Pertimbangan Manajemen untuk Perawatan Bedah Kanker Kolorektal Selama Pandemi

Global Covid-19

Tujuan: Pandemi COVID-19 membutuhkan pertimbangan cermat ''intervensi bedah tepat

waktu'' untuk kanker kolorektal terhadap upaya untuk melestarikan sumber daya rumah
sakit dan melindungi pasien dan penyedia layanan kesehatan.

Ringkasan Data Latar Belakang: Masyarakat profesional memberikan panduan ad-hoc

pada awal pandemi COVID-19 tentang penundaan intervensi bedah dan perioperatif,
tetapi ini tidak memiliki parameter khusus untuk menentukan waktu operasi yang
optimal.

Metode:

Menggunakan sistem GRADE, bukti yang dipublikasikan dianalisis untuk menghasilkan

pernyataan berbobot untuk stadium, lokasi, ketajaman presentasi, dan pengaturan rumah
sakit untuk menentukan kapan pembedahan harus dilakukan, waktu dan durasi
penundaan yang dapat diterima secara onkologis, dan kapan menggunakan modalitas non-
bedah untuk menjembatani masa tunggu.
Hasil: Operasi kanker kolorektal diprioritaskan sebagai darurat, mendesak dengan
darurat yang akan segera terjadi atau mendesak secara onkologis, atau elektif dicocokkan
dengan fase pandemi. Pembedahan pada pasien positif COVID-19 harus dihindari.

Kasus-kasus yang muncul dan segera muncul sebagian besar harus dilanjutkan kecuali
sumber daya habis.

Praktik standar memungkinkan penundaan kasus elektif dan penundaan untuk modalitas
non-bedah pada kanker rektal stadium II/III dan kanker kolorektal metastatik.

Kasus yang mendesak secara onkologis dapat ditunda selama 6(-12) minggu tanpa
membahayakan hasil onkologis.

Di luar prinsip yang telah ditetapkan, pemberian modalitas non-bedah tidak dibenarkan
dan meningkatkan kerentanan pasien.

Kesimpulan: Pandemi COVID-19 telah menekankan sumber daya perawatan kesehatan

yang sudah terbatas dan penjatahan paksa, triase, dan prioritas perawatan secara umum,
khususnya intervensi bedah. Pedoman yang ditetapkan memungkinkan modifikasi waktu
dan jenis operasi yang optimal untuk kanker kolorektal selama pandemi yang tidak
terkait.
Pandemi yang disebabkan oleh novel coronavirus sindrom pernafasan akut yang parah
SARS-CoV-2, atau COVID-19 telah menyebabkan tekanan pada sumber daya perawatan
kesehatan.

Jumlah infeksi yang mengejutkan dan kematian terkait terus meningkat dengan >2,3 juta
kasus yang dikonfirmasi dan >150.000 kematian pada 20 April 2020.1

Dalam merawat pasien dengan kanker, pertimbangan yang belum pernah terjadi
sebelumnya melampaui kebutuhan kanker tepat waktu individu atau bahkan penyakit
individu akut akibat COVID- 19 infeksi dan termasuk, untuk kepentingan yang lebih luas
dari semua, pengendalian pandemi dan langkah-langkah manajemen sumber daya.2

Pada tahun 2019, hampir 150.000 kasus baru keganasan kolorektal didiagnosis di Amerika
Serikat, dan pandemi saat ini akan secara signifikan mengubah pengobatan untuk pasien
ini. 3

Standar perawatan kanker mungkin harus diubah atau dipangkas untuk melindungi dan
memprioritaskan kehidupan orang lain.

Keseimbangan optimal antara kebutuhan individu dan kebutuhan masyarakat untuk

membatasi penyebaran infeksi (termasuk ke pasien dan penyedia layanan kesehatan) dan
untuk menghemat sumber daya tempat tidur dan kapasitas ICU adalah wilayah yang
halus, menyakitkan, dan belum dipetakan.

Pada fase awal pandemi, pedoman ad hoc dari berbagai masyarakat dan badan
pemerintahan telah muncul secara berurutan dengan tujuan menyeluruh untuk
membatasi ''kasus bedah elektif''. Rincian rekomendasi ini kurang terdefinisi dengan baik
dan tunduk pada perubahan yang cepat seiring dengan berkembangnya pengetahuan yang
lebih spesifik.
Dengan menggunakan sistem GRADE,4 oleh karena itu kami bertujuan untuk meninjau
bukti yang dipublikasikan mengenai kerangka waktu yang direkomendasikan dari
intervensi kunci untuk kanker kolorektal dan dampak variasinya pada hasil akhir spesifik
kanker.

Mendasarkan pernyataan kami terutama pada sistem perawatan kesehatan yang sangat
maju,
tujuan kami adalah untuk menentukan keadaan di mana operasi tepat waktu tetap penting
sebagai lawan dari tindakan di mana penundaan atau tindakan pengobatan alternatif akan
tampak dapat dibenarkan dan tanpa dampak negatif jangka panjang yang terukur untuk
individu sambil melestarikan sumber daya penting bagi publik.

PRAKTEK SAAT INI

Tidak diobati, kanker kolorektal berkembang dari waktu ke waktu, dan keterlambatan
dalam perawatan telah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.

Pedoman merekomendasikan interval pendek dari gejala hingga diagnosis dengan patokan
inisiasi pengobatan pertama dalam waktu 6 minggu dari diagnosis untuk 90% pasien.5
Selanjutnya, interval antara operasi dan pengobatan adjuvant idealnya harus 4 sampai 6,
tapi pasti <12 minggu.

