Kelompok 1

Dedy Brian Ericson

Nurul Syafira Hatta

TUGAS THE NEED FOR SAFE AIRCRAFT OPERATIONS

 Flawed Assumptions
ACCIDENT 1 : AIRBUS A380-842 QANTAS FLIGHT 32, VH-OQA
Permasalahan :
Pada tanggal 04 November 2010, Airbus A380-842 Qantas Flight 32 terjadwal berangkat dari
bandara Changi, Singapura menuju Sydney, Australia. Pesawat membawa 469 penumpang
termasuk awak kabin. Sekitar 4 menit setelah lepas landas, saat Climb 7000ft diatas pulau
Batam, Indonesia terdengar dua suara ledakan. Suara ledakan berasal dari kegagalan mesin
nomor 2 (Turbofan seri Rolls-Royce Trent 900). Puing-puing dari mesin menyebabkan
kerusakan signifikan pada struktur dan sistem pesawat hingga kebocoran bahan bakar dari
tangki sayap kiri. Pesawat memasuki pola holding setelah 50 menit menyelesaikan prosedur
dan melakukan pemeriksaan pengendalian pesawat secara progresif. Pesawat mendarat
dengan selamat di Bandara Changi, setelah mendarat mesin nomor 1 tidak dapat dimatikan,
sehingga dilakukan pemadaman dengan penyemprotan ke saluran mesin.

Investigasi kecelakaan menentukan bahwa kemungkinan penyebab kegagalan mesin adalah

kesalahan manufaktur yang melibatkan pipa rintisan umpan oli internal. Pipa umpan minyak
diproduksi dengan ketebalan dinding yang berkurang yang akhirnya retak dan menyebabkan
kebocoran semprotan minyak dan kebakaran di rakitan hub pendukung bantalan Tekanan
Tinggi/Tekanan Menengah (HP/IP). Api melemahkan lengan penggerak turbin perantara,
yang kemudian retak, memungkinkan disk turbin IP melaju lebih cepat dan pecah. Puing-
puing mesin berkecepatan tinggi menembus banyak area pesawat, termasuk kerusakan
bangunan di bawah jalur penerbangan. Tidak ada cedera yang dilaporkan pada penumpang,
awak, atau orang di darat.

Isu Safety :
Penyebab kegagalan mesin adalah kesalahan manufatur, dimana pipa minyak diproduksi
dengan ketebalan dinding tipis sehingga akhirnya retak dan menyebabkan kebocoran
semprotan minyak dan kebakaran pada bantalan rakitan support hub High
Pressure/Intermediate Pressure (HP/IP). Api melemahkan penggerak turbin yang
mengakibatkan keretakan. Puing-puing mesin berkecepatan tinggi menembus banyak area
pesawat dan kerusakan bangunan di bawah jalur penerbangan,

Rekomendasi :
a. Agar otoritas mereview kembali terkait kerusakan yang terjadi akibat material yang
digunakan pada pipa tersebut;
b. Agar Vendor Manufaktur Engine mereview ulang semua pesawat yang menggunakan
Rolls-Royce plc Trent 900.
Kelompok 1
Dedy Brian Ericson
Nurul Syafira Hatta

ACCIDENT 2 : FOKKER 100 TAM FLIGHT 402, PT-MRK

Permasalahan :
31 Oktober 1996, TAM 402 melakukan penerbangan regular dari bandara Congohas di Sao
Paulo, Brazil menuju Rio de Janeiro. Saat mesin dipercepat untuk lepas landas, pilot
menerima peringatan bahawa autothrottle telah terputus, namun memilih untuk
melanjutkan penerbangan karena masalah kecil tersebut tidak mempengaruhi lepas landas.
Saat lepas landas, tuas dorong engine kanan tersentak ke idle, pilot yang bingung mengira
permasalahan autothrottle kemudian mencoba memaksa tuas dorong hingga maksimum
dan mematikan sakelar control autothrottle. Kapten mampu menahan pesawat sebentar di
tepi kanan sambil kehilangan kecepatan udara, tidak naik, dengan kedua mesin
menunjukkan daya dorong maksimum. Pesawat terhenti dan berguling melewati 90 derajat
melawan input kontrol penuh, menabrak sebuah bangunan, menabrak sebuah lingkungan,
dan terbakar. Dampaknya adalah 25 detik setelah lepas landas, 0,8 NM dari ujung landasan.
Semua penumpang (89 penumpang, dua pilot dan empat awak kabin) tewas bersama
dengan empat orang di darat. Tabrakan dan kebakaran juga menghancurkan pesawat dan
delapan rumah.

