PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CIBUNGUR
Alamat : Kp. Cibungur Desa Cibadak, Kec Pabuaran, Kab Sukabumi
Kode Pos : 43173

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KEPALA SD NEGERI CIBUNGUR
Nomor : 421.2/ 06 /KEP-SD/VII/2021

Yang bertanda tangan diawah ini :

Nama Lengkap : Ujang Sumarna, S. Pd.I., M.Mpd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : Sekolah Dasar Negeri Cibungur
NPSN : 69759843
Alamat Sekolah : Kp. Cibungur RT/RW 21/04 Ds. Cibadak, Kec. Pabuaran,
Kab. Sukabumi.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia untuk melaksanakan Protokol Kosehatan Penanganan Coronavirus Disease 2019

(Covid-19) dalam menjalankan aktvitas selama pandemi Covid-19.
2. Bersedia untuk menyediakan sarana dan prasarana yang wajib diadakan berkaitan dengan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di lingkungan Sekolah Dasar Negeri Cibungur.
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, jika terbukti
melanagar Protokol Kesehatan Penanganan Covid-19.

Demikan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Ditetapkan di : Cibungur
Pada tanggal : 19 Juli 2021
Kepala Sekolah,

UJANG SUMARNA, S. Pd.I., M.MPd

NIP. 196302141986031009
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi;
2. Yang bersangkutan;
3. Arsip.