Waktu operasi untuk tumor primer setelah pengobatan neoadjuvant, bagaimanapun, telah
lebih kontroversial dengan kisaran yang disarankan 6 sampai 12 minggu setelah
kemoterapi terakhir. Bahkan kurang standar adalah waktu dan urutan intervensi untuk
penyakit metastasis.
Tergantung pada lokasi tumor (rektum vs usus besar) dan stadium, modalitas pengobatan
meliputi pembedahan, kemoterapi/imunoterapi, dan radiasi.

Meskipun pembedahan tetap menjadi pengobatan utama untuk tujuan kuratif, urutan
standar modalitas dan luasnya pembedahan mungkin memerlukan modifikasi tergantung
pada ketajaman presentasi atau adanya penyakit pan-kolon yang mendasari (misalnya,
sindrom kanker herediter, penyakit radang usus) .

Pengaturan kanker metastasis sangat bervariasi, dan pembedahan dicadangkan untuk

komplikasi penyakit akut atau untuk subkelompok pasien yang relatif kecil yang,
meskipun penyakitnya menyebar, dianggap berpotensi dapat disembuhkan.

MANDAT PEMERINTAHAN SELAMA PANDEMI GLOBAL

Ketersediaan dan sumber daya tempat tidur rumah sakit dipengaruhi oleh pandemi dan
perlu dilestarikan.

Sebelum COVID-19, wilayah Lombardy di Italia memiliki kapasitas unit perawatan

intensif hampir 720 tempat tidur; dalam 2 minggu pertama di bulan Maret 2020, 16%
pasien positif COVID-19 memerlukan perawatan di ICU,6 bervariasi dari 6,6% hingga
40%.7,8

Kapasitas rumah sakit Italia dengan cepat mencapai batasnya konsisten dengan
peningkatan eksponensial dalam jumlah pasien yang membutuhkan perawatan ICU.

Bahkan, beberapa model matematika memperkirakan hingga 14.500 pasien di Italia yang
membutuhkan masuk ICU.6

Proyeksi serupa telah dibuat untuk Amerika Serikat.9

Perkiraan ini menyoroti kebutuhan untuk memesan dan mengalokasikan tempat tidur
rumah sakit dan staf termasuk dokter, perawat, dan terapis pernapasan.10

Perawatan perioperatif yang lebih rumit, bank darah telah melaporkan cadangan yang
sangat rendah dengan keragu-raguan yang lebih besar dari masyarakat untuk
menyumbangkan darah.11

Penjatahan, triase, dan prioritas intervensi bedah diperlukan, tetapi rinciannya tetap
merupakan bidang yang cair untuk didiskusikan.

American College of Surgeons dan badan pengatur di Amerika Serikat dan di seluruh
dunia telah menyarankan untuk membatalkan kasus bedah elektif, terutama yang
memerlukan perawatan pascaoperasi di rumah sakit

Memisahkan kasus elektif dari kasus mendesak atau darurat hanya berkaitan dengan
penundaannya dan harus tidak berarti ditafsirkan sebagai pernyataan tentang perlunya
operasi ini.

Keputusan dapat bervariasi dan menjadi lebih ketat karena keadaan krisis secara
keseluruhan berlangsung melalui fase yang berbeda (lihat Tabel 1, diadaptasi dari
Pedoman COVID-19 American College of Surgeons untuk Triase Pasien Kanker
Kolorektal):15

Fase 1 (pengaturan semiurgent): sumber daya rumah sakit tidak habis dan lintasan
COVID-19 tidak dalam fase eskalasi yang cepat

Fase 2 (pengaturan mendesak): rumah sakit menerima banyak pasien COVID-19;

kapasitas ventilator dan sumber daya bank darah terbatas.
Fase 3 (krisis pandemi): semua sumber daya rumah sakit digunakan pada atau di atas
kapasitas maksimal dan terutama ditujukan untuk perawatan pasien COVID-19.

Dalam Fase 1, kasus-kasus mendesak dan darurat dapat dan harus dilakukan.

Contohnya termasuk kanker yang menghalangi atau hampir menghalangi serta kanker
usus besar lokal atau lokoregional dan kanker rektum stadium awal tanpa peran terapi
neoadjuvant; selain itu, kanker rektum dengan respon yang tidak lengkap terhadap terapi
neoadjuvant atau operasi tertentu untuk lokasi metastasis harus dilanjutkan jika mereka
berisiko jatuh dari jendela kesempatan yang direkomendasikan untuk operasi dan lebih
banyak kemoterapi dianggap tidak bermanfaat.

Pada Fase 2, semua kecuali kasus bedah kolorektal darurat yang nyata atau yang akan
datang harus ditunda.
Pada Fase 3, penjatahan menjadi lebih parah dan operasi dibatasi untuk keadaan darurat
akut; tetapi bahkan kasus-kasus darurat harus dibatasi pada kasus-kasus dengan potensi
pemulihan yang tinggi dengan pembedahan ketika kematian atau morbiditas yang
signifikan akan terjadi tanpa pembedahan.

