SOAL ANALISA KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KASUS ACUTE CORONARY SYNDROM STEMI

DISUSUN OLEH :
.............

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES IMC BINTARO
Kompleks RS IMC Jl.Raya Jombang No. 56 Ciputat-
Tangerang Selatan
2020
 TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian identitas

a. Data Pasien
Nama : Tn. E
No. MR : 2017.42. XXX
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Akut Stemi Anterior lateral onset 7 jam, Timi
3/14, Kilip I, DM type II, Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 20-10-2021 jam 13.43 WIB
Tanggal Pengkajian : 20-10-2021 jam 13.45 WIB
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, medical record
Ruangan : IGD
b. Data penanggung Jawab
Nama : NY. D
Umur : 55 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : ACS Akut Stemi Anterior, Inferior lateral onset 7
jam, Timi 3/14, Kilip I, DM type II, Hipertensi
3.2 Pengkajian Awal IGD
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital : BP 132/85 ( 95) mmHg HR 80 x/menit
RR 27 x/menit Suhu 36 celcius Saturasi 95 %
Keluhan Nyeri : Tidak /Ya, skala 8/10(0-10 VAS)
Sskrining Jatuh : Skor 45 (Tinggi/sedang/ rendah)
Status Psikologis : Tenang/Takut/gelisah/marah/ lainlain terlihat cemas
Status Fungsional : Total skor 50 (dibantu total/sebagian/mandiri)
Skrining Gizi : Total sko 0 (baik) (MST/strong kids)
BB 68 KG TB 168 Cm IMT (BB/TM2) 21.2
(lebih/normal/kurang)
Riwayat Alergi : ya/tidak : makanan, Debu, obat, udara dingin,

3.3 Pengkajian anamnesa

3.3.1 Keluhan Utama Saat Masuk RS
Keluhan nyeri dada pada bagian tengah (substernal)
3.3.2 Keluhan Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada bagian tengah tembus ke belakang pagi hari
tanggal 20-10-2021 Jam 07.00 WIB dengan skala nyeri 10/10. Pasien
langsung dibawa oleh keluarga ke UGD RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita. Pasien tiba di ruang IGD jam 13.43 WIB dengan keluhan
nyeri dada seperti tertimpa benda berat lebih dari 30 menit tembus hingga
punggung, awalnya pasien mengeluh keringat dingin, disertai peenjalaran
punggung belakang, disertai mual dan muntah, sesak nafas (-), keringat
dingin (+) tidak membasahi baju tidak hilang dengan istirahat. DOE (-) OP (-
) PND (-). Keluhan nyeri sebelumnya sudah membaik setelah diberikan
ISDN % mg dibawah lidah. Pasien selama ini mngatakan tidak mempunyai
riwayat sakit dada dan hanya minum obat Diabetes dan Hipetensi tapi lupa
mnyebutkan namanya.

3.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dia adalah pasien baru di RSJHK. Pasien
mengatakan mempunyai penyakit hipertensi (+), penyakit sebelumnya asma
(-), gastritis (-), stroke (-), DM (+) sudah 10 tahun , dislipidemia (-), faktor
herediter (-), riwayat merokok (+) 1 bungkus / hari dari 5 tahun yang lalu.
3.3.4 Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluraganya tidak ada yang mengalami sakit
jantung atau meninggal mendadak, pasien mengatakan orang tua pasien
meninggal karena sudah lanjut usia, riwayat hipertensi (+), penyakit jantung
(-). Di dalam keluraganya pasien mengatakan memiliki riwayat sakit Gula
yaitu saudara perempuan dan ibunya.

3.3.5 Psikososiospiritual
Menurut keluarga pasien yaitu istri dan pasien merupakan orang yang rajin
bekerja dan ulet dalam bekerja, rajin beribadah ke Masjid. Mudah bergaul
dengan orang lain, keluarga juga mengatakan kalau pasien sangat
menyayangi istri dan anaknya. Ekspresi wajah pasien tampak tegang dan
pasien menyatakan takut jika penyakitnya tidak dapat disembuhkan, apalagi
rasa sakit yang luar biasa.
3.3.6 Keluhan Waktu Didata
Pasien baru masuk Di IGD Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
masih nyeri dada dengan skala nyeri 8/10 dari rentang skala nyeri 10. Pasien
masih tampak ekspresi wajah tegang dan bingung. Pasien menyatakan belum
tahu lebih jelas tentang penyakit yang diderita dan faktor penyebabnya.

