PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN FARMASI

1 PERSYARATAN Pasien Membawa kertas resep puskesmas

2 PROSEDUR a. Petugas farmasi menyapa pasien.

b. Petugas farmasi menerima resep sesuai urutan awal pasien memberikan resep dan menuliskan waktu/jam pemberian resep.
c. Petugas farmasi membaca dan meneliti resep yang diterima dengan berpedoman pada 5B 1W( Benar obat, benar pasien, benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu
pemberian, dan waspada incompatibilitas obat).
d. Apabila resep belum benar sesuai pedoman 5B 1W petugas farmasi mengkonsultasikan kembali kepada penulis resep.
e. Bila resep sudah benar dan obat tersedia maka petugas farmasi menyiapkan obat sesuai resep.
f. Bila obat yang diperlukan dalam bentuk puyer maka petugas farmasi memberitahu pasien bahwa pembuatan puyer membutuhkan waktu lebih lama dan petugas farmasi
meminta pasien duduk dengan sabar.

g. Petugas farmasi memberi etiket sesuai dengan resep dan mencantumkan nama pasien,tanggal pembuatan resep, cara penggunaan obat, jumlah obat yang harus dikonsumsi
dan instruksi lain sesuai perintah di resep.
h. Petugas farmasi meneliti kembali obat yang sudah diberi etiket dan dikemas sebelum diserahkan kepada pasien.
i. Petugas Farmasi memberikan obat pada pasien dengan memanggil nama pasien dan pastikan benar obat dan benar pasien
j. Petugas farmasi menjelaskan obat yang diberikan, cara penggunaan obat, jumlah obat yang harus dikonsumsi dan instruksi lain sesuai perintah di resep.
k. Petugas farmasi mengkroscek informasi yang sudah diterima pasien
l. Petugas farmasi mencatat di buku register obat dan input data e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan sekitar 5 sd 20 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pelayanan Informasi Obat dan Obat

6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan Pelayanan Farmasi

b. Ruang Penerimaan resep dan pengelolaan obat
c. Meja Penerimaan resep
d. Kursi Petugas Farmasi
e. Instrumen Standar Farmasi dan Obat-obatan (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Gudang Obat dan Bahan
g. Lemari Pendingin untuk menyimpan obat-obat tertentu
h. Pengeras Suara
i. Pendingin Ruangan
j. Buku Register Farmasi
k. Lembar LPLPO
l. Unit Komputer dan Printer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Farmasi dilaksanakan oleh Apoteker dan atau asisten apoteker

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Farmasi
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga apoteker dan atau asisten apoteker
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Pelayanan
Farmasi Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan farmasi
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN IGD

1 PERSYARATAN a. Membawa Kartu identitas Pasien KTP/KK dan atau Kartu asuransi BPJS Kesehatan
b. Pasien dalam kondisi gawat dan atau darurat
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis menyapa pasien dengan ramah
b. Petugas medis/paramedis mencuci tangan, dan memakai APD
c. Petugas medis/paramedis melakukan TRIAGE
d. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan anamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
e. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
f. Petugas menilai GCS pasien
g. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
h. Petugas medis/paramedis menentukan terapi dan tindakan yang dibutuhkan pasien
i. Petugas medis/paramedis melakukan informed concent jika melakukan tindakan
j. Petugas medis/paramedis mengisi lembar observasi pasien IGD
k. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS
l. Jika pasien setuju/ menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat persetujuan rujukan /penolakan rujukan yang ditandatangani oleh pasien dan petugas
medis/paramedis yang menangani
m. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis, buku register harian, buku laporan IGD dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan tergantung triase pasien yang datang, sekitar 5 menit sd tidak terhingga per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan pertolongan kegawatdaruratan dan atau surat rujukan dan atau rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Periksa IGD

b. Meja dan Kursi Petugas, Kursi petugas
c. Bed Pasien
d. Instrumen dan Obat-obatan Standar IGD (sesuai dengan Permenkes No. 34 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
e. Set APD
f. Pendingin Ruangan
g. Wastafel
h. Rekam Medis Pasien
i. Buku Register IGD
j. Lembar Rujukan dan Resep
k. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan IGD dilaksanakan oleh Dokter Umum, Perawat dan atau Bidan minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan dan sudah melaksanakan Pelatihan BLS

