PANITIA PELAKSANA

PEKAN PENERIMAAN ANGGOTA BARU

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA
(GMNI)
FPIK-UHO
Sekretariat : Jln. Terong, Kendari Permai. Contact Person : 085342355889

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BARU GMNI

MARI BERGABUNG BERSAMA KAMI SEBAGAI MAHASISWA YANG PROGRESIF,

PATRIOTIS DAN REVOLUSIONER

Nama : .........................................................……………......................

Tempat/Tgl Lahir : ..........….............……..…………..…........................................

Alamat : ...........................….....................……………….......................

Universitas/Perguruan Tinggi : ….......……………………....…………...........…..…...............

Jurusan : …….......………………..........………......................................

Fakultas : …….......………………..........………......................................

Semester : ....................................................................................................

Motifasi masuk GMNI :..........................

……………............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

Contak Person : ............…….......…………………….........................................

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya untuk bergabung dan siap sedia berjuang untuk kepentingan
rakyat Indonesia yang masih tertindas (Kaum Marhaen) bersama-sama Laskar Bung Karno, tidak merasa
terpaksa ataupun dipaksa. Hanya Tuhan Yang Maha Kuasa yang mengetahui niat dan ketulusan hati Saya.

“Setelah formulir pendaftaran disi, dapat langsung di kembalikan kepada panitia”.

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA
(GMNI)
FPIK-UHO

BUNG NALDIN BUNG UMAR

Ketua Sekretaris

“PEJUANG PEMIKIR – PEMIKIR PEJUANG”