat mengurangi komplikasi yang berhubungan
dengan TBC. Prosedur ini dikaitkan dengan risiko morbiditas dan mortalitas prosedural yang
lebih tinggi dibandingkan dengan biopsi forsep transbronkial konvensional (6,7,11). Kelayakan
dan indikasi untuk TBC harus ditinjau untuk setiap pasien, dan profil komplikasi didiskusikan
secara rinci dengan pasien sebelum prosedur (2,5). Setelah indikasi yang tepat untuk prosedur
dikonfirmasi, karakteristik pasien individu dan setiap kontraindikasi harus ditinjau untuk
menentukan keamanan melakukan prosedur ini diikuti dengan optimalisasi yang tepat dari pasien
ini (4,6-8,12).

Kelayakan pasien: indikasi untuk melakukan cryobiopsi transbronkial

Kriobiopsi transbronkial umumnya diindikasikan untuk DPLD untuk memberikan analisis

jaringan setelah diskusi multidisiplin (MDD), terutama ketika pemeriksaan radiologis dan klinis
tidak menghasilkan diagnosis pasti (4,8,13). Selain itu, penggunaan prosedur ini untuk indikasi
lain seperti biopsi nodul paru, surveilans transplantasi paru, dugaan penyakit saluran napas kecil,
dan adanya infiltrat paru pada pasien immunocompromised juga dilaporkan (4,13-17).

Fibrosis paru idiopatik (IPF), Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF), sarkoidosis, penyakit jaringan
ikat, obat-obatan, inhalansia lingkungan, dan pneumonitis hipersensitivitas (HP) hypersensitivity
pneumonitis (HP) adalah penyebab paling umum dari DPLD (18). Karena pendekatan diagnostik
invasif seperti TBC atau biopsi paru bedah (SLB) dikaitkan dengan potensi risiko dan
komplikasi (4), pemilihan pasien yang tepat sangat penting. Pasien harus menjalani pemeriksaan
pra-prosedural yang terperinci, termasuk riwayat lengkap dan pemeriksaan klinis, pengujian
biokimia dan serologis, pengujian fungsi paru, dan pemindaian tomografi komputer (HRCT)
resolusi tinggi pada dada (4). Diskusi multidisiplin (MDD) untuk mendiagnosis DPLD sekarang
dianggap sebagai standar emas (8,13,19). Komite multi-disiplin yang terdiri dari tim ahli paru,
ahli patologi, dan ahli radiologi yang berpengalaman meninjau setiap kasus dan menganalisis
presentasi klinis, laboratorium, dan pengujian radiologis, untuk sampai pada diagnosis dan
menentukan kebutuhan tambahan untuk biopsi paru (13) .

Kelayakan pasien, kontraindikasi, dan optimasi pra-prosedural

Setelah indikasi yang tepat dikonfirmasi, adanya kontraindikasi untuk melakukan TBC harus
disingkirkan. Preferensi pasien dan kehadiran ahli lokal di TBC atau SLB juga harus dievaluasi
(10). Tindakan pencegahan yang diuraikan di bawah ini dapat dipertimbangkan untuk
mengoptimalkan pasien untuk prosedur TBC yang aman.

Diatesis perdarahan dan antikoagulasi

Trombositopenia (trombosit kurang dari 50.000 per milimeter kubik, mm3) dianggap sebagai
kontraindikasi untuk TBC dan biopsi transbronkial (4,20). Juga, pasien yang menggunakan
clopidogrel atau agen antiplatelet baru lainnya tidak boleh menjalani TBC kecuali semua potensi
risiko perdarahan dikoreksi sebelum prosedur (4). Penggunaan agen antiplatelet seperti
clopidogrel sangat terkait dengan peningkatan risiko perdarahan dengan biopsi transbronkial.
Ernst dkk. melakukan studi prospektif dari 604 pasien yang menjalani biopsi paru transbronkial
(20). Enam belas dari 18 pasien (89%) yang menggunakan clopidogrel dalam waktu 24 jam
setelah bronkoskopi, mengalami perdarahan dibandingkan dengan 20 dari 574 pasien kontrol
(3,4%). Penelitian harus dihentikan lebih awal karena perbedaan yang signifikan antara
kelompok. Tiga puluh empat persen dari episode perdarahan sedang dan 27% dianggap
perdarahan yang signifikan.

