Sifat : Penting Yth.Bapak Administratur Pelayanan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu( P2T) Perihal : Permohonan Wilayah Provinsi Jawa Timur Izin Usaha Pertambangan JI.PahlawanNo.116 (WIUP) di- SURABAYA
Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Alamat : Pekerjaan :
Dengan ini saya mengajukan permohonan Wllayah lzin Usaha Pertambangan
(WIUP) untuk: 1. Mineral : 2. Luas Area : …….Hektar 3. Status kepemilikan : Tanah Masyarakat/Tanah Pribadi 4. Lokasi Penambangan a. Desa : b. Kecamatan : c. Kabupaten :
Dengan batas-batas lokasi area pada lokasi wilayah pertambangan koordinat
geografis lintang dan bujur WIUP (terlampir) yaitu : a. Batas Utara : b. Batas Timur : c. Batas Barat : d. Batas Selatan :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Foto Copy Kartu Pokok Wajib Pajak(NPWP) 3. Surat Keterangan Domisili 4. Surat pernyataan kebenaran Salinan dokumen bermaterai 5. Peta Lokasi WIUP dan Titik Koordinat (Lintang dan Bujur) 6. Peta bathymetry (peta yang menggambarkan kedalaman laut dan disajikan dengan menggunakan garis kontur kedalaman) - khusus untuk permohonan pasir laut. 7. Gambar memanjang sungai dan melintang sungai untuk ruas sungai yang dimohon yang telah disahkan oleh instansi terkait, untuk permohonan yang masuk wilayah sungai dan kantong lahar – khusus untuk permohonan yang masuk wilayah sungai dan kantong lahar saja. 8. Salinan bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara – khusus untuk permohonan WIUP mineral logam dan batubara
Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya WIUP nanti,
saya menyatakan tunduk p a tu h pada semua peraturan Perundang- Undangan yang berlaku khususnya dibidang Pertambangan dan petunjuk- petunjuk yang berlaku. Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta bantuan disampaikan terimakasih.