PERTIMBANGAN BEDAH BERDASARKAN KANKER DAN KARAKTERISTIK

PASIEN

Terlepas dari perbedaan antara kanker dubur dan usus besar,

faktor-faktor yang mempengaruhi waktu pembedahan termasuk

ketajaman presentasi,
stadium kanker dan biologi tumor,
tingkat dan kompleksitas intervensi bedah,

kelayakan menjembatani intervensi non-bedah,

dan status kinerja pasien.

dan konstelasi risiko dengan dan tanpa infeksi COVID-19. Telah menjadi bukti bahwa
infeksi COVID-19 aktif pada periode perioperatif dikaitkan dengan kematian yang
berlebihan

Ketajaman Presentasi

Pernyataan: Komplikasi akut yang mengancam jiwa terkait dengan tumor primer atau
penyakit metastasis memerlukan perawatan bedah kecuali pasien terminal dan tidak
memiliki pilihan pengobatan lebih lanjut (GRADE 1B: rekomendasi kuat, bukti kualitas
sedang).

Presentasi akut yang berhubungan dengan tumor primer atau penyakit rekuren/metastasis
meliputi obstruksi, perforasi dengan sepsis akut, atau perdarahan yang mengancam jiwa.
Jika tidak diobati, kondisi ini selalu menyebabkan kematian.

Definisi langsung dari tujuan perawatan adalah penting dan terutama didasarkan pada
penilaian komprehensif tentang kemungkinan keberhasilan.

Arahan lanjutan dan status kode harus dimasukkan, tetapi bahkan pada pasien dengan
kanker metastatik, status kode didokumentasikan hanya pada 20% pasien.17
 Kecuali pengobatan dianggap sia-sia, pembedahan tetap merupakan pendekatan
penyelamatan nyawa yang tepat meskipun dengan morbiditas dan mortalitas yang
signifikan.

Ada segudang intervensi bedah (misalnya, reseksi, pengalihan, lavage, penempatan stent)
atau prosedur radiologi intervensi untuk menyesuaikan dengan situasi individu.
Dibandingkan dengan operasi darurat, stenting kolorektal mengarah ke tingkat yang lebih
tinggi dari operasi invasif minimal dan primer anastomosis (64,9 vs 55%, P1⁄4 0,003),
kebutuhan stoma yang lebih rendah (45,5% vs 62%, P1⁄4 0,02), dan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam komplikasi keseluruhan.19,20

Manfaat jangka pendek dari pemasangan stent mungkin datang dengan biaya dampak
negatif kecil pada tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan dan bebas
penyakit

COVID-19: Waktu penyelesaian untuk pengujian COVID-19 dengan serologi atau reaksi
berantai polimerase terus berkurang.22 Karena intervensi bedah tidak dapat ditunda,
petugas kesehatan harus mengambil tindakan perlindungan seolah-olah pasien dites
positif, terutama di komunitas di mana penyakit ini merajalela.

Transfer ke pusat lain umumnya tidak dianjurkan. Demi menghemat waktu dan sumber
daya, pengalihan atau kontrol sumber tanpa upaya rekonstruksi yang rumit mungkin
lebih bijaksana.

Pernyataan: Komplikasi subakut atau kronis yang berhubungan dengan tumor primer
atau penyakit metastasis harus ditangani segera dengan reseksi atau intervensi sementara
(GRADE 2B: Rekomendasi lemah, bukti kualitas sedang).

Presentasi subakut dapat terjadi akibat penyakit oklusi atau penetrasi dan termasuk
obstruksi yang tertunda, perforasi yang terkandung dengan sepsis atau fistulisasi yang
membara, atau episode perdarahan berat berulang yang memerlukan transfusi multipel.
Manajemen nonsurgical sebagai pengganti intervensi bedah dapat menyalahgunakan
produk darah yang berharga atau membawa risiko tinggi perforasi di masa depan atau
obstruksi total, yang keduanya terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi
daripada operasi (semi-)elektif.

Armamentarium bedah mencerminkan satu untuk operasi elektif dan termasuk reseksi,
pengalihan, atau stenting yang kurang umum. Khususnya pada kanker rektal atau
metastatik, di mana terdapat peran pengobatan neoadjuvant atau paliatif sebelum reseksi
definitif, pengalihan proksimal menawarkan keuntungan.

Sebuah meta-analisis yang membandingkan pengalihan proksimal pertama versus reseksi

primer menunjukkan :

tingkat kolostomi permanen 6% berbanding 22% (P <0,001).23

Untuk lesi kolon nonmetastatik, reseksi segera dengan atau tanpa pengalihan adalah
pengobatan pilihan sebagai kemoterapi neoadjuvant dengan beberapa pengecualian
(tumor T4) tidak dianggap standar.24 Percobaan FOxTROT dan PRODIGE 22 serta data
yang lebih baru dengan inhibitor pos pemeriksaan menunjukkan hasil yang menjanjikan
dan dapat mengubah paradigma itu.25-27

COVID-19:

Presentasi subakut secara historis dikelola dengan pembedahan untuk mempercepat

pengobatan kemoterapi, jika diindikasikan, dan mendapatkan kontrol sumber.

Mempertimbangkan kebutuhan untuk melestarikan dan merealokasi sumber daya selama

pandemi global, intervensi harus diprioritaskan.
Jika memungkinkan, perawatan kurang invasif untuk mencegah keadaan darurat segera
(pengalihan, pemasangan stent) harus dipertimbangkan.

Kemoterapi atau radiasi bukanlah alternatif yang bijaksana di tengah ancaman

perforasi/obstruksi. Namun, transfer pasien stabil ke rumah sakit dengan lebih banyak
sumber daya yang tersedia adalah pendekatan yang valid.

Kanker usus besar

Pernyataan: Kanker usus besar lokal dan loco-regional paling baik diobati dengan reseksi
bedah primer (GRADE 1B: Rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang).

Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (NCCN) merekomendasikan bahwa

kanker usus besar yang dapat direseksi tanpa bukti penyakit metastasis menjalani reseksi
dimuka.24,28

Tingkat kelangsungan hidup lima tahun untuk pasien kanker usus besar lokal,
lokoregional dan metastasis adalah 90%, 71% dan 14% , masing-masing.29

Kemoterapi adjuvant direkomendasikan untuk stadium III dan penyakit stadium II

tertentu.24

Pengobatan neoadjuvant untuk kanker kolon nonmetastatik harus diteliti lebih lanjut.
Waktu intervensi bedah harus dalam waktu 6 minggu setelah diagnosis,5 tetapi mengingat
pola pertumbuhan yang lambat, dampak penundaan tidak sepenuhnya dihitung.30,31
COVID-19:

Penundaan kecil dalam reseksi bedah tidak mungkin memengaruhi hasil onkologis.

Di rumah sakit dengan beban COVID-19 aktif, prioritas harus beralih ke perawatan
pasien yang terinfeksi COVID-19 sampai kapasitas dan sumber daya memungkinkan
untuk kasus elektif, tetapi secara onkologis mendesak [Tabel 1, kasus Onkologi mendesak
(non-darurat)].

Penundaan lebih dari 6 sampai 8 minggu harus dihindari karena dapat berdampak negatif
pada kelangsungan hidup secara keseluruhan.32

Penugasan kembali pasien tersebut ke rumah sakit dengan sumber daya yang lebih
tersedia dan keahlian kanker yang sama adalah pendekatan yang valid.

Pernyataan: Kanker usus besar yang timbul dalam polip tidak mewakili situasi yang
mendesak (GRADE 2C: Rekomendasi lemah, bukti kualitas lemah).

Tingkat dan waktu perkembangan melalui tahapan yang berbeda dalam model adenoma-
karsinoma tetap spekulatif. Kecuali dalam konstelasi genetik berisiko tinggi,
perkembangan diperkirakan terjadi dalam urutan tahun.

Pemodelan matematika berdasarkan data Indiana dan Minnesota telah memperkirakan

waktu perkembangan penyakit sebagai 3,4 tahun dari in-situ ke lokal, 3,5 tahun dari lokal
ke regional, dan 0,9 tahun dari regional ke penyakit jauh.33

Apakah keberadaan area invasif kanker tetap terkurung dalam polip tergantung, di
antara faktor-faktor lain, pada konfigurasi kotor polip.
Akses ke struktur limfovaskular lebih diperhatikan pada polip sessile daripada polip
bertangkai.

Risiko metastasis nodal dengan tidak adanya fitur berisiko tinggi dari polip adalah
serendah 1% untuk polip kanker tingkat 1 Haggitt, tetapi mungkin setinggi 25% dengan
invasi SM3 atau fitur yang merugikan.34

COVID-19:

Baik American College of Surgeons dan Society of Surgical Oncology menyarankan bahwa
operasi harus ditunda untuk semua kanker dalam polip dan untuk semua penyakit
stadium awal.35

Namun, rekomendasi ini tidak memiliki perbedaan objektif antara "kanker dalam polip''
versus ''kanker'' dan dalam pengertian itu mungkin berbeda dengan pernyataan
sebelumnya.

Spesifik dari lesi target dan kelengkapan eksisi endoskopi sebelumnya harus diklarifikasi.
Lesi berisiko tinggi dikelola seperti yang dinyatakan di bagian sebelumnya dan pengobatan
dipercepat jika sumber daya tersedia.

Kanker Rektal

Pernyataan: Kanker rektum stadium I tidak mendapat manfaat dari kemoradiasi dan
paling baik diobati dengan pembedahan (GRADE 1A: Rekomendasi kuat, bukti
berkualitas tinggi).
Menurut pedoman NCCN, kanker rektum stadium I harus dilanjutkan dengan reseksi
onkologis transabdominal, atau dalam kasus tumor T1 yang sangat dipilih, eksisi lokal
transanal.36

Tingkat kesembuhan dengan pembedahan saja adalah >90%.

Satu-satunya kanker rektum stadium I di mana kemoradiasi neoadjuvant mungkin

bermanfaat adalah untuk kanker rektum T2N0 rendah di mana terapi neoadjuvant dalam
hubungannya dengan eksisi lokal memungkinkan untuk pelestarian sfingter.

Namun, pendekatan ini memiliki tingkat kelangsungan hidup yang berkurang secara
keseluruhan dan menghadapkan pasien pada insiden yang signifikan dari efek samping
yang terkait dengan kemoterapi dan radiasi.37

COVID-19:

Kanker rektum stadium I harus menjalani operasi dalam waktu 6 hingga 8 minggu sejak
saat diagnosis.

Penundaan yang lebih lama dapat menyebabkan tumor upstaging dengan peningkatan
risiko kekambuhan lokal dan komplikasi dan penurunan pelestarian sfingter.

Penggantian pembedahan dengan kemoradiasi tidak akan dianggap sebagai pilihan yang
valid semata-mata untuk tujuan mendapatkan waktu.
 Penugasan kembali pasien tersebut ke rumah sakit dengan lebih banyak tersedia sumber
daya dan keahlian yang sama dalam pengelolaan kanker dubur adalah pendekatan yang
valid.

Pernyataan: Kanker rektum stadium II/III harus diobati dengan kemoradiasi neoadjuvant
(GRADE 1A: Rekomendasi kuat, bukti berkualitas tinggi).

