Dosen Pembimbing :
Disusun Oleh :
2020
TINJAUAN KASUS
Pengkajian identitas
a. Data Pasien
Nama : Tn. E
No. MR : 2017.42. XXX
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Akut Stemi Anterior lateral onset 7 jam, Timi 3/14, Kilip I, DM type II,
Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 20-10-2021 jam 13.43 WIB
Tanggal Pengkajian : 20-10-2021 jam 13.45 WIB
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, medical record
Ruangan : IGD
b. Data penanggung Jawab
Nama : NY. D
Umur : 55 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : ACS Akut Stemi Anterior, Inferior lateral onset 7 jam, Timi 3/14, Kilip I, DM
type II, Hipertensi
c. Pengkajian Awal IGD
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital : BP 132/85 ( 95) mmHg HR 80 x/menit RR 27 x/menit Suhu 36 celcius
Saturasi 95 %
Keluhan Nyeri : Tidak /Ya, skala 8/10(0-10 VAS)
Skrining Jatuh : Skor 45 (Tinggi/sedang/ rendah)
Status Psikologis : Tenang/Takut/gelisah/marah/ lainlain terlihat cemas
Status Fungsional : Total skor 50 (dibantu total/sebagian/mandiri)
Skrining Gizi : Total sko 0 (baik) (MST/strong kids)
BB 68 KG TB 168 Cm IMT (BB/TM2) 21.2 (lebih/normal/kurang)
Riwayat Alergi : ya/tidak : makanan, Debu, obat, udara dingin,
Pengkajian anamnesa
Pengkajian Fisik
Saturasi : 96 %
3. Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, sesak (-), tachypnea (-), penggunaan cuping hidung (-), penggunaan otot-
otot bantu pernafasan (-), bunyi nafas vesikuler, ronchi basah halus minimal dibasal paru
kanan/kiri, wheezing (-), batuk (-)
4. Sistem Kardiovaskuler dan Hemodinamik
Tidak tampak adanya denyutan pada lokasi apex jantung, tidak tampak denyutan pada dinding
dada, tidak tampak adanya thrill, tidak ada peningkatan JVP (5+2 cm H 2 O), BJ I dan BJ II
normal, mumur (-), gallop (-). Pulsasi arteri perifer kaki kanan (+) kiri (+), teraba kuat, asites (-),
oedema ektremitas bawah (-), capillary refill normal < 3 detik, clubbing (-) palpitasi (-),
sianosis perifer (-).
5. Sistem Neurologi
Pasien dalam keadaan compos mentis, pasien dapat menyebutkan tempat dia berada sekarang,
mengetahui hari dan tanggal. GCS 15
6. Sistem Perkemihan
Distensi Kandung kemih tidak terasa penuh karena urine sudah keluar spontan melalui kondom
cath dan tertampung di urine bag. Urine terlihat kuning, haematuri (-), produksi urine saat di IGD
belum ada, tapi pasien mengatakna BAK terakhir saat dirumah, warna kuning jernih setiap BAK
sebelum sakit kurang lebih satu gelas 250 cc 5-6 x/hari.
7. Sistem Pencernaan
Sebelum sakit pasien makan normal, nafsu makan baik, saat di IGD pasiein dipuasakan karena
masih sakit dada dan nyeri ulu hati, Acites (-), bising usus baik (+) pristaltik usus 8-10 x/menit
baik, mual (-), muntah (-), BAB hampir tiap hari, terakhir BAB tanggal kemrin sore sebelum
masuk RS, konsistensi lembek.
8. Sistem Motorik
Pergerakan ekstremesis atas dan bawah(+/+) tidak ada kelemahan dan kekakuan, tonus otot baik,
kekuatan otot , akral dingin (+)
5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Saat di IGD tanggal 20-10-2021 jam 13.45 WIB Gds cito : 358 gr/dl Hb 11.6 gr/Cl, Ht 36.6
Vol%, leukosit 11.890/uL, CKBM 21 U/L, Hs trop T 963 U/L, ureum 38 mg/Cl, creatinin 1.7
mg/Cl, BUN 18 mg/dl , eGFR 42 , Natrium 136 mmol/L, Kalium 4,3 mmol/L, calsium total 2,1
mmol/L, clorida 101 mmol/L, magnesium 1,8 mmol/L,
2. Hasil echo bedside di IGD 20-10-2021 jam 13.55
Hasil Echo EDD 50/ESD 37/ EF 40 % simpson, Tapse 1.78, katup normal, IVS Intak, akinetik di
anterolateral apical luas
3. Pemeriksaan EKG tanggal 20-10-2021 jam 13.45 saat di IGD
Irama sinus, heart rate 80 x/mt, Axis normal Gel P normal, PR Interval 0,16 detik, kompleks QRS
0,08 detik, ST elevasi di lead V2-V6, I, AVL, ST depresi di III, AVf.