Selain itu, penggunaan bersamaan clopidogrel dan aspirin dikaitkan dengan perdarahan pada
100% pasien (50% perdarahan sedang dan 50% perdarahan mayor) (20). Dalam rangkaian kasus
retrospektif lain dari 25 pasien dengan jumlah trombosit <60.000/mm3 yang menjalani biopsi
transbronkial, satu pasien memiliki hasil perdarahan yang fatal (20,21). Namun, dalam
percobaan prospektif besar yang melibatkan 1.217 pasien, aspirin dosis rendah tidak
menunjukkan peningkatan risiko perdarahan setelah biopsi paru transbronkial (TBLB) (22).
Rekomendasi mengenai penghentian agen antiplatelet serupa dengan rekomendasi untuk
melakukan TBLB (20,23,24). Berdasarkan hasil penelitian yang disebutkan di atas dan didukung
oleh pedoman British Thoracic Society (BTS) saat ini, rekomendasinya adalah untuk menahan
clopidogrel dan agen antiplatelet yang lebih baru 5-7 hari sebelum biopsi transbronkial (24).
Masih masuk akal, jika memungkinkan, untuk menahan aspirin selama lima hari sebelum
prosedur; namun, itu tidak dianggap sebagai kontraindikasi absolut (25).

Tidak ada studi perbandingan untuk menentukan risiko perdarahan dari TBLB ketika pasien
menerima antikoagulan oral; namun, pedoman BTS merekomendasikan penghentian warfarin 5
hari sebelum prosedur endoskopi untuk pasien berisiko rendah dan bahwa INR (International
Normalized Ratio) harus diperiksa sebelum prosedur untuk memastikan levelnya kurang dari 1,5.
Pada pasien dengan risiko tinggi kejadian tromboemboli, warfarin harus dihentikan 5 hari
sebelum dan heparin berat molekul rendah (LMWH) dapat dimulai dua hari setelah penghentian.
LMWH harus dihilangkan pada hari prosedur dan dapat dilanjutkan pada malam hari prosedur
dengan dosis harian biasa (24).

Uremia juga mengubah fungsi trombosit, dan lebih baik menjalani bronkoskopi segera setelah
hemodialisis. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa desmopresin meningkatkan fungsi
trombosit pada pasien uremik, dan dapat diberikan sebelum bronkoskopi terjadwal (26).

Insufisiensi hati yang mendasari sering dikaitkan dengan kelainan koagulasi; pertimbangkan
studi koagulasi sebelum prosedur yang direncanakan dan koreksi anomali pada pasien dengan
dugaan penyakit hati (27).

Fungsi paru-paru
Gangguan fungsi paru dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih tinggi berdasarkan data
yang dilaporkan dari studi tentang biopsi paru bedah (SLB) (4). Beberapa penelitian telah
menggunakan batas batas pada fungsi paru untuk meminimalkan risiko komplikasi pasca-
prosedur yang merekomendasikan bahwa kapasitas difusi paru-paru untuk karbon monoksida
(DLCO) kurang dari 35% dari kapasitas vital yang diprediksi atau paksa (FVC) kurang dari 50%
dari prediksi dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap TBC (1,4,8,28). Kriteria
eksklusi lainnya untuk beberapa studi TBC adalah volume ekspirasi paksa pada detik pertama
(FEV1) kurang dari 0,8 liter (L) atau kurang dari 50% dari yang diprediksi, FVC kurang dari
50% dari yang diprediksi, dan DLCO kurang dari 35% atau 50 % dari prediksi (1,8,28). Tidak
semua penelitian sebelumnya menggunakan batas untuk tingkat hipoksemia sebagai kriteria
eksklusi untuk TBC. Tekanan parsial oksigen (PaO2) kurang dari 55-60 milimeter merkuri
(mmHg) di udara ruangan atau kebutuhan oksigen tambahan lebih dari 2 L per menit dianggap
sebagai kontraindikasi dalam beberapa penelitian (8,29,30). Pasien dengan FVC atau DLCO
yang lebih rendah, skor radiologis fibrotik yang lebih tinggi, atau pola pneumonia interstitial
biasa (UIP) yang ditemukan pada histologi juga memiliki risiko komplikasi pasca-TBC yang
lebih tinggi (2,8,10).