Kanker rektal stadium lanjut lokal yang T3/T4 atau menunjukkan bukti limfadenopati,
tetapi tidak ada metastasis jauh, harus menjalani kemoradiasi neoadjuvant.

Pengobatan multimodalitas baik dalam jangka pendek, jangka panjang standar, atau
kemoradiasi neoadjuvant total telah dikaitkan dengan penurunan tingkat kekambuhan
lokal dan kemungkinan kelangsungan hidup jangka panjang.

Selanjutnya, terdapat 15% sampai 25% tingkat respon patologis lengkap dengan
pengobatan neoadjuvant standar, yang meningkat dengan kemoterapi neoadjuvant total
hingga 38%.38,39
Pembedahan harus dijadwalkan dalam waktu 6 sampai 12 minggu setelah radiasi terakhir,
dalam pengaturan kemoradiasi berkepanjangan dan 1 minggu setelah radiasi dalam
pengaturan terapi radiasi jangka pendek.

Dalam pengaturan di mana operasi layak dan di mana sumber daya institusional tegang,
terapi radiasi kursus singkat dapat dianggap lebih tepat karena mengurangi beban pada
perawatan kesehatan, mengurangi biaya, dan membatasi pasien dan staf potensial
terpapar COVID-19 dengan mengurangi kunjungan perawatan.

Radiasi jangka pendek telah menghasilkan hasil yang sama seperti radiasi berkepanjangan
dalam uji klinis acak.40

Dalam pengaturan di mana terapi neoadjuvant total dipertimbangkan,

kombinasi capecitabine dan oxaliplatin akan lebih disukai daripada FOLFOX karena
mengurangi kunjungan rumah sakit potensial, dikaitkan dengan penurunan supresi
sumsum tulang, dan penurunan kebutuhan sumber daya klinis dengan menghilangkan
kebutuhan terapi infus 5-FU melalui kateter sentral.

Operasi kanker dubur setelah radiasi panggul penuh dengan insiden komplikasi yang lebih
tinggi.

Dalam percobaan ROLARR yang membandingkan laparoskopi dengan reseksi anterior

rendah robotik untuk kanker dubur, tingkat komplikasi keseluruhan adalah sekitar 30%
dengan kebocoran anastomosis pada sekitar 10% pasien.41

Dalam percobaan ini, rata-rata lama perawatan pascaoperasi adalah 8 hari, terlepas dari
pendekatan.
Lama rawat inap di rumah sakit ini hampir dua kali lipat dari rata-rata rawat inap yang
diperlukan untuk reseksi kanker usus besar.

COVID-19:

Perawatan neoadjuvant dan khususnya total neoadjuvant mewakili standar yang diterima
dan memberi pasien penundaan yang direncanakan dalam perawatan bedah.

Selain itu, jarak antara penyelesaian kemoradiasi dan pembedahan memungkinkan

adanya fleksibilitas dalam penjadwalan.

Kanker Kolorektal Metastatik (Tahap IV)

Pernyataan: Pasien dengan penyakit metastasis harus dipertahankan pada pengobatan

sistemik (GRADE 1B: rekomendasi kuat, bukti sedang).

Di Amerika Serikat, hampir seperempat pasien kanker kolorektal didiagnosis dengan

penyakit metastasis.42

Pada pasien tertentu, reseksi bedah kanker kolorektal metastatik berpotensi kuratif.

Ini biasanya mengikuti kemoterapi sitotoksik neoadjuvant yang dikombinasikan dengan

terapi bertarget atau imunoterapi.
Status kinerja pasien mempengaruhi pilihan kemoterapi dan merupakan parameter seleksi
kritis untuk pembedahan

Dalam uji coba fase III yang membandingkan FOL-FOXIRI dan FOLFIRI, FOLFOXIRI
dikaitkan dengan respons parsial pada 58% pasien dan kelangsungan hidup bebas
perkembangan selama 9,8 bulan.43

Obat sitotoksik paling agresif untuk metastasis hati kolorektal mencapai daya tahan 9
hingga 12 bulan .

Uji klinis fase II dan III lainnya untuk metastasis hati kolorektal telah menunjukkan
kelangsungan hidup bebas perkembangan 10 bulan yang serupa sebagai agen lini pertama
(Tabel 2).43 – 48

Untuk metastasis hati kolorektal yang dapat direseksi, kemoterapi perioperatif dengan 6
siklus FOLFOX4 telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan

Namun, tindak lanjut jangka panjang tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan

Pada sebagian besar penyakit metastasis hati yang dapat direseksi, ada beberapa ruang
untuk rencana individual yang tidak terikat pada kerangka waktu yang ketat.
Seseorang dapat memilih untuk menyelesaikan terapi sistemik total yang dimaksudkan
hingga 12 siklus sebelum intervensi bedah terencana yang memungkinkan beberapa
fleksibilitas

Jika intervensi bedah masih tidak dapat dicapai karena sumber daya, sebagian besar
pasien ini dapat dipertahankan dengan terapi pemeliharaan (fluoropyrimidine dengan
atau tanpa bevacizumab) sampai pembedahan memungkinkan. Namun, ada pasien yang
akan terpengaruh oleh penundaan.