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan IGD
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedik
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. IGD
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan dan tindakan IGD
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN IMUNISASI

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Pasien Sudah diperiksa di Poli Anak
c. Rekam medis sudah diantarkan ke Poli Imunisasi
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis menyapa pasien dengan ramah
b. Petugas medis/paramedis mencocokkan identitas pasien,

c. Petugas medis/paramedis memeriksa buku status imunisasi pasien

d. Petugas medis/paramedis memberikan informasi tentang indikasi, manfaat serta efek simpang mengenai vaksin yang akan diberikan kepada orang tua pasien
e. Petugas medis/paramedis menyiapkan alat dan bahan untuk pemberian imunisasi
f. Petugas medis/paramedis mencuci tangan
g. Petugas medis/paramedis menggunakan APD
h. Petugas medis/paramedic melakukan informed concent
i. Petugas medis/paramedis mengambil vaksin yang akan diberikan
j. Petugas medis/paramedis memberikan layanan imunisasi berupa suntikan/ditetes
k. Petugas medis/paramedis mencatat di buku rekam medis, buku status imunisasi , laporan harian poli imunisasi dan input data e-puskesmas
l. Petugas medis/paramedis memberikan informasi kepada orang tua pasien tentang pemberian imunisasi selanjutnya
m. Petugas medis/paramedis memberikan resep untuk pengambilan obat kepada orang tua pasien
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan sekitar 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan pelayanan Imunisasi sesuai dengan kebutuhan, dan atau resep
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Periksa Poli Imunisasi

b. Meja dan Kursi Petugas, Kursi Pasien
c. Instrumen Standar dan Vaksin Poli Imunisasi (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
d. Set APD
e. Lemari Pendingin
f. Pendingin Ruangan
g. Rekam Medis Pasien
h. Buku Register Poli Imunisasi
i. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Poli Imunisasi dilaksanakan oleh Petugas Imunisasi yaitu perawat atau bidan minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan dan sudah melaksanakan Pelatihan
Imunisasi
10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Poli Imunisasi
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Poli imunisasi
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan poli umum
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN JIWA

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan Klinik Jiwa
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)

c. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik

d. Petugas Medis/paramedis melakukan konseling jiwa
e. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
f. Petugas medis/paramedis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
g. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
h. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS
i. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
j. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan sekitar 5-15 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, konseling jiwa, tindakan, resep, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan Poli Jiwa

b. Ruang Periksa Poli Jiwa
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar Poli Jiwa (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register Poli Jiwa
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Poli Umum dilaksanakan oleh Dokter Umum dan atau Perawat minimal D3 Keperawatan dan sudah melaksanakan Pelatihan Jiwa

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Poli Jiwa
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Poli Jiwa
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan Poli Jiwa
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN KAMAR BERSALIN

1 PERSYARATAN Membawa Kartu identitas Pasien KTP/KK dan atau Kartu asuransi BPJS Kesehatan, Buku KIA
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis menyapa pasien dengan ramah
b. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan anamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)

c. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik

d. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan obstetrik/gynekologi dan pengkajian 10 T pada pasien ibu hamil
e. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
f. Petugas medis/paramedis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
g. Petugas medis/paramedis mengisi kartu partograf pada saat kala 1 fase aktif
h. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS
i. Petugas medis/paramedis melakukan informed concent
j. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien dan petugas medis/paramedis
k. Petugas medis/paramedis melakukan pertolongan persalinan sesuai APN dan atau PONED
l. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis, buku register harian, buku laporan persalinan dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan sekitar 5-15 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, pertolongan persalinan dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Klinik bersalin

b. Ruang Periksa Klinik bersalin
c. Meja dan Kursi petugas
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar Klinik Bersalin (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register klinik bersalin
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Klinik Bersalin dilaksanakan oleh Dokter Umum, Bidan dana tau Perawata minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan dan sudah melaksanakan Pelatihan PONED

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Klinik Bersalin
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal dua orang tenaga medis dan paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Klinik Bersalin
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan dan tindakan Klinik Bersalin
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN KB

