SOP/B/KIA/
No. Dokumen
/01/2018
No. Revisi
SOP TanggalTerbit
Halaman 1/2
1/2
6. Diagram Pasien datang
Alir
Melakukan konseling
Memberikan informed
consent
1.Pendaftarandanrekam medic
7. Unit terkait
2.Ruang KIA/KB
3.Pustu
4.Ponkesdes
5.Polindes
2/2
PELAYANAN KB PIL BARU
No. SOP/B/KIA/
Dokumen /01/2018
DAFTAR No. Revisi
TILIK TanggalTer
bit
Halaman 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas Melakukan anamneses tentang
identitas ,riwayat haid, riwayat kehamilan riwayat
penyakit, sebelumnya dan riwayat menyusui
2 Apakah Petugas Pemeriksaan fisik meliputi keadaan
umum ,tekanan darah dan berat badan
3 Apakah Petugas melakukan konseling /penyuluhan
dengan lembarbalik ABPK tentang penggunaan ,efek
samping dan kenjugan ulang KBpil
4 Apakah memberikan informed consent
6 Apakah Petugas Memberikan KB pilkepadaaksptor
7 Apakah Petugas catathasilnyadalamkartu status
peserta KB dankartupeserta KB
Compliance Rate(CR)…………….%
Pelaksana/ Auditor
(………………………….)
2/2
1/1