Oleh karena itu, proses pengambilan keputusan harus bersifat individual dan didasarkan
pada tingkat penyakit pasien, respon tumor, kemampuan untuk melanjutkan kemoterapi,
dan risiko peningkatan komplikasi pasca operasi dalam pengaturan terapi sistemik pra
operasi yang berkepanjangan. Sebagai contoh, pasien dengan penyakit metastasis yang
tidak dapat direseksi yang diubah menjadi penyakit yang dapat direseksi melalui terapi
sistemik agresif mungkin memiliki jendela pendek hanya untuk intervensi bedah tujuan
kuratif yang optimal. Pasien-pasien ini harus diprioritaskan untuk operasi dengan cara
yang lebih mendesak.

COVID-19:

Perencanaan pengobatan harus hati-hati mempertimbangkan waktu pembedahan dan

fakta bahwa tidak semua pasien dapat mentolerir kemoterapi, karena penelitian telah
menunjukkan hampir 80% toksisitas grade 3 dan 4 (Tabel 2).

Meskipun kemoterapi dapat dilanjutkan pada beberapa untuk menunda operasi, reseksi
bedah harus dipercepat pada pasien dengan jendela kesempatan yang pendek dan risiko
perkembangan penyakit.
Risiko infeksi COVID-19 terkait dengan imunosupresi dari kemoterapi juga harus
dipertimbangkan

Performance Status

Pernyataan: Evaluasi status kinerja dan operabilitas praoperasi harus digunakan untuk
membatalkan pilihan pasien yang tidak layak untuk operasi besar (GRADE 1B:
rekomendasi kuat, bukti sedang).

Evaluasi pra operasi pasien yang menjalani operasi kanker kolorektal secara tradisional
difokuskan pada penurunan komplikasi, biaya dan kematian, mengurangi penundaan dan
pembatalan, dan meningkatkan kepuasan pasien.51

Komplikasi pasca operasi pada operasi laparoskopi kolorektal meningkat secara signifikan
pada pasien dengan ASA >2,52.

Klasifikasi ASA dan Skor Keparahan Fisiologis dan Operatif untuk enumerasi Mortalitas
dan morbiditas (POSSUM) keduanya telah divalidasi untuk memprediksi mortalitas
pascaoperasi pada populasi bedah kolorektal multipel, tertinggi pada mereka yang
memerlukan pembedahan darurat untuk obstruksi usus maligna.53
Program seperti Enhanced Recovery Setelah Pembedahan (ERAS) telah menurunkan
lama rawat inap, tetapi pasien masih menempati tempat tidur rumah sakit selama rata-
rata 3 hari setelah laparoskopi, dan 4 hari setelah kolektomi parsial terbuka.54,55

COVID-19:

Penyakit COVID-19 aktif pada periode perioperatif telah dikaitkan dengan hasil yang
buruk dan mortalitas yang tinggi.16

Pembedahan untuk individu tersebut harus dihindari terlepas dari kriteria lain untuk
melanjutkan.

Pengujian COVID-19 pra operasi waktu nyata akan memungkinkan pengurangan jumlah
pasien yang tidak diketahui memiliki penyakit aktif.

Pasien dengan komorbiditas mayor (ASA yang lebih tinggi) perlu dikelompokkan
berdasarkan manfaat dan waktu operasi. Kondisi komorbiditas serta perawatan seperti
itu, baik itu operasi, kemoterapi, imunoterapi, atau radiasi, cenderung meningkatkan
kerentanan pasien terhadap COVID-19 dan dapat memicu perjalanan penyakit yang lebih
parah.

Cancer Dynamics

Pernyataan: Pola pertumbuhan kanker relatif lambat dengan waktu penggandaan yang
lama tetapi dapat meningkat pada penyakit metastasis (GRADE 1B: rekomendasi kuat,
bukti sedang).
Pertumbuhan tumor dipengaruhi oleh profil genetik, lingkungan mikro dan makro, serta
respons pejamu.

Analisis in vitro garis sel kanker kolorektal menunjukkan waktu penggandaan secepat 24
jam dalam kondisi ideal

Pengamatan klinis kanker kolorektal menggunakan studi surveilans kontras enema

memperkirakan waktu penggandaan menjadi 92 hingga 1032 hari.57

Karakteristik tumor termasuk diferensiasi mempengaruhi stabilitas penyakit dan

kemajuan.

Model matematika yang kompleks telah mencoba untuk mengkarakterisasi proses

stokastik ini

Waktu penggandaan yang lebih pendek dari metastasis hati kolorektal di bawah 45 hari
merupakan faktor risiko untuk kekambuhan dini dan prognosis yang buruk.59

Gambaran histopatologis termasuk diferensiasi, limfovaskular, dan invasi perineural

terkait dengan potensi pertumbuhan yang lebih cepat dan lebih agresif dan prognosis yang
lebih buruk

COVID-19: Dinamika kanker harus dipertimbangkan saat memutuskan untuk menunda

operasi. Tumor dengan diferensiasi yang buruk atau mutasi genetik yang diketahui
mungkin memiliki dampak negatif yang lebih cepat dari keterlambatan perawatan.

Pernyataan: Keterlambatan terbatas dalam pengobatan kanker tidak menyebabkan hasil

onkologis yang lebih buruk (GRADE 2C: rekomendasi lemah, bukti kualitas lemah).
Data mengenai keterlambatan intervensi bedah untuk stadium I – III terbatas dan
kontradiktif.

Beberapa penelitian telah menunjukkan kelangsungan hidup 5 tahun yang lebih buruk
jika operasi ditunda> 40 hari sedangkan yang lain tidak menunjukkan perbedaan pada 30,
60, atau bahkan 90

Data pengamatan tentang topik ini tidak sepenuhnya konklusif.