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan KIA/KB
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis mencocokan identitas pasien dengan rekam medis

c. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan Anamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
d. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
e. Petugas medis/paramedis melakukan Konseling KB (Menjelaskan efek samping dan keuntungan berbagai pilihan KB)
f. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lainnya
g. Petugas medis/paramedis melakukan informed concent
h. Jika Pasien Umum, petugas medis/paramedis memberikan nota tagihan untuk membayar di kasir
i. Petugas medis/paramedis memberikan pelayanan KB sesuai pilihan Pasien
j. Petugas medis/paramedis menuliskan resep jika dibutuhkan
k. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan KB, resep

6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan pelayanan KB

b. Ruang Periksa pelayanan KB
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standard dan Obat pelayanan KB (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register pelayanan KB
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan KB dilaksanakan oleh Bidan minimal D3 Kebidanan dan sudah melaksanakan Pelatihan KB

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan KB
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan KB
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan pelayanan KB
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN KIA

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan KIA
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis mencocokan identitas pasien dengan rekam medis
c. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan Anamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
d. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
e. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan obstetrik/gynekologi dan pengkajian 10 T pada pasien ibu hamil
f. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lainnya
g. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
h. Petugas medis/paramedis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
i. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
j. Bila diperlukan tindakan, petugas medis/paramedis melakukan rujukan ke IGD
k. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
l. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
m. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan, resep, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan pelayanan KIA

b. Ruang Periksa pelayanan KIA
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar pelayanan KIA (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register pelayanan KIA
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan KIA dilaksanakan oleh Bidan minimal D3 Kebidanan

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan KIA
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan
KIA Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan KIA
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN GIZI

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke Klinik Gizi
2 PROSEDUR a. Petugas Gizi memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas Gizi melakukan pemeriksaan Anthropometri (BB,PB/TB, LILA)
c. Petugas Gizi melakukan screening Gizi (Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga)
d. Petugas Gizi melakukan pengkajian Gizi
e. Petugas Gizi menegakkan diagnosis
f. Petugas Gizi menentukan Intervensi Gizi
g. Petugas Gizi melakukan konseling dan penyuluhan terhadap pasien dan atau keluarga pasien
h. Petugas Gizi melakukan rujukan ke petugas medis bila diperlukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
i. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
j. Petugas Gizi mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan sekitar 15-20 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Asuhan Gizi dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Konsultasi Gizi

b. Meja dan Kursi Petugas, Kursi Pasien
c. Instrumen Standar Klinik Gizi (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
d. Pendingin Ruangan
e. Rekam Medis Pasien
f. Buku Register Klinik Gizi
g. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Klinik gizi dilaksanakan oleh Petugas Gizi minimal S1 Kesehatan Gizi

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Klinik Gizi
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang Tenaga Gizi
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Klinik Gizi
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan Klinik Gizi
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN KUSTA

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan Kusta
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
c. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan POD
d. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lainnya
e. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
f. Jika terdiagnosis kusta petugas medis/paramedic memberikan terapi MDT
g. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
h. Jika terdiagnosis kusta reaksi peetugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS
i. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedic membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
j. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, resep, dan atau Pemeriksaan laboratorium, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Khusus pelayanan Kusta

b. Ruang Periksa
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Set APD
f. Instrumen standar pemeriksaan pasien
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register pelayanan Kusta
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan Kusta dilaksanakan oleh Dokter Umum, Perawat minimal D3 Keperawatan dan sudah melaksanakan Pelatihan Kusta

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan Kusta
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedik
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan
Kusta Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan pelayanan Kusta
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM

1 PERSYARATAN a. Pasien Membawa Surat Permintaan Laboratorium

b. Bagi Pasien Umum sudah membayar administrasi sesuai PERDA di Kasir
2 PROSEDUR a. Petugas laboratorium menyapa pasien dengan Ramah
b. Petugas laboratorium menerima surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari pasien
c. Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien
d. Petugas laboratorium menyiapkan alat-alat dan bahan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan.
e. Petugas laboratorium mencuci tangan
f. Petugas laboratorium menggunakan APD
g. Petugas laboratorium mengambil specimen.
h. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan specimen.
i. Petugas laboratorium mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan blanko hasil pemeriksaan dan input data pada e-puskesmas
j. Petugas laboratorium menyerahkan blanko hasil pemeriksaan kepada pasien
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan sekitar 5-60 menit (tergantung jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan laboratorium dan blanko hasil pemeriksaan laboratorium
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan Pelayanan Laboratorium