Deteriorasi akut

Pasien rawat inap dan pasien yang mengalami penurunan pernapasan akut selama 30 hari
terakhir (peningkatan dispnea, peningkatan kebutuhan oksigen tambahan, dan peningkatan
infiltrat paru) berada pada peningkatan risiko kematian dalam 30 hari pasca-prosedur dan tidak
boleh menjalani TBC. Dalam penelitian terbaru dari 197 pasien yang menjalani TBC, 25%
kematian 30 hari dilaporkan untuk pasien rawat inap (2 dari 8 total pasien rawat inap)
dibandingkan dengan 1,1% untuk pasien rawat jalan (2 dari 189 total pasien rawat jalan) (6).
Studi retrospektif lain dari 159 pasien yang menjalani TBC menunjukkan bahwa kelompok
pasien rawat inap juga mengalami tingkat pneumotoraks yang lebih tinggi, kebocoran udara
persisten, transfer ke ICU, dan kematian pada 30 hari bila dibandingkan dengan kelompok rawat
jalan (7).

Obesitas

Obesitas dianggap sebagai kontraindikasi relatif. Dalam satu studi retrospektif dari 69 kasus, 3
pasien dengan BMI >30 Kg/m2 tidak dapat menjalani TBC untuk desaturasi selama prosedur;
namun, semua kasus dilakukan melalui bronkoskopi kaku dan jenis ventilasi tidak dilaporkan
(28).

Hipertensi Pulmonal
Hipertensi pulmonal merupakan kontraindikasi relatif terhadap TBC tanpa adanya data yang
memadai (25). Pasien dengan tanda klinis atau radiologis hipertensi pulmonal harus menjalani
evaluasi pra operasi tekanan arteri pulmonalis mereka dengan ekokardiografi atau kateterisasi
jantung kanan. Perkiraan tekanan arteri pulmonalis sistolik >50 mmHg pada ekokardiografi
merupakan indikasi risiko tinggi hipertensi pulmonal dan komplikasi operasi (31,32).
Poin-poin penting yang perlu dipertimbangkan sebelum melakukan TBC dirangkum dalam Tabel
1.

“Bagaimana melakukan TBC dengan aman: pertimbangan intraprosedural”

Praktik keselamatan sangat penting untuk meminimalkan risiko komplikasi saat melakukan
TBC. Proses prosedur langkah demi langkah serta tinjauan berbasis bukti dibahas di bawah ini.

Rencana anestesi

Semua pasien yang menjalani TBC harus dibius dalam atau di bawah anestesi umum untuk
menekan batuk dan gerakan terbaik selama prosedur, yang sebaliknya akan meningkatkan risiko
pneumotoraks atau perpindahan probe dan cedera saluran napas (2,4,33). Menjaga pasien
bernapas spontan dengan menghindari kelumpuhan neuromuskular serta menjaga manset tabung
endotrakeal kempis-maka penurunan ventilasi tekanan positif dapat mengurangi risiko
pneumotoraks selama prosedur (2). Ventilasi jet telah digunakan dengan aman dan berhasil
dengan penggunaan bronkoskopi kaku untuk TBC (2,4,8,34). Namun, itu akan mengharuskan
pasien berada di bawah kelumpuhan neuromuskular.

