CHECKLIST PENERBITAN

KELENGKAPAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK

Nomor Penerima Berkas :

Tanggal Penerima Berkas :
Atas Nama Penerima Berkas :

NO PERSYARATAN
1 Surat Permohonan Izin Kepala Gubernur/Administator P2T
2 Surat Rekomendasi dari Cabang Dinas Pendidikan Kab./Kota Setempat
3 Proposal Pengajuan Perpanjangan Ijin Operasional
4 Profil Sekolah
5 Data jumlah siswa 3 (tiga) tahun terakhir per kelas sesuai program/Kopetensi Keahlian
6 Jadwal pelajaran per tahun semester 1 (satu)
Daftar Nama Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan yang dilampiri Fotocopy
7
Ijazah
8 Fotocopy Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
9 Data Sarana Prasarana Sekolah
10 SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan
11 Fotocopy Status Tanah/Akta Tanah
12 Fotocopy Akta Notaris Yayasan
13 Fotocopy Pengesahan Yayasan dari Kemenkumham
14 Fotocopy SK Pendirian Sekolah
15 Fotocopy Piagam Ijin Perpanjangan Sekolah Swasta Terakhir
16 Fotocopy Sertifikat Akreditasi Sekolah
17 Fotocopy/Prinout Rekening Bank terbaru atas nama sekolah, 3 (tiga) bulan terakhir
Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang manajemen sekolah yang diketahui yayasan dan
18
bermaterai 6.000
19 Fotocopy Ijin mendirikan Bangunan (IMB)
20 Instrumen Supervisi dan Pengawas
Surat pernyataan kesanggupan untuk penambahan jumlah siswa sesuai dengan ketentuan Badan
21
Akreditasi Nasional dan bermaterai 6000

Penerima Berkas Pemroses Izin/Tim Teknis

CHECKLIST PENERBITAN
HONAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK

TIDAK
ERSYARATAN ADA
ADA
/Administator P2T
endidikan Kab./Kota Setempat
perasional

r per kelas sesuai program/Kopetensi Keahlian

satu)
ala Sekolah, Guru dan Karyawan yang dilampiri Fotocopy
l (NPSN)

ayasan

enkumham

olah Swasta Terakhir

u atas nama sekolah, 3 (tiga) bulan terakhir

g manajemen sekolah yang diketahui yayasan dan
B)

enambahan jumlah siswa sesuai dengan ketentuan Badan

Pemroses Izin/Tim Teknis Verivikator