b. Ruang Pelayanan Laboraorium
c. Meja dan kursi petugas
d. Kursi pasien
e. Instrumen Standar Pelayanan Laboratorium (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Buku Register Pelayanan Laboratorium
j. Lembar Rujukan
k. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Laboratorium dilaksanakan oleh Analis Kesehatan minimal D3 analis kesehatan, atau Perawat atau Bidan minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan yang sudah
melaksanakan Pelatihan Laboratorium
10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Laboratorium
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga analis kesehatan atau paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Pelayanan
Laboratorium Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis Pemeriksaan Laboratorium
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

1 PERSYARATAN a. Mengambil nomor antrian

b. Kelengkapan administrasi
Jika Pasien Umum Baru : Membawa KTP/KK
Jika Pasien Umum Lama : Membawa Kartu Berobat
Jika Pasien BPJS : Membawa KTP/KK dan Kartu BPJS-Kesehatan
2 PROSEDUR A. Pasien Baru
a. Petugas pendaftaran menyapa pasien
b. Pasien datang mengambil nomor antrian
c. Petugas pendaftaran menyampaikan informasi hak dan kewajiban pasien
d. Petugas pendaftaran mendahulukan pasien prioritas (usila, disabilitas, ibu hamil dan pasien darurat/emergency).
e. Petugas pendaftaran memanggil sesuai nomor urut
f. Petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien (KTP/KK, Kartu asuransi), pasien baru/lama atau apakah pasien mempunyai kartu berobat?
g. Petugas pendaftaran membuat kartu berobat dan rekam medis
h. Petugas pendaftaran memasukan data pasien ke dalam register pendaftaran dan memasukan data pasien ke dalam e-puskesmas
i. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien ke poli yang dituju
j. Petugas memberi kartu berobat dan memberitahu kepada pasien bahwa kartu berobat harap dibawa ketika berobat ke puskesmas
k. Petugas pendaftaran meminta pasien untuk menunggu di ruang tunggu puskesmas
l. Petugas pendaftaran mengantarkan RM sesuai poli yang dituju
B. Pasien Lama
a. Petugas pendaftaran menyapa pasien
b. Pasien datang mengambil nomor antrian
c. Petugas pendaftaran menyampaikan informasi hak dan kewajiban pasien
d. Petugas pendaftaran mendahulukan pasien prioritas (usila, disabilitas, ibu hamil dan pasien darurat/emergency).
e. Petugas pendaftaran memanggil sesuai nomor urut
f. Petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien (KTP/KK, Kartu asuransi), pasien baru/lama atau apakah pasien mempunyai kartu berobat?
g. Petugas pendaftaran mengambil rekam medis
h. Petugas pendaftaran memasukan data pasien ke dalam register pendaftaran dan memasukan data pasien ke dalam e-puskesmas
i. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien ke poli yang dituju
j. Petugas pendaftaran meminta pasien untuk menunggu di ruang tunggu puskesmas
k. Petugas pendaftaran mengantarkan RM sesuai poli yang dituju
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien terdaftar sesuai dengan unit pelayanan yang dituju
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan Pendaftaran

b. Ruang Pendaftaran
c. Meja dan Kursi petugas
d. Lemari Rekam medis
e. Pendingin Ruangan
f. Wastafel
g. Pengeras suara
h. Lembar nomor antrian pasien
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register Pendaftaran
k. Lembar Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Pendaftaran dilaksanakan oleh petugas administrasi minimal lulusan SMA

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Pendaftaran
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal dua petugas administrasi
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Pelayanan
Pendaftaran Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan pendaftaran
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN ANAK/MTBS