Persiapan staf

TBC melibatkan koordinasi antara beberapa personel selama prosedur untuk memastikan
pelaksanaannya yang tepat. Proses tersebut harus ditinjau selangkah demi selangkah dengan tim
dan peran yang ditugaskan sebelumnya untuk meningkatkan komunikasi. Komunikasi loop
tertutup harus dilakukan selama prosedur (35). Mirip dengan proseduralis, staf terlatih untuk
melakukan prosedur ini menguntungkan. Pelatihan tim berbasis simulasi belum dipelajari untuk
TBC, namun bermanfaat dalam meningkatkan kinerja dalam skenario lain (36).

Prosedural dan lokasi

Prosedural yang melakukan TBC harus menjadi ahli paru intervensi terlatih dengan pelatihan
yang diawasi sebelumnya dalam melakukan prosedur ini (4). Seorang asisten yang hanya
mengelola blocker bronkial setiap saat harus hadir. TBC harus dilakukan di ruang operasi atau
suite bronkoskopi khusus dengan peralatan untuk menangani keadaan darurat yang siap dan
segera tersedia (4). Peralatan ini meliputi; sebuah kereta saluran udara dengan berbagai ukuran
tabung endotrakeal, saluran udara oral, peralatan laringoskopi langsung, kereta kode, peralatan
untuk memasukkan tabung dada secara darurat dan untuk mengontrol perdarahan endobronkial
seperti blocker balon berbagai ukuran (1,7).

Prosedur yang diusulkan—langkah demi langkah :

(I) Prosedur rinci jeda/waktu habis harus dilakukan, di mana rencana prosedural, lobus target,
peran yang ditetapkan, dan rencana keamanan cadangan untuk komplikasi potensial juga harus
ditinjau.

(II) Area abnormal yang terlihat pada pemindaian computed tomography (CT) pra-prosedur
harus ditargetkan dengan upaya yang dilakukan untuk mengambil setiap biopsi dari segmen yang
berbeda. Sesuai standar perawatan, 3-5 biopsi harus diperoleh per pasien, semua dari segmen
yang berbeda dan setidaknya dari dua lobus yang berbeda. Hanya satu paru-paru yang harus
dibiopsi.

(III) A 7 Fr atau 9 Fr bronkial blocker harus digunakan untuk oklusi jalan napas profilaksis untuk
menghindari kontaminasi saluran udara lain dengan darah selama prosedur. Pemblokir ini
sebaiknya ditempatkan di lobus target dari luar lumen ETT untuk memberikan ruang ventilasi
melalui ETT serta untuk pergerakan bronkoskop. Seperti yang dijelaskan dalam publikasi
sebelumnya, ETT pertama-tama dapat dipasang di atas bronkoskop dan diamankan diikuti
dengan mengencangkan jerat penghambat bronkial di sekitar ujung bronkoskop sehingga
memungkinkannya didorong ke lobus target dengan bronkoskop dan dipasang (2,5 ). Penghalang
bronkial harus diperiksa apakah ada kebocoran dengan menggembungkan udara melaluinya di
bawah garam sebelum memulai prosedur.

(IV) Setelah memasang penghambat bronkial di lokasi yang diinginkan, ETT dapat dimajukan
melalui bronkoskop fleksibel (cakupan saluran terapeutik besar untuk instrumen yang lewat serta
menyediakan ruang untuk penghisapan terus menerus). Tabung endotrakeal yang diperkuat
kawat dapat dipertimbangkan karena memungkinkan kemudahan intubasi secara manual pada
batang utama kanan atau kiri jika terjadi perdarahan hebat selama prosedur.

(V) Oksigen dikirim per ETT. Pertimbangkan menjaga manset kempis kecuali diindikasikan
untuk membantu ventilasi. Seorang ahli anestesi atau perawat anestesi terdaftar bersertifikat
(CRNA) dapat memberikan sedasi intravena yang dalam, dan upaya pernapasan spontan yang
memadai harus dipertahankan sebanyak mungkin. Paralitik harus digunakan hanya jika sedasi
yang memadai dan ventilasi bantuan spontan tidak dapat dipertahankan dengan aman atau jika
prosedur dilakukan di bawah bronkoskopi kaku.