Gambar 3.1. Hasil Pemeriksaan EKG Tanggal 20-10-2021 Jam 13.25
Tatalaksana lanjut
Pasien direncanakan untuk tindakan Primary PCI segera
Analisa Data
Nama : Tn. E
Umur : 58 th
Etiologi
No Data Masalah
(patoflow)
1 Ds : klien mngatakan Agen pencedera Nyeri akut
nyeri dada bagian
fisiologis
tengah dengan skala
10/10
Do : -
2 DS : terdapat Keluhan
nyeri dada pada bagian
tengah (substernal)
Perubahan Irama Jantung Penurunan Curah Jantung
DO : pemeriksaan EKG
Irama sinus, heart rate
80 x/mt, Axis normal
Gel P normal, PR
Interval 0,16 detik,
kompleks QRS 0,08
detik, ST elevasi di lead
V2-V6, I, AVL, ST
depresi di III, AVf.
42 , Natrium 136
mmol/L, Kalium 4,3
mmol/L, calsium total
2,1 mmol/L,
4
Ds : lien mengatakan
selama ini tidak kurang terpaparnya Ansietas
mempunyai riwayat informasi
sakit dada
Do : - klien tampak
takut
- Klien tampak
cemas
- Klien tampak
gelisah
- Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
- menitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik :
-berikan teknik
nonfarmakologis nuntuk
mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyer
Edukasi :
-jelaskan penyebab,
periode, pemicu nyeri
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
- anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- anjurkan menggunakan
analgetik secara cepat
- ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian
analetik, jika perlu
Terapeutik :
- berikan dukungan
emosinal dan spiritual
Edukasi :
- anjurkan berhenti
merokok
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian
anti anti aritmia, jika perlu
- Rujuk keprogam
rehabilitasi jantung
- periksa perbedaan
sensasi tajam atau tumpul
- periksa perbedaan
sensasi panas atau dingin
- periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
- monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
- monitor adanya
trombolebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
- hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
Edukasi
- anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air
- menganjurkan
penggunaan sarung tangan
termal saat masak
- anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
- kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
22/10/21 4. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
terpaparnya tindakan keperawatan
informasi 1x24 jam diharapkan Tindakan
ansietas berkurang
dengan kriteria hasil : Observasi
- memonitor respon
terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
-ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan nyaman, jika
memungkinkan
- memberikan informaso
tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik
relaksasi
- gunakan relaksasi
sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
- amjurkan mengambil
posisi nyaman
- anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Nama : Tn. E
Ruangan :
Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen 25/10/2021 10:00
Derdryhghg
oservasi :
Terapeutik :
Edukasi :
Kolaborasi :
Terapeutik :
Edukasi :
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
- mengkolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Diagnosa
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf
Keperawatan
1 25/10/21 Nyeri akut b.d agen Data Subjektif :
Gu
Analisa
Masalah keperwatan, penurunan curah
jantung teratasi
Plan
Tindakan keperawatan dihentikan
Data Subjektif : Asvin
-(-)
3
27/10/21 Perfusi perifer tidak Data Objektif :
efektif b.d
-Gds cito : 358 gr/dl
Hb 11.6 gr/Cl, Ht 36.6 Vol%, leukosit
hiperglikemia 11.890/uL, CKBM 21 U/L, Hs trop
T 963 U/L, ureum 38 mg/Cl, creatinin
1.7 mg/Cl, BUN 18 mg/dl , eGFR
42 , Natrium 136 mmol/L, Kalium 4,3
mmol/L, calsium total 2,1 mmol/L,
clorida 101 mmol/L, magnesium 1,8
mmol/L,
Analisa
Masalah keperwatan , perfusi perifer
tidak efektif teratasi
Plan
Tindakan keperawatan dihentikan
Data Objektif :
- klien tampak takut
- Klien tampak cemas
- Klien tampak gelisah
Analisa
Masalah keperwatan ,ansietas teratasi
Plan
Tindakan keperawatan dihentikan