Untuk kanker kolorektal stadium awal (I – II), beberapa penelitian menyarankan tidak
ada kerugian untuk menunda pengobatan dalam waktu 2 sampai 3 bulan.

Untuk kanker usus besar stadium III, ada hubungan terbalik antara penundaan
pengobatan dan kelangsungan hidup dan kekambuhan, yang bertahan pada analisis
multivariat.31

COVID-19: Studi mengenai penundaan operasi untuk kanker kolorektal yang dapat
dioperasi dan disembuhkan tidak mengherankan sulit untuk diekstrapolasi. Penundaan 30
hari tampaknya tidak memiliki pengaruh negatif, lebih dari 45 hari, datanya lebih
terbatas, dan berisi sedikit informasi tentang peningkatan stadium tumor.

INTERVENTION OPTIONS AND TIMING OF DELAYS  PILIHAN INTERVENSI

DAN WAKTU PENUNDAAN

Pernyataan: Pembedahan selama pandemi saat ini menghadirkan risiko yang signifikan
bagi pasien, penyedia layanan, dan masyarakat luas (GRADE 1C: rekomendasi kuat,
kualitas bukti lemah).
Ada bukti yang muncul bahwa berkembangnya gejala COVID-19 selama periode
perioperatif dikaitkan dengan morbiditas yang sangat tinggi dan mortalitas >20%.61
Bahkan untuk pasien dengan infeksi COVID-19 tanpa gejala atau awal, paparan anestesi
umum (bahkan untuk operasi berisiko) dapat memicu kegagalan pernapasan dan
kematian.16

Pasien positif COVID-19 harus menunda operasi selama 14 hari jika memungkinkan atau
setidaknya memiliki prosedur penyelamatan jiwa yang paling tidak invasif.

Pasien negatif COVID-19 dapat dirawat dengan aman dalam konteks sumber daya
perawatan kesehatan yang tersedia tetapi mungkin memiliki peningkatan risiko paparan
selama tinggal di rumah sakit melalui pengurangan jarak sosial dalam tindakan
memberikan perawatan.

Ahli bedah dan staf perioperatif dapat terpapar.

Pengujian COVID-19 instan dan universal di rumah sakit dan khususnya pasien operasi
akan mengurangi tetapi tidak menghilangkan risiko itu.

Intubasi endotrakeal dianggap sebagai prosedur aerosolisasi dan menjamin meminimalkan

personel dan mengikuti urutan optimal sambil dilengkapi dengan peralatan pelindung diri
berstandar tertinggi termasuk respirator pelindung wajah (alias masker N95).62,63

Endoskopi gastrointestinal termasuk kolonoskopi dan operasi invasif minimal dengan hasil
positif pneumoperitoneum tekanan juga dianggap sebagai prosedur aerosolisasi.
Setelah pelepasan gas dari trocar laparoskopi atau robot, partikel virus aerosol dapat
menimbulkan risiko inokulasi

Risiko penularan virus aerolis ditakuti tetapi tidak dihitung. Dengan sangat hati-hati,
standar yang sama untuk alat pelindung diri berlaku.65 – 68

Ahli bedah yang mendapatkan pengalaman awal di Italia dan Cina telah
merekomendasikan penggunaan suction secara bebas untuk mengalihkan gas dari
peritoneum, mempertahankan tekanan insuflasi rendah, dan mempertimbangkan untuk
membuka daripada pendekatan laparoskopi atau robotik untuk beberapa kasus berisiko
lebih tinggi.64

Upaya mitigasi termasuk penggunaan tekanan negatif konstan atau evakuator asap
elektrostatik.

Pilihan untuk menggunakan sayatan terbuka, bagaimanapun, harus diimbangi dengan

risiko tinggal di rumah sakit lebih lama dibandingkan dengan operasi invasif minimal.

Sebagai ahli bedah dihadapkan dengan keputusan sulit apakah akan melanjutkan atau
menunda operasi untuk kanker kolorektal, manuver alternatif atau tambahan harus
dipertimbangkan, memprioritaskan pendekatan manajemen yang menghindari rawat inap
rawat inap atau operasi berisiko lebih tinggi.

NONSURGICAL MODALITIES TO CONSIDER  MODALITAS NONSURGICAL

UNTUK DIPERTIMBANGKAN
Pernyataan: Modalitas non-bedah diindikasikan untuk pengobatan neoadjuvant kanker
rektum stadium lanjut lokal atau dan pengobatan paliatif kanker kolorektal metastatik
(GRADE 1A: rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi)

Ada peran yang jelas untuk terapi neoadjuvant, adjuvant dan paliatif. Ketika pandemi
COVID-19 terus menyebar, perluasan terapi non-bedah yang bijaksana dapat digunakan
untuk menunda intervensi bedah guna mengurangi hunian rumah sakit dan menghemat
sumber daya untuk kemungkinan peningkatan pasien COVID-19, mencegah komplikasi
perioperatif terkait dengan pasien positif COVID-19 pasien, dan mengurangi
keterpaparan timbal balik antara pasien dan petugas kesehatan.