(VI) Toleransi pasien terhadap TBC dapat diperiksa dengan percobaan oklusi lobus target
dengan balon blocker selama 3-4 menit. Jika pasien mengalami desaturasi secara signifikan
sehingga menimbulkan kekhawatiran, prosedur dapat dibatalkan pada saat itu. Praktek ini belum
dipelajari dalam literatur; namun, ini mensimulasikan oklusi segmen target pasca TBC dengan
darah dan atelektasis yang dapat menyebabkan dekompensasi pada beberapa pasien.

(VII) Fluoroskopi waktu nyata harus digunakan dalam semua kasus untuk memandu penempatan
probe cryobiopsi.

(VIII) Sebuah cryoprobe berpendingin karbon dioksida, dengan diameter 1,9 atau 2,4 mm harus
dimajukan di bawah panduan fluoroscopic sampai memenuhi resistensi atau probe terlihat
mencapai pleura.

(IX) Cryoprobe kemudian harus ditarik ke belakang 1 cm dan diaktifkan selama 5 detik.
Cryoprobe dan bronkoskop kemudian ditarik keluar dari jalan napas en bloc. Teknik ini
menargetkan area parenkim paru yang paling cocok untuk biopsi karena memiliki risiko
pneumotoraks yang lebih kecil (jarak yang lebih aman dari pleura parietal), kemungkinan
perdarahan yang lebih kecil (menghindari arteri berukuran sedang yang tidak memiliki pelat
tulang rawan yang lengkap) dan memiliki hasil yang lebih tinggi. untuk diagnosis UIP (dekat
dengan lobulus sekunder dan daerah subpleural) (4,37). Pemblokir bronkial profilaksis harus
dipompa oleh asisten samping tempat tidur segera setelah setiap kriobiopsi ditarik keluar
bersama dengan bronkoskop.

(X) Kriobiopsi harus direndam dalam saline suhu kamar untuk mencairkan dan melepaskan
jaringan dengan cepat, setelah itu cryoprobe dikeluarkan dari bronkoskop. Biopsi ini harus
dipindahkan dengan lembut ke formalin dengan bantuan jarum.

(XI) Bronkoskop harus segera dimasukkan kembali ke dalam jalan napas untuk memastikan
inflasi dan posisi penghambat bronkial yang menyumbat jalan napas yang dibiopsi dan penyekat
harus dikempiskan bila perlu.
(XII) Strategi untuk mencapai hemostasis harus dilakukan sesuai kebutuhan, termasuk saline es,
suction, tamponade dan re-inflation blocker, reposisi pasien, dll.

XIII) Setelah hemostasis yang memuaskan diperoleh, maka aman untuk melanjutkan dengan
kriobiopsi berikutnya.

(XIV) Pada kebijaksanaan operator, proses dapat diulang di lokasi yang berbeda di lobus yang
sama untuk mencapai hingga 3-5 biopsi.

Praktik keselamatan intra-prosedur

Pencegahan perdarahan

Perdarahan intra-operatif adalah komplikasi TBC yang paling ditakuti, dan blokade balon
disarankan untuk dilakukan secara profilaksis untuk mencegah hal yang sama (4,8,38-41).
Sebuah meta-analisis terbaru dari 27 studi menunjukkan bahwa kejadian gabungan perdarahan
sedang dan berat adalah 14,2% (95% CI, 7,9-21,9%) (42). Perkiraan gabungan dari perdarahan
sedang/berat terkait prosedur TBCB adalah 39% dalam satu meta-analisis (43), tetapi tinjauan
sistematis lainnya melaporkan kemungkinan 12% perdarahan sedang (8). Dalam meta-analisis
lain dari 12 studi termasuk 383 pasien, tidak ada episode perdarahan parah yang dilaporkan.
Kemungkinan terjadinya perdarahan sedang dalam meta-analisis ini adalah 0,12 (95% CI, 0,02-
0,25) (8). Analisis tingkat perdarahan rumit karena heterogenitas yang signifikan di seluruh
studi, termasuk teknik prosedural, pemantauan pasca-biopsi, dan definisi yang tidak konsisten
dari tingkat keparahan perdarahan saluran napas (43). Definisi yang umum digunakan berasal
dari tahun 2006 oleh Ernst et al. menggambarkan perdarahan saluran napas sebagai tidak ada
perdarahan, perdarahan ringan, sedang dan berat (20). Sejak 2016, telah dilaporkan kasus
hemoptisis masif dan perdarahan yang mengancam jiwa (6,11). Dua kasus yang dilaporkan
memerlukan konversi ke bronkoskopi kaku untuk ekstraksi bekuan darah dalam satu penelitian
dan dua kasus kematian dilaporkan dalam waktu 30 hari dari prosedur dalam penelitian terbaru
lainnya (6,40). Dengan demikian, pemilihan pasien yang hati-hati dan koreksi diatesis
perdarahan adalah yang terpenting. Penempatan profilaksis blocker bronkial dan intubasi
endotrakeal untuk pasien dianjurkan (4,6).
Pneumotoraks

