Anda di halaman 1dari 4

PENCATATAN DAN PELAPORAN KIPI RINGAN/ NON SERIUS

NAMA FASYANKES : PUSKESMAS CIPANAS

IDENTITAS VAKSIN 1 VAKSIN 2

NO KONDISI SEBELLUM JENIS JENIS VAKSIN DOSIS TANGGAL CARA LOKASI JAM TANGGAL KUALIFIKASI TEMPAT JENIS JUMLAH TANGGAL
NAMA SASARAN NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT NO.BATCH PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERI PELAYANAN DOSIS NO.BATCH PABRIK/MERK VVM
IMUNISASI KELAMIN 1 PEMBERIAN KADALUARSA VAKSIN 2 KADALUARSA
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI PEMBERIAN

Kp.Gadog villa Rt
PUSKESMAS
1 VIVIT HANDAYANI BAIK P 01 .Rw 06 ds SINOVAC 0,5 ML 202011047 29-Jan-21 SINOVAC IM LENGAN KIRI 10,00 Wib 2/13/2021 TERLATIH
CIPANAS
gadog

Pesona Cianjur PUSKESMAS


2. dr.Khanidya Noor Azizah BAIK P Cicih Kurniasih Indah Blok C6 SINOVAC 0.5 ML 202011047 29-May-21 SINOVAC IM LENGAN KIRI 10,15 Wib 2/13/2021 TERLATIH CIPANAS

kp panembong
girang rt 04/04
no 51kec cianjur
PUSKESMAS
3 Helvi yunida Kurang Fit p jaji sumitra Alm Siti hajar sinovac 0,5 ml 202011047 2/17/2021 SINOVAC IM LENGAN KIRI 10,00 Wib 2/17/2021 TERLATIH CIPANAS

kp grand Apple
blok I no 25 Vaksin Covid- KECAMATAN
4 Reni Lestari baik p sudaryono 0,5 ml 000521 Biofarma IM LENGAN KIRI 15.20 WIB 3/3/2021 TERLATIH
02/05 19 CIPANAS
sindanglaya

kp cibadak Rt
5 Hevy Mulyana Baik L Suparman 02/03 Ds vaksin Covid 0,5 ml 24000521 Biofarma IM Lengan Kiri 11.00 WIB 3/16/2021 TERLATIH PUSKESMAS
Cibadak -19 CIPANAS

Kp.Balakang
vaksin Covid PUSKESMAS
6 Abdul Aziz Hamdan Baik L Rt01/02 -19 0,5 ml Biofarma ` IM lengan Kiri 10.30 WIB 3/23/2021 Terlatih CIPANAS
Sindanglaya
AKSIN 2 DATA MANIFESTASI

Waktu
CARA LOKASI JAM KUALIFIKASI TEMPAT TANGGAL BENGKAK DI MERAH DI
Penemua
PEMBRIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERI PELAYANAN PEMBERIAN DEMAM LOKASI LOKASI MUNTAH LAIN-LAIN n kasus
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI SUNTIKAN SUNTIKAN pertama

ADA GATAL SEDIKIT


TETAPI HANYA
SEBENTAR SUDAH 29/01/2021
HILANG Pk. 12.30 WIB

TERJADI REAKSI ALERGI


TANPA GATAL DI MULUT
, TIMBUL SEPERTI 29/01/2021
SARIAWAN BINTIK2 Pk. 19.30 WIB
MERAH KECIL,
PERMUKAAN KASAR

Anda mungkin juga menyukai