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan Anak/MTBS
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
c. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
d. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lainnya
e. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
f. Petugas medis/paramedis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
g. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
h. Bila diperlukan tindakan, petugas medis/paramedis melakukan rujukan ke IGD
i. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
j. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
k. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedic membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan, resep, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan pelayanan Anak/MTBS

b. Ruang Periksa pelayanan Anak/MTBS
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar pelayanan Anak/MTBS (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register pelayanan Anak/MTBS
k. Lembar MTBS, rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan Anak/MTBS dilaksanakan oleh Dokter Umum dan atau Perawat atau Bidan minimal D3 Keperawatan atau kebidanan dan sudah melaksanakan
Pelatihan MTBS
10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan Anak/MTBS
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan
Anak/MTBS Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan pelayanan Anak/MTBS
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN GIGI

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan Gigi
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis menerima rekam medis dari petugas pengantar pendaftaran
b. Petugas medis/paramedis mencatat data-data pasien pada buku register pelayanan gigi
c. Petugas medis/paramedis memakai APD dan mempersiapkan alat diagnostik
d. Petugas medis/paramedis memanggil pasien masuk ke ruang pelayanan gigi
e. Petugas medis/paramedis menyapa pasien dengan ramah
f. Petugas medis/paramedis mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi
g. Petugas medis/paramedis menanyakan keluhan pasien
h. Petugas medis/paramedis melakukan anamnesa dan alloanamnesa
i. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan klinis
j. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lainnya
k. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosa dan merumuskan rencana perawatan yang dibutuhkan
l. Petugas medis/paramedis melakukan informed consent untuk tindakan tertentu
m. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
n. Petugas medis/paramedis melakukan tindakan
o. Petugas medis/paramedis memberikan instruksi setelah tindakan tertentu
p. Petugas medis/paramedis memberikan form kartu tindakan kepada pasien untuk tindakan tertentu yang dikenakan biaya. Untuk pasien BPJS, semua tindakan tidak
dikenakan biaya
q. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
r. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
s. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-30 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan, resep, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan pelayanan Gigi

b. Ruang Periksa pelayanan Gigi
c. Meja Penerimaan Pasien Gigi
d. Kursi Gigi dan Kursi Operator
e. Instrumen Standar dan Obat-obatan Gigi ((sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register dan Buku Tindakan pelayanan Gigi
k. Lembar Informed Consent, rujukan dan kertas Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan Gigi dilaksanakan oleh Dokter Gigi dan Perawat Gigi minimal D3 Keperawatan Gigi

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan Gigi
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan
Gigi Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan gigi dan tindakan gigi
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN UMUM

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan Umum
2 PROSEDUR a. Petugas paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa/autoanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit
keluarga, Riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
c. Petugas paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
d. Petugas paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
e. Petugas paramedis menyerahkan rekam medis ke petugas medis
f. Petugas medis melakukan pemeriksaan fisik
g. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lainnya
h. Petugas medis menegakkan diagnosis
i. Petugas medis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
j. Petugas medis menuliskan resep
k. Bila diperlukan tindakan, petugas medis melakukan rujukan ke IGD
l. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis melakukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
m. Petugas medis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas

n. Jika pasien menolak, Petugas medis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan, resep, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan pelayanan Umum

b. Ruang Periksa pelayanan Umum
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar pelayanan Umum (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register pelayanan Umum
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan Umum dilaksanakan oleh Dokter Umum, Perawat dan atau Bidan minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan Umum
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedic, dan tenaga operasional administrasi
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan
Umum Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan pelayanan umum
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN KLINIK PTM

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke Klinik PTM
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
c. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
d. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau poli lainnya
e. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
f. Petugas medis/paramedis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
g. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
h. Bila diperlukan tindakan, petugas medis/paramedis melakukan rujukan ke IGD
i. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
j. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
k. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedic membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, resep, dan atau Pemeriksaan laboratorium, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan Poli PTM

b. Ruang Periksa Poli PTM
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar Poli PTM (sesuai dengan Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register Poli PTM
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Klinik PTM dilaksanakan oleh Dokter Umum, Perawat dan atau Bidan minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Poli PTM
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Poli PTM
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan poli PTM
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN KLINIK RAFFLESIA