Pneumotoraks adalah komplikasi yang terkait dengan TBC dengan tingkat yang dilaporkan dari
1% hingga 30% dalam literatur (4). Dalam meta-analisis dari 30 studi yang melibatkan 1443
pasien, tingkat pneumotoraks adalah 9,4% (95% CI, 6,7-12,5%) (42). Tingkat rata-rata yang
sama sebesar 9,5% (5,9-14,9%) dilaporkan pada meta-analisis sebelumnya dari 13 studi (44).
Dari semua pasien yang mengalami pneumotoraks, tidak semuanya memerlukan selang dada
untuk drainase. Dalam satu meta-analisis dari 15 studi termasuk 994 pasien, dari 100
pneumotoraks (10%), 70 (70%) membutuhkan drainase selang dada (33). Risiko pneumotoraks
meningkat dengan biopsi yang diambil pada jarak dekat ke pleura, pola histologis UIP, dan
fibrosing DPLD (28,33). Ravaglia dkk. mengidentifikasi beberapa faktor yang meningkatkan
risiko pneumotoraks: ketika sampel diambil dari tempat yang berbeda atau lobus bawah,
penggunaan probe 2,4 mm, dan mendapatkan lebih dari tiga sampel. Risiko ini dapat dikurangi
dengan penggunaan panduan fluoroskopi selama TBC serta menggunakan probe 1,9 mm sebagai
ganti probe 2,4 mm (10,45). Penggunaan probe 1,9 mm juga memungkinkan beberapa
penggunaan suction di sekitar cryoprobe serta kemungkinan kecil cryoprobe terjebak di carina
distal dan tidak mencapai area subpleural target saat maju di luar lingkup untuk mendapatkan
TBC (4).
Poin-poin penting yang perlu dipertimbangkan saat melakukan TBC dirangkum dalam Tabel 2.

Pertimbangan pasca prosedural

Penatalaksanaan pasien pasca TBC meliputi penilaian untuk setiap komplikasi prosedural,
terutama pneumotoraks. Beberapa tinjauan sistematis dan meta-analisis komplikasi TBC telah
mengidentifikasi risiko pneumotoraks 6,8-20% (33,43-45). Itu setinggi 28% dalam studi
prospektif kecil pasien dengan DPLD fibrotik (29). Dengan demikian, Kelompok Kerja
Kriobiopsi menyarankan pemeriksaan CXR pasca-prosedural atau USG baik segera (jika
bergejala) atau 2 jam setelah akhir prosedur (jika tanpa gejala) (4). Sebuah studi percontohan
prospektif kecil menemukan bahwa USG dada sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis
pneumotoraks setelah biopsi paru, diidentifikasi baik oleh tidak adanya sliding paru-paru dan
"tanda stratosfer" di M-mode (46).

Pasien harus diamati di area pemulihan pasca-prosedur sesuai pedoman institusional setempat,
dan rawat inap dapat dipertimbangkan untuk pasien individu dengan komplikasi pasca-prosedur.
Waktu rata-rata untuk efek samping pertama setelah TBC adalah 0,6 hari (20); dengan demikian,
TBC dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan.