Baru-baru ini, 2 percobaan telah melihat kemanjuran kemoterapi neoadjuvant dalam

pengobatan kanker usus besar stadium II/III.
Uji coba FOxTROT, yang dipresentasikan pada Pertemuan Tahunan ASCO 2019,
mengacak pasien kanker usus besar stadium III hingga 6 minggu neoadjuvant FOLFOX
diikuti dengan operasi dan 18 minggu adjuvant FOLFOX ke kelompok kontrol operasi
dengan 24 minggu adjuvant FOLFOX. Tidak ada peningkatan morbiditas perioperatif,
tetapi penurunan tumor yang signifikan dan kecenderungan tingkat kegagalan 2 tahun
yang lebih rendah.26

Studi uji coba terkontrol acak multisenter PRODIGE 22 membandingkan neoadjuvant

FOLFOX 4 versus FOLFOX 4 plus cetuximab versus operasi segera.

Meskipun tidak ada perbedaan dalam tingkat reseksi mesocolic R0/lengkap atau
morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan, FOLFOX perioperatif ditoleransi dengan
baik dan dikaitkan dengan regresi patologis yang signifikan dan kecenderungan untuk
menurunkan tumor.27

Meskipun tak satu pun dari rejimen FOLFOX perioperatif ini menunjukkan keunggulan
atas reseksi bedah segera, mereka memungkinkan penundaan aman reseksi usus besar 10
sampai 12 minggu tanpa bukti perkembangan penyakit atau peningkatan komplikasi
pasca operasi.

Salah satu batasan potensial terapi sistemik neoadjuvant untuk kanker usus besar stadium
III secara klinis adalah fenomena overstaging pemindaian computed tomography yang
diketahui yang akan menghasilkan pengobatan berlebihan yang tidak perlu dari populasi
pasien terbatas dengan penyakit stadium I atau II yang patologis.

Terapi neoadjuvant total (kemoterapi sistemik praoperasi dalam kombinasi dengan

kemoradiasi) telah diterima sebagai pendekatan pengobatan standar untuk kanker rektum
stadium II/III dan terbukti memiliki tingkat respons lengkap patologis (pCR) setinggi
38%.39

Studi -up telah mengkonfirmasi hal ini dengan tingkat respons lengkap yang ditingkatkan
[pCR respons lengkap klinis (cCR)] sebesar 36% versus 21% dalam kemoradioterapi
diikuti dengan kemoterapi ajuvan.38 Beberapa penelitian telah mengevaluasi keamanan
"watch-and-wait" '' pendekatan untuk pengelolaan pasien dengan cCR setelah
kemoradioterapi neoadjuvant dengan pelestarian dubur yang baik dan kontrol tumor
panggul, dan meskipun tingkat kekambuhan lokal meningkat, serupa 1, 2, 3, dan 5 tahun
OS.69-72

Statement: The role of neoadjuvant non-surgical modali- ties is uncertain for colon and for
early rectal cancer (GRADE 1C: strong recommendation, weak quality of evidence). 

Pernyataan: Peran modalitas non-bedah neoadjuvant tidak pasti untuk kolon dan kanker
rektum dini (GRADE 1C: rekomendasi kuat, kualitas bukti lemah).

Tidak ada indikasi saat ini untuk kemoterapi neoadjuvant atau kemoradiasi pada pasien
dengan kolon stadium awal (stadium I-II) atau kanker rektal (stadium I).
Untuk pasien dengan penyakit nodal besar atau lesi kolon yang secara klinis T4b,
kemoterapi neoadjuvant harus dipertimbangkan.24

FOxTROT yang disebutkan di atas memberikan bukti lebih lanjut tentang kemungkinan
manfaat kemoterapi neoadjuvant untuk pasien dengan tumor T3 atau T4.26 Setidaknya
sebagian dari manfaat neoadjuvant kemoterapi pada kelompok ini adalah peningkatan
toleransi rejimen.

Untuk banyak kanker, bagaimanapun, status nodal tidak akan diketahui sebelum operasi;
oleh karena itu, kecil kemungkinannya bahwa sebagian besar kanker stadium III klinis
akan dapat diidentifikasi untuk kemoterapi neoadjuvant atas dasar selain stadium T.

COVID-19: Dalam situasi pandemi ketika kapasitas ruang operasi berkurang, ada cukup
alasan untuk menunda kanker usus besar stadium III melalui penambahan neoadjuvant
FOLFOX atau CAPEOX. Namun, rekomendasi ini didasarkan pada bukti tingkat rendah
dan mengasumsikan ketersediaan dan kemudahan pemberian terapi kombinasi dalam
pengaturan perawatan kesehatan yang tegang.

ASPEK HUKUM

Bahkan jika berdasarkan panduan dan rekomendasi dari Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit dan arahan pemerintah federal, negara bagian, dan lokal lainnya,
langkah-langkah untuk memprioritaskan perawatan medis dari beberapa orang
sementara memberikan sanksi perawatan kepada orang lain menimbulkan kekhawatiran
tanggung jawab hukum. Lembaga federal dan negara bagian telah mengambil tindakan
untuk menerapkan perlindungan kewajiban bagi petugas kesehatan yang memberikan
layanan dalam konteks COVID-19 tetapi topik ini kemungkinan akan berkembang.73

KESIMPULAN
Pandemi COVID-19 telah menekankan sumber daya perawatan kesehatan yang sudah
terbatas dan penjatahan paksa, triase, dan prioritas perawatan secara umum dan
khususnya intervensi bedah. Pedoman yang ditetapkan memerlukan modifikasi untuk
waktu dan jenis operasi yang optimal untuk kanker kolorektal selama pandemi yang tidak
terkait. Sampai komunitas medis memiliki alat dan kapasitas untuk mengatasi pandemi,
kasus bedah yang tertunda harus ditunda. Perencanaan perawatan multidisipliner dan
individual direkomendasikan untuk menentukan tindakan terbaik.