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke Klinik Rafflesia
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
c. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
d. Pada Pasien IMS laki-laki yang terindikasi dilakukan milking maka petugas medis/paramedis mengajarkan pasien mengambil sampel duh tubuh urethra dengan cara milking
dan dioleskan pada object glass
e. Pada pasien IMS perempuan dilakukan pemeriksaan dalam menggunakan spekulum dan mengambil sampel duh tubuh vagina dan duh tubuh servix pada objek glass setelah
itu petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asetat) dan CBE (Clinical Breast Examination)
f. Petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium untuk pemeriksaan sampel duh tubuh dan atau sampel darah untuk pemeriksaan IMS dan atau
VCT/PITC
g. Petugas medis/paramedis menerima hasil pemeriksaan laboratoriun
h. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
i. Jika HIV (+) Petugas medis/paramedis menskrining TB pada pasien
j. Petugas medis/paramedis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
k. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
l. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS
m. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
n. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-30 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan, resep, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan Poli Rafflesia

b. Ruang Periksa Poli Rafflesia
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar Poli Rafflesia (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Rekam Medis Pasien
i. Buku Register Poli Rafflesia
j. Lembar Rujukan dan Resep
k. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Poli Umum dilaksanakan oleh Dokter Umum, Perawat dan atau Bidan minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan dan sudah melaksanakan Pelatihan IMS

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Poli Rafflesia
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedic
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Poli Rafflesia
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan Poli Rafflesia
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN KLINIK REMAJA

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke Klinik Remaja
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis mencocokan identitas pasien dengan rekam medis
c. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan Anamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
d. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
e. Petugas medis/paramedis melakukan Konseling
f. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang atau pemeriksaan lainnya petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau poli lainnya
g. Petugas medis/paramedis menuliskan resep jika dibutuhkan
h. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-20 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, konseling, dan atau pemeriksaan laboratorium dan atau resep
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan Poli Remaja

b. Ruang Periksa Poli Remaja
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Set APD
e. Pendingin Ruangan
f. Wastafel
g. Rekam Medis Pasien
h. Buku Register Poli Remaja
i. Lembar Rujukan dan Resep
j. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan Poli Remaja dilaksanakan oleh Perawat atau Bidan minimal D3 keperawatan atau Kebidanan dan sudah melaksanakan Pelatihan Remaja

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan Poli Remaja
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga paramedis
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. Poli Remaja
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan Poli Remaja
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN TB

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan TB
2 PROSEDUR a. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas medis/paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
c. Petugas medis/paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
d. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis/paramedis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lainnya
e. Petugas medis/paramedis menegakkan diagnosis
f. Bila pasien ditegakkan diagnosa TBC maka petugas medis/paramedis merujuk ke klinik rafflesia untuk konseling PITC dan merujuk ke laboratorium untuk pemeriksaan Rapid
tes HIV
g. Petugas medis/paramedis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
h. Petugas medis/paramedis menuliskan resep
i. Bila diperlukan tindakan, petugas medis/paramedis melakukan rujukan ke IGD
j. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis/paramedis melakukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
k. Jika pasien menolak, Petugas medis/paramedis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
l. Petugas medis/paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, resep, dan atau Pemeriksaan laboratorium, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Khusus Pasien TB (Terpisah dari pasien lain)
b. Meja Penerimaan Pasien
c. Ruang Periksa
d. Bed Pasien
e. Instrumen dan Obat Standar pelayanan TB (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register pelayanan TB
k. Lembar Rujukan dan Resep
l. Unit Komputer
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan TB dilaksanakan oleh Dokter Umum dan atau Perawat minimal D3 Keperawatan dan sudah melaksanakan Pelatihan TB

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan TB
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedic
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan TB
Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan pelayanan TB
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

STANDAR PELAYANAN ISPA

1 PERSYARATAN a. Sudah Mendaftar di Loket Pendaftaran

b. Rekam medis sudah diantarkan ke pelayanan ISPA
2 PROSEDUR a. Petugas paramedis memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas paramedis melakukan pengkajian awal klinis (Melakukan alloanamnesa/autoanamnesa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit
keluarga, Riwayat alergi, riwayat kebiasaan)
c. Petugas paramedis melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
d. Petugas paramedis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas
e. Petugas paramedis menyerahkan rekam medis ke petugas medis
f. Petugas medis melakukan pemeriksaan fisik
g. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas medis melakukan rujukan internal ke laboratorium atau pelayanan lain tapi dengan petugas yang datang ke pelayanan ISPA