Median lama rawat inap pasca TBC adalah 2,6 hari (20) tetapi dapat meningkat menjadi rata-rata
6 hari pada pasien dengan pneumotoraks pasca prosedur (3). Dalam serangkaian besar 699
pasien yang menjalani TBC, 19,2% pasien mengalami pneumotoraks dan 70,1% pasien dengan
pneumotoraks memerlukan drainase selang dada (8). Kebanyakan pasien dipantau setidaknya
selama 2-3 jam pasca prosedur (4,8); penting untuk mengetahui bahwa pneumotoraks pasca-TBC
dapat tertunda (46). Dengan demikian, panggilan telepon lanjutan pada 24 jam dapat
dipertimbangkan (47). Tanda dan gejala yang mengkhawatirkan termasuk dispnea, palpitasi,
nyeri dada, takikardia, hipotensi, dan hipoksemia. Pasien juga diinstruksikan untuk memberi tahu
penyedia mereka jika salah satu dari gejala ini berkembang setelah keluar dari rumah sakit.

Mortalitas 30 hari setelah TBC telah dilaporkan tetapi dapat bervariasi, 0,4% per penelitian
terhadap 699 pasien oleh Ravaglia et al. (8), 2,0% persen per studi lain dari 197 pasien oleh
Pannu et al. (6) dan 1,9% per penelitian terhadap 159 pasien oleh Cooley et al. (7). Kematian
pasca-TBC umumnya karena eksaserbasi akut IPF dan secara signifikan lebih tinggi ketika TBC
dilakukan pada pasien rawat inap (25% vs 2,0% dan 5,9% vs 1,9%) (6,8,28,33). Ini adalah tren
yang sama jika dibandingkan dengan kematian pasca SLB. Pada pasien dengan ILD yang
menjalani SLB, kematian di rumah sakit adalah 1,7% untuk biopsi paru bedah elektif dan secara
signifikan lebih tinggi untuk prosedur nonelektif (16%), berdasarkan Sampel Rawat Inap
Nasional 2000-2011 (48).

Sebuah tinjauan dari 15 studi TBC termasuk 994 pasien mengidentifikasi komplikasi lain: 4
kegagalan pernapasan sementara (0,4%), 1 kematian (0,1%), 1 eksaserbasi akut (0,1%), dan 1
kebocoran udara berkepanjangan (0,1%) (33). Tinjauan lain dari 11 studi TBC, termasuk 731
pasien mengidentifikasi hanya satu pasien dengan eksaserbasi akut dan satu kematian terkait
prosedur (43). Efek samping lain yang terjadi pada 9 dari 699 (1,3%) pasien dalam satu
penelitian meliputi: 4 kegagalan pernapasan sementara, satu empiema, satu kejang, satu fibrilasi
atrium, satu pneumomediastinum, dan satu hemoptisis (8). Pasien rawat inap dengan ILD
memiliki risiko lebih tinggi untuk pneumotoraks pasca TBC, kebocoran udara persisten, transfer
ICU selain mortalitas 30 hari yang lebih tinggi (7).

c
Ringkasan dan Kesimpulan

TBC dapat memberikan manfaat untuk meningkatkan hasil diagnostik; namun, aspek prosedural
yang dapat dimodifikasi harus dioptimalkan dan distandarisasi untuk mengurangi risiko
komplikasi. Pemilihan pasien, teknik prosedural, dan pemantauan pasca operasi yang cermat
adalah kunci untuk mengurangi risiko. Diatesis perdarahan, obesitas, hipertensi pulmonal, dan
fungsi paru harus dievaluasi secara hati-hati pada kandidat potensial untuk TBC. Penggunaan
intraprosedural fluoroskopi dan blokade balon endobronkial profilaksis direkomendasikan.
Perawatan pasca operasi termasuk mendapatkan pemeriksaan CXR atau ultrasound untuk
mengevaluasi pneumotoraks selain memantau komplikasi lainnya. Tinjauan terbaru tentang
praktik keselamatan dalam melakukan TBC ini dapat diterapkan untuk mengurangi potensi hasil
yang merugikan.