3.4 Pengkajian Fisik

3.4.1 Data Klinis Pasien
Kesadaran compos mentis (GCS 15) keadaan umum sedang, sesak
dada berat untuk bernafas(-), berbaring ditempat tidur dengan posisi
semi fowler. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, sopan,
kontak mata (+), TB 168 cm, BB 68 kg, mata ikhterik (-),
konjunctiva anemis (-), keluhan nyeri menelan (-), kelenjar tyroid
tidak membesar, bibir kering (-) gigi palsu (-).
3.5 Tanda-tanda vital
BP : 132/85 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 27 x/mnt
 Suhu : 36,8 C
Saturasi : 96 %
3.6 Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, sesak (-), tachypnea (-), penggunaan cuping
hidung (-), penggunaan otot-otot bantu pernafasan (-), bunyi nafas
vesikuler, ronchi basah halus minimal dibasal paru kanan/kiri,
wheezing (-), batuk (-),
3.7 Sistem Kardiovaskuler dan Hemodinamik
Tidak tampak adanya denyutan pada lokasi apex jantung, tidak
tampak denyutan pada dinding dada, tidak tampak adanya thrill,
tidak ada peningkatan JVP (5+2 cm H2O), BJ I dan BJ II normal,
mumur (-), gallop (-). Pulsasi arteri perifer kaki kanan (+) kiri (+),
teraba kuat, asites (-), oedema ektremitas bawah (-), capillary refil
normal < 3 detik, clubbing (-) palpitasi (-), sianosis perifer (-).
3.8 Sistem Neurologi
Pasien dalam keadaan compos mentis, pasien dapat menyebutkan
tempat dia berada sekarang, mengetahui hari dan tanggal. GCS 15
3.9 Sistem Perkemihan
Distensi Kandung kemih tidak terasa penuh karena urine sudah
keluar spontan melalui kondom cath dan tertampung di urine bag.
Urine terlihat kuning, haematuri (-), produksi urine saat di IGD
belum ada, tapi pasien mengatakna BAK terakhir saat dirumah
, warna kuning jernih setiap BAK sebelum sakit kurang lebih satu
gelas 250 cc 5-6 x/hari.
3.10Sistem Pencernaan
Sebelum sakit pasien makan normal, nafsu makan baik, saat di IGD
pasiein dipuasakan karena masih sakit dada dan nyeri ulu hati, Acites
(-), bising usus baik (+) pristaltik usus 8-10 x/menit baik, mual (-),
muntah (-), BAB hampir tiap hari, terakhir BAB tanggal kemrin sore
sebelum masuk RS, konsistensi lembek.
 3.11Sistem Motorik
Pergerakan ekstremesis atas dan bawah(+/+) tidak ada kelemahan
dan kekakuan, tonus otot baik, kekuatan otot , akral dingin (+)
5555 5555
5555 5555

3.12 Pemeriksaan Penunjang

3.12.1 Laboratorium
Saat di IGD tanggal 20-10-2021 jam 13.45 WIB
Gds cito : 358 gr/dl
Hb 11.6 gr/Cl, Ht 36.6 Vol%, leukosit 11.890/uL, CKBM 21 U/L, Hs trop
T 963 U/L, ureum 38 mg/Cl, creatinin 1.7 mg/Cl, BUN 18 mg/dl , eGFR
42 , Natrium 136 mmol/L, Kalium 4,3 mmol/L, calsium total 2,1 mmol/L,
clorida 101 mmol/L, magnesium 1,8 mmol/L,
3.12.2 Hasil echo bedside di IGD 20-10-2021 jam 13.55
Hasil Echo EDD 50/ESD 37/ EF 40 % simpson, Tapse 1.78, katup
normal, IVS Intak, akinetik di anterolateral apical luas
3.12.3 Pemeriksaan EKG tanggal 20-10-2021 jam 13.45 saat di IGD,
Irama sinus, heart rate 80 x/mt, Axis normal Gel P normal, PR Interval
0,16 detik, kompleks QRS 0,08 detik, ST elevasi di lead V2-V6, I, AVL,
ST depresi di III, AVf.

Gambar 3.1. Hasil Pemeriksaan EKG Tanggal 20-10-2021 Jam

13.25
3.12.4 Pemeriksaan foto thorak X- Ray AP tanggal 20-10-2021 di IGD

Gambar 3.3. Foto Rotgent Thorax Tanggal 20-10-2021

Intrepretasi hasil Resmi oleh
Jantung :
CTR > 62 % apex tertanam, segmen pulomonal tidak menonjol,
mediatinum superior tidak melebar, aorta di tengah,
Paru-paru :
Hilus paru tidak meningkat, parenkim paru dalam batas normal, sinus
costrofrenikus dan diagfragma baik, tulang dan soft tiuse baik,
Kesan : cardiomegali
 3.12.5 Pemeriksaan hasil cath Primary PCI Tanggal 20-10-2021 jam 14.50

Gambar 3.4 . hasil pemeriksaan cath primary PCI

Hasil angiografi menunjukkan :

LM : Normal
LAD : total oklusi di mid
Lcx : stenosis 80 % di distal
RCA : non significan stenosisi
Kesimpulan :
CAD 2VD, post PPCI 1 DES di LAD, myocardial bridging mid-distal
LAD
Waktu door to balon 59 menit

3.13 PROGRAM TERAPI PENGOBATAN

Tanggal : 20-10-2021 Ruang : IGD
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI RUTE
1 CPG 600 mg extra p.o
2. Aspilet 320 mg extra p.o
3 CPG 75 mg 1x p.o
4 Aspilet 80 mg 1x p.o
5. ISDN 5 mg extra SL
6. ISDN 5 mg 3x p.o
7. Laxadine 1 cT 1x p.o
8. Simvastatin 20 mg 1x p.o
9. DZP 5 mg 1x p.o
10. Captopril 6.25 mg 3x p.o
11 Insulin drip 2 ui drip i.v
3.14 Tatalaksana lanjut
Pasien direncanakan untuk tindakan Primary PCI segera

3.15 Analisa Data

Nama : Tn. E
Umur : 58 th
Etiologi
No Data Masalah
(patoflow)
1 DS

DO

3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.
2.
3.
4.
5. .
3.16 Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : TN. E
Ruangan :
No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
- -

- -
- -
- -
3.4 Implementasi
Nama : Tn. E
Ruangan :
No
Tang
Jam Implementasi
Diagnosa gal
Keperawatan
3.5 Evaluasi
Diagnosa
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf
Keperawatan
1 Data Subjektif :

Data Objektif :
Analisa
Masalah keperwatan ,..........akut teratasi/teratasi
sebagian/Belum Teratasi

Plan
1.
2.
3.
4.
Data Subjektif :

Data Objektif :
Analisa
Masalah keperwatan ,..........akut teratasi/teratasi
sebagian/Belum Teratasi

Plan

Data Subjektif :

Data Objektif :
Analisa
Masalah keperwatan ,..........akut teratasi/teratasi
sebagian/Belum Teratasi
Plan