h. Petugas medis menegakkan diagnosis

i. Petugas medis menentukan terapi yang dibutuhkan pasien
j. Petugas medis menuliskan resep
k. Bila diperlukan tindakan, petugas medis melakukan tindakan di
l. Bila diperlukan rujukan eksternal, petugas medis melakukan rujukan eksternal ke RS yang dituju
m. Petugas medis mencatat di rekam medis dan menginput data dalam e-puskesmas

n. Jika pasien menolak, Petugas medis membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh pasien
3 LAMA WAKTU PELAYANAN Lama waktu pelayanan kira-kira 5-10 menit per pasien
4 BIAYA a. Setiap Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Ciwandan diwajibkan membayar retribusi sesuai Peraturan Walikota Cilegon Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan.
b. Kecuali Pasien BPJS-Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas Ciwandan (Gratis biaya retribusi dan tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

5 PRODUK PELAYANAN Pasien mendapatkan Pemeriksaan kesehatan, tindakan, resep, dan atau surat rujukan
6 PENGELOLAAN PENGADUAN a. Kotak Saran
a). Lokasi : Ruang Tunggu Pendaftaran, Ruang Tunggu Farmasi, Depan UGD
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
b. Kotak Kepuasan
a). Lokasi : Setiap Ruang Pelayanan
b). Evaluasi : 1 Bulan Sekali
c). Informasi : Setiap Hari Kerja
c. Surat (Ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan)
d. Telpon ke (0254) 7960939
e. Email : pkm.ciwandanclg@gmail.com
f. SMS/WA : 081219780449
g. Media Sosial : Facebook Puskesmas Ciwandan/ IG puskesmasuptdciwandan
h. Website : https://puskesmasciwandan.wordpress.com/
7 DASAR HUKUM a. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
b. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
e. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
f. Permenkes No 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat praktik Mandiri Dokter dan Tempat praktik mandiri dokter gigi.
g. Permenpanrb Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
h. Permenpanrb Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
i. Permenpanrb Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional
j. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Puskesmas
k. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
l. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciwandan No. 440/1008/KAPUS/X1/2018 tentang Standar Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Ciwandan

j. KMK No.HK.01.07-MENKES TENTANG Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19

8 SARANA DAN PRASARANA a. Ruang Tunggu Depan pelayanan ISPA
b. Ruang Periksa pelayanan ISPA
c. Meja Penerimaan Pasien
d. Bed Pasien
e. Instrumen Standar pelayanan Khusus (sesuai dengan Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)
f. Set APD
g. Pendingin Ruangan
h. Wastafel
i. Rekam Medis Pasien
j. Buku Register pelayanan ISPA
k. Lembar Rujukan dan Resep
9 KOMPETENSI PELAKSANA Pelayanan pelayanan ISPA dilaksanakan oleh Dokter Umum, Perawat dan atau Bidan minimal D3 Keperawatan atau Kebidanan

10 PENGAWASAN INTERNAL Seluruh jenis pelayanan baik di dalam maupun di luar gedung dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Audit Internal, Daftar Tilik SOP, Penanggung Jawab Mutu dengan
Indikator Mutu Layanan pelayanan ISPA
11 JUMLAH PELAKSANA Jumlah Pelaksana minimal satu orang tenaga medis dan atau paramedic, dan tenaga operasional administrasi
12 JAMINAN PELAYANAN Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian layanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan, Kode etik, dan Maklumat Pelayanan. pelayanan
ISPA Puskesmas Ciwandan saat ini sudah mempunyai SOP pendukung untuk setiap jenis pelayanan pelayanan ISPA
13 JAMINAN KEAMANAN DAN Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen bersama untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
KESELAMATAN PASIEN yang mungkin terjadi dengan dibentuknya Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas Ciwandan
14 EVALUASI KINERJA Kinerja Pelaksana dievaluasi melalui :
PELAKSANA a. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
b. Kotak Kepuasan Pasien
c. Audit Internal oleh Tim Audit Internal
d. Pembahasan dalam Lokakarya Mini
e. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciwandan

dr. H. Lendy Delyanto, MARS

NIP 19770612 200902 1 002