Isu Safety :
Thrust reversal sebelah kanan telah dibuka dan dipasang tanpa pemberitahuan, karena
kegagalan listrik pada sistem penguncian dan peringatan. Tuas dorong melambat dengan
sendirinya tetapi dipaksa maju sebanyak tiga kali. Kemajuan throttle terakhir menyebabkan
kegagalan hubungan keselamatan yang tidak diketahui oleh pilot, memungkinkan mesin
berjalan hingga daya dorong maksimum saat pembaliknya dikerahkan, dan tidak dapat
disimpan.

Rekomendasi :
a. Agar pilot diberikan pelatihan terkait mode recovery jika terjadi case kegagalan,
walaupun kemungkinan kegagalan tersebut kecil.
b. Memastikan maintenance dilakukan dengan baik
Kelompok 1
Dedy Brian Ericson
Nurul Syafira Hatta

 Human Error
ACCIDENT 1 : COLGAN AIR FLIGHT 3407, N200WQ
Permasalahan :
Pada 12 Februari 2009, Pesawat Bombardier Q400 jatuh. Pesawat mengalami Stall dan tidak
dapat memperbaiki kestabilannya sehingga jatuh dan menghantam rumah warga di Clarence
Center (New York). Hal ini mengakibatkan 49 orang yang ada di pesawat dan 1 orang pemilik
rumah yang di darat. Penyebab kecelakaan ini diketahui adalah karena kelelahan pilot. Pilot
tidak dapat merespon dengan baik penyebab dari es yang mengenai pesawat. Sehingga
pesawat mengalami stall dan terbalik hingga akhirnya jatuh ke daratan.

Faktor Kultural / Organisasi :

Perusahaan tidak menyediakan penginapan yang layak untuk pilot. hal ini dikarenakan
perusahaan tidak menyediakan penginapan serta gaji yang kurang.

Isu Safety :
a. Pilot tidak mengoperasikan system perlindungan es dengan benar
b. Pilot membicarakan topik diluar penerbangan pada saat fase landing
c. Kelelahan mengakibatkan respon yang tidak tepat yang diberikan Pilot.

Rekomendasi :
a. Agar managemen memastikan kondisi Kesehatan Pilot sebelum penerbangan
b. Agar manajemen memberikan tempat persitirahatan yang memadai untuk pilot yang
melakukan penerbangan berkelanjutan
c. Agar managemen memberikan awareness terhadap Pilot terkait Human Factor
d. Agar manajemen melakukan audit berkala khususnya kemampuan pilot dan fasilitas
yang tersedia.

Accident 2 :
COMAIR FLIGHT 5191, N431CA
Permasalahan :
Pada 27 Agustus 2006, Pesawat Bombardier CRJ-100 gagal take off dan jatuh saat lepas
landas dari Bandara Blue Grass (LEX) Lexington, Lexington, Kentucky. Hal ini mengakibatkan
47 penumpang dan dua dari tiga awak tewas (FO selamat namun dengan kondisi luka parah).
Bandara Blue Grass Lexington memiliki dua Runway (Rw 22 dan Rw 26). Panjang Rw 26 yaitu
3501 feet dan Rw 22 yaitu 7003 Feet. Awak pesawat mengambil RW 26 walau diberikan
approval dari RW 22. Petugas ATC tidak melihat secara visual pesawat menuju RW 26.
Pesawat melaju dengan kecepatan 138 knots dan memerlukan 3744 feet, dimana Panjang
RW26 hanya tersedia 3501 feet. Dikarenakan RW 26 terlalu pendek, pesawat tidak dapat
take off dan menyebabkan pesawat menabrak ujung runway dan menabrak pohon.
Kelompok 1
Dedy Brian Ericson
Nurul Syafira Hatta
Faktor Kultural / Organisasi :
Organisasi tidak mematuhi prosedur internal yang ada, dimana diperlukan 2 controller pada
shift malam.

Isu Safety :
a. Kurang konsentrasinya awak pesawat
b. Kurangnya jumlah personel yang mendampingi proses take off pesawat pada malam hari
dan tugas administrasi yang mengganggu konsentarasi.

Rekomendasi :
a. Agar manajement memastikan pemenuhan prosedur dengan melakukan audit / inspeksi
internal secara rutin
b. Agar memberikan awareness secara rutin terhadap controller akan kemungkinan
permasalahan yang terjadi di lapangan.
c. Agar pihak bandara menyediakan minimum runway yang sesuai dengan jenis pesawat
yang beraktivitas di Bandara tersebut.
d. Perlunya awareness terhadap